手术签字委托书

手术签字委托 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 手术签字委托书 篇一: 手术签字委托书 清华大学玉泉医院 住院号: 神经外科七病区1床 姓名: 门诊号: 61382 签字委托书 委托人: 受委托人: 委托事项: 因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治 疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐 办理签字手续，由此引起的一切法律问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 由受委托人负责协调处理。 签字: 委托人: 受委托人: 日期: 201X-12-5 篇二: 手术签字委托书 签字授权委托书 XXX医院XX科: 本人XXX(身份证号: XXXX)系贵院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX(身份证号: XXXX)在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括: 有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件;授权委托期限: 本人XX入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿‎‎之体现，本人将承担全部 责任 安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权 ，决无异议。 委托人签字: 受托人签字: XX年XX月XX日 篇三: 患 者 授 权 委 托 书 患 者 授 权 委 托 书 委托人(患者本人): 姓名 性别 年龄 床号 住院号 住址 电 话 身份证号 受委托人: 姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址 电 话 身份证号 本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够‎‎顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重‎‎委托 作为我的代理人，授权其: 1.代为了解本人病情; 2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中 包括以下情形: ?对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时; ?使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时; ?本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费‎‎别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 时; ?因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时; ?本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名: (手印) 年 月 日 受委托人签名: (手印) 年 月 日 医患沟通知情同意书 科 室: 床 号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄: 尊敬的病员及家属: 你们好～ 为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的 相关事项进行正式的沟通。 诊断: 病情: 一般;急;危重;抢救。 治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 : 特殊治疗: 化疗;介入;输血; 主要检查: 其他 对以上医患沟通内容表示理解配合。 患者签名: 受委托人签名: 与患者关系: 医师签名: 年 月 日 阴道分娩志愿书 孕妇姓名: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断 2.拟实施的医疗方案名称: (1) 自然分娩 (2)会阴切开助产 (3)产钳助产 (4)臀位助产 (5)其他: 3.麻醉方式: 会阴阻滞麻醉 4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项: 分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过 程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险 性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意 外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与 异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情‎‎况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。 分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: (1)医疗意外 ?待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡; ?根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡; ?各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡; ?产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症;严重者可能不得不切除子宫; ?分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产; ?其他情况: (2)阴道分娩并发症 ?软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等; ?新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿; ?臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿; ?产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式; ?臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高; ?其他情况: 二、医师声明 1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生 上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项 (1)实施该措施的原因、风险、目的; (2)并发症及可能处理方式; (3)不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式; (4)如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者 3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复(如无请填写“无”): (1) (2) 医师签名: 日期: 时间: 三、患方声明 1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步 骤、风险、成功率之相关信息。 2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。 3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该‎‎医疗措施的风险。 4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。 6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中 有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我,,,,,,,(填 志愿或不同意)对我实施该项医疗措施。 立志愿书人签名: 与患者关系: 患者之 住址 联系电话: 见证人签名: 年 年 日 日时 分 时 分 时间: 月 电话: 时间: 月篇四: 医疗措施、病情知情签字委托书 卫生院 医疗措施、病情知情签字委托书 根据201X年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》第11条: “在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医 疗措施、医疗风险等如实告知患者”及中华人民共和国卫生部医发 【201X年】190号文件关于《病历书写基本规范(试行)》的通知第2 4、25条: “手术同意书，特殊检查、特殊治疗同意书等应由患者签字并承担相应的医疗风险”的规定，请患者或其亲属履行该签字委托手续。 签字被委托人的义务: 必须按照医院规定，在主管医‎‎师通知患者履行签字手续时，按时到达指定地点，实施患者授予的签字权利。如果由于被委托人不能及时办理签字手续而导致延误患者治疗出现一切不良后果，其责任由患者和被委托人承担。 我是汾城镇医院 科住院患者，名叫 。为了配合治疗和安心养病，我特别指定 为我此次住院期间病情知情代理人，授权 代表我履行签字手续并承担相应的医疗风险和医疗意外。 我是 科住院患者 的 亲属，因为 ，因此我愿承担患者住院期间病情知情签字义务，并承担相应的医疗风险和意外。 代 理 人 或 近 亲 属 单 位: 邮 编: 代 理 人 或 近 亲 属 住 址: 邮 编: 代 理 人 或 近亲属身份证号: 联系方式: 代理人或近亲属与患者的关系: 电 话: 代 理 人 或 近 亲 属 签 名: 患者签名: 年 月 日篇五: 患者授权委托书 新汶矿业集团中心医院 患者授权委托书 患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为 __________________________________________________________。 委托人(患者本人): 性别 年龄 有效证件号码: 住址: 受托人: 性别 年龄 联系电话: 有效证件号码: 住址: 与患者关系: ?配偶 ?子女 ?父母 ?其他近亲属 ?同事 ?朋友 受托人权限为: 代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险;代为行使医疗知 情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形: ? 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时; ? 病情出现变化需要抢救时; ? 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时; ? 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时; ? 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时; ? 需要对患者本人输注血液及血液制 品时及采取试验性治疗时; ? 需要植入人工器官、其他医用生物材料时; ? 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。 ? 手术治疗和诊治中遇到的其它情况: _____________________。 患者签字: ___________ 签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点: 我确认并接受患者_________授权我代理他(她)本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容;代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。 受托人签字: ______ ___身份证号码: _______________________________ 签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点: 注: 建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。