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[Word]寰枢椎半脱位[Word]寰枢椎半脱位 寰枢椎半脱位 [定义] 寰枢椎半脱位是指在某种因素作用下导致寰椎和枢椎的解剖关系异常,临床分为创伤性寰枢椎脱位和自发性寰枢椎脱位两种,前者多因某种暴力造成,后者则系儿童咽部炎性浸润所致。 [诊断依据] 1、病史 有头部遭受打击、体育运动伤、交通事故伤等损史或有咽喉部慢性感染病史。 2、症状和体征 头颈部倾斜畸形、疼痛、僵硬、活动受限;寰枕交界处有压痛;极少数出现颈髓受压的症状和体征。脊髓受压和损伤时,根据其受压或损伤的不同程度可表现出相应的神经症状。 3、辅助检查 (1)X线...

[Word]寰枢椎半脱位
[Word]寰枢椎半脱位 寰枢椎半脱位 [定义] 寰枢椎半脱位是指在某种因素作用下导致寰椎和枢椎的解剖关系异常,临床分为创伤性寰枢椎脱位和自发性寰枢椎脱位两种,前者多因某种暴力造成,后者则系儿童咽部炎性浸润所致。 [诊断依据] 1、病史 有头部遭受打击、体育运动伤、交通事故伤等损史或有咽喉部慢性感染病史。 2、症状和体征 头颈部倾斜畸形、疼痛、僵硬、活动受限;寰枕交界处有压痛;极少数出现颈髓受压的症状和体征。脊髓受压和损伤时,根据其受压或损伤的不同程度可 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现出相应的神经症状。 3、辅助检查 (1)X线检查:?寰椎关节前脱位;开口位X线片表现为枢椎齿状突与寰椎两侧块间距不对称,颈椎侧位片显示齿状突与寰椎前弓之间距离(简称寰齿间距)增大,寰齿间距的正常值:成人为3mm,儿童为4mm。齿状突间距正常,骨折的齿状突与寰椎一起向前移位。?寰枢椎旋转脱位:上颈椎开口位X线片显示侧块向前旋转及靠向中线,棘突偏向一侧,小关节在无损伤侧呈“眨眼征”。?寰椎横韧带损伤:横韧带在普通X线不显影,其损伤情况仅以间接影像加以判断,X线表现为寰齿间距增大。成人寰齿间距增大至3-5mm,提示横韧带撕裂;增大至5-10mm,提示横韧带断裂,部分辅助韧带撕裂;如增大至10-12mm,则 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 其全部韧带断裂。 (2)CT及MRI检查:CT及MRI检查,可以与寰椎椎弓骨折及上颈椎畸形鉴别,同时有助于了解脊髓受压情况。 [证候分类] 根据影像学检查分为三类:?寰椎关节前脱位;?寰枢椎旋转脱位;?寰椎横韧带损伤。 【治疗】 1(非手术治疗 (l)枕领带牵引:对无骨折单纯寰椎关节前脱位,急性期寰枢椎旋转脱位,寰椎横韧带部分损伤患者。取中立位枕领带牵引,牵引重量根据年龄而定,成人一般为2.5—3.0kg ,儿童为1.5- 2.Okg 。一般2—3 天可复位,维持牵引2 周,并用头颈胸石膏外固定。 ( 2)头环牵引:对伴有齿状突骨折的寰枢椎前脱位患者,行头环伸直位牵 引,牵引重量同枕领带牵引,复位后维持牵引4—6周,并用头颈胸石膏外固定。 2(手术治疗 ?适应证:寰枢椎半脱位移位明显者;复位后仍不稳定者;顽固性或陈旧性脱位者;寰椎横韧带完全损伤者。?手术方法:先应用颅骨牵引,复位后行前路经口咽寰椎前弓及齿状突切除枕枢椎融合术或寰枕融合术;感染是最危险并发症,术前应加强预防感染措施。也可行后路寰枢椎后弓间植骨融合内固定术或枕颈融合术。对伴有脊髓受压的寰枢椎半脱位则行寰椎后弓切除颈枕融合术,如改良Gallie术、Brook术,取单骨块或两个骨块植骨融合。术后牢固的石膏外固定或者佩戴Halo支具是保证融合成功的重要措施。 3(药物治疗 (l)中药治疗:根据“伤科三期”用药原则,早期应用活血化痕药物活血灵、三七接骨丸;中期应用筋骨痛消丸,后期应用补中益气丸等中药内服。 (2)西药治疗:头环牵引患者口服罗红霉素、头抱拉定胶囊即可;手术患者应在术前30分钟预防性应用抗生素,如青霉素、先锋霉素等静脉点滴,术后应用抗生素一般不超过3天。有脊髓神经症状者,可选用谷维素、维生素B等神1经营养药物。 4.康复治疗指导患者进行四肢肌力及关节活动自主锻炼,解除外固定后可练习颈部屈伸旋转活动;锻炼应循序渐进,防止用力过度。 【疗效评定标准】 优 临床症状消失,X线检查显示脱位复位良好,恢复日常生活与工作。 良 临床症状消失,X线检查显示脱位基本复位,无寰枢不稳迹象,恢复日常生活。可临床症状基本消失,颈椎活动基本正常,X线检查显示脱位未完全复位,但寰枢关节稳定。 差 临床症状不消失,X线检查显示脱位未复位。 胸腰椎骨折 [定义] 任何原因造成的胸腰椎骨小梁连续性中断,称为胸腰椎骨折,可不伴有或者伴有程度不同的神经损伤。 【诊断依据】 1(病史 多有外伤史,也可因骨质疏松或者病理性因素引起。 2(症状和体征 ( l)局部疼痛,往往程度剧烈,不能起立,翻身困难,搬动时患者常感疼痛程度加剧。 (2)患者骨折部分均有明显的压痛及叩击痛。若棘突骨折、棘间韧带断裂,局部有血肿形成者,其压痛程度尤为明显;若单纯椎体骨折者,其压痛往往稍轻,但一般叩击痛较为明显。握必须注意在多发性损伤的患者,有时因注意力集中在其他部位,胸腰椎损伤的压痛可以不明显或甚轻,易被漏诊。 (3)腰背部活动受限、肌肉痉挛:系重要的体征,重症患者不能站立或坐起,轻症亦应有明显活动受限、腰背部肌肉痉挛,细心检查是不难发现的。 (4)腹胀、腹痛:胸腰椎损伤后,常因后腹膜血肿刺激自主神经,致肠蠕动减弱,常出现损伤以后数日内腹胀、腹痛、大便秘结等症状。 (5)神经症状:胸腰椎损伤患者可能同时损伤脊髓或马尾。其主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胧、直肠功能均出现障碍,其程度随脊髓损伤的程度和平面而异,可以是部分性,可以是完全性,也可以是单纯马尾损伤。总之症状的差异很大,骨科医师必须细心地检查,以作出合理的诊断。应该知道胸腰椎骨折合并脊髓损伤是非常严重的症状,其后果严重,可能导致患者终身残废,因 此及时做出有效的治疗,争取最好的治疗效果。 3(辅助检查 (l) X线摄片:常规摄正、侧位片,可显示有否骨折脱位及其程度、范围、部位及有否脊髓受压等,必要时尚可加摄点片及斜位片,以观察椎弓根及椎间小关节。少数情况也可应用X 线断层摄影,以期进一步了解病变程度和范围。 (2) CT检查:目前,CT 已成为主要的诊断工具,其优点是:?可以清楚显示骨折的部位及移位的方向、范围,但必须指出,普通的X 线片是必须的,不应以CT代替X 线片;?CT观察中柱损伤情况,尤其是对骨折片进人椎管的患者有独到的优点,若同时作影像重建技术,则可以观察椎管的形态,判定其受压、阻塞等病理状况,尚可测量椎管狭窄的程度,给临床医师提供客观的依据。 (3)MRI检查:MRI 与CT相似,不但能清楚显示脊椎骨折,而且能显示脊髓损伤的程度,如脊做软化、创伤后囊肿等。 应该说明,上述三点中只有X 线片是必须的,有条件时可以做CT 检查。所谓“有条件”是指医院和患者两方面,如果患者并无脊髓损伤症状和体征,则CT 检查并非是必须。MRI 检查则更因其费用昂贵,酌情使用。 【证候分类 】 1(按三柱理论分型 ?稳定性骨折:骨折仅波及前柱;?不稳定骨折:骨折波及中后柱。 2(按受伤基力分型 ?屈曲压缩骨折;?爆裂骨折;?屈曲牵张型损伤;?屈曲旋转型骨折脱位;?剪力型脱位。 【治疗】 1(非手术治疗 (1)卧床休息:?适应证:稳定性骨折。?操作方法:以卧床休息、镇痛为主,伤后即加强背伸肌锻炼,2 周内可以辅以持续牵引,6—8周后即可戴腰围起床活动,轻度畸形不影响以后的功能。 (2)过伸复位:?适应证:屈曲型压缩骨折,前柱压缩不超过50% ,中柱完整。? 操作方法:a(一次性过伸复位:患者俯卧床上,以吊带向上牵引两下肢,至腹部离开床面为止,必要时术者可在背部骨折处轻轻加压,加重其过伸体位,使骨折复位。经X 线摄片证实已复位以后,即可改为仰卧位,但需保持过伸,亦可在俯卧过伸位上石膏背心,保持过伸位置。石膏凝固以后解除悬吊,使 -8周。b(缓慢复位:患者仰卧于硬板床上,胸腰患者仰卧,石膏固定时间为6 部骨折处逐渐垫枕,逐步加高,数日内加高到10-20cm,使呈过伸位,并鼓励患者做背伸肌锻炼。但多数患者难以坚持,往往感到疼痛不能忍受,尤其是翻身侧卧位时,理论上亦应维持过伸位,事实上难以实现。因此,可令患者俯卧于硬板床上,并鼓励患者做背伸肌锻炼,首先抬起头及上胸部,以后再将两足同时抬高,最后一步头、上胸及两下肢同时抬起,如此可形成过伸位。必须说明,多数患者可以接受缓慢复位法,医务人员必须向患者说明其必要性,使患者充分配合,坚持锻炼。至于少数患者体质较差、年龄较大且压缩骨折程度较轻者,不一定必须坚持过伸复位方法。 (手术治疗 2 (l)开放手术 ?适应证:不稳定性骨折。?操作方法:切开复位内固定。一般情况下采用后路手术,只有后路椎弓根破坏严重等少数情况下考虑前路手术。总的原则是不致加重脊髓损伤的前提下达到硬膜囊前方的减压,重建脊柱的稳定性。 (2)微创手术 ?适应证:骨质疏松性压缩骨折,肿瘤造成的病理性骨折,以’显不椎管后壁完整。?操作方法:透视引导下经椎弓根穿刺至椎体前、中1 乃,注射骨水泥。,新鲜骨折可以在注射骨水泥之前行球囊撑开,恢复生理前凸,只是费用昂贵。 3(药物治疗 (l)中药治疗:根据“伤科三期”治疗,早期应用活血灵、解毒饮以活血通络;外用活血止痛膏。中期应用三七接骨丸以接骨续筋。后期应用筋骨痛消丸以补益肝肾。无明显移位的能骨骨折和尾骨骨折脱位,全身症状不明显者可不必服 药。 (2)西药治疗:手术患者术前30分钟预防应用抗生素一次,术后一般不超过3 天,伴有脊髓损伤者药物治疗见“脊髓损伤”。 4(康复治疗 (l)功能锻炼:伤后早期即开始进行腰背肌锻炼。 (2)物理疗法:局部按摩、理疗。伴有脊髓损伤者见“脊髓损伤”。 【疗效评定标准】 优 肿 胀疼痛畸形消失,骨折脱位完全复位,胸椎后凸增大不超过10?,腰椎生理前凸恢复,压缩椎体完全恢复到原高度,神经压迫症状解除。 良 肿 胀疼痛明显减轻,骨折脱位基本复位,胸椎后凸增大不超过15?,腰椎生理前凸减少不超过10?,压缩椎体恢复90,以上,神经压迫症状明显减轻。 可 肿 胀疼痛减轻,骨折脱位复位不佳,椎体脱位超过l/4 ,胸椎后凸增大不超过20?,腰椎生理前凸消失,压缩椎体恢复80,以上,神经压迫症状有所减轻。 差肿胀疼痛有所减轻或者不减,骨折脱位未能复位,椎体脱位超过l/4 ,胸椎后凸增大超过20?,腰椎生理前凸消失或反屈,压缩椎体恢复不到80%,神经压迫症状存在。 脊髓损伤 【定义】 脊髓遭受创伤和病理损害时即可发生功能抑制,表现出运动、感觉、反射和自主神经系统的一系列变化,称为脊髓损伤。 【诊断依据】 1、病史 多有外伤史,也可以因感染因素引起。 2、病状和体征 (1)完全性脊髓损伤:?感觉障碍:损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面(表1-1)。?运动障碍:脊髓休克期,脊髓损伤节段以下表现为软瘫,反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经原性瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌肉标志见表1-2。 表1-1 脊髓感觉水平皮肤标志 颈 髓 胸 髓 腰 髓 骶 髓 C肩部前外侧 T乳头线 L大腿内侧 S足外侧 5421 C拇指 T剑突 L膝内侧 S大腿后侧 6632 C小指 T耻骨上缘 L足背 S肛周 81253、4、5 表1-2 脊髓运动水平肌肉标志 脊髓 肌力减退的部位 脊髓 肌力减退的部位 C 膈肌 L 骼腰肌 3、42 C 肱二头肌 L 股四头肌 53 C 伸腕肌 6 C 肱二头肌 L 胫骨前肌 74 C 手固有肌 L 背伸肌 85 T 小脂外展肌 S 腓肠肌 11 ?括约肌功能障碍:脊髓休克期表现为尿储留,系膀胧逼尿肌麻痹形成无张力性膀脱所致。休克期过后,若脊髓损伤在能髓平面以上,可形成自动反射膀胧,残余尿少于l00ml,但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在圆锥部能髓或既神经根损伤,则出现尿失禁,膀胧的排空需通过增加腹压(腹部用手挤压)或用导尿管来排空尿液。也同样可出现便秘和大便失禁。 (2)不完全性脊髓损伤:依脊髓损伤节段水平和范围不同有很大的差别,损伤平面以下常有感觉减退,疼痛和感觉过敏等表现。重者可仅有某些运动功能障碍,而这些运动不能使肢体出现有效功能,轻者可以步行或完成某些日常工作,运动功能在损伤早期即可开始恢复(其恢复出现越早,预后越好。临床上有以下几型:?脊髓前部损伤:表现为损伤平面以下的自主运动和痛、温觉消失。由于脊髓后柱无损伤,患者的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深感觉完好。?脊髓中央性损伤(中央管综合征):在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失,但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的胜反射消失而损伤平面以下的健反射亢进。?脊髓半侧损伤综合征(Brown-Sequard Syndrome ):表现损伤平面以下的对侧痛、温觉消失,同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。?脊髓后部损伤:表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失,而痛、温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折患者。?神经根损伤综合征:由于一侧神经挫伤所致,可仅伤及脊神经前根、后根或同时伴有脊做前角、后角损伤。常见病因有脊柱侧屈损伤,骨折脱位及椎间盘突出。临床表现可以典型也可以不典型。可无感觉障碍,亦可出现麻木、疼痛或感觉过敏,或同时伴有运动障碍。?马尾一圆椎损伤综合征:由马尾神经和脊髓圆椎损伤所致,主要病因是胸腰椎结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点:支配区肌肉下运动神经元瘫痪,表现为弛缓性瘫痪,支配区所有感觉丧失,能反射部分或者全部丧失,膀胧和直肠呈下运动神经元瘫痪,大小便失禁。 3(辅助检查\ (l)普通X 线片:常用的是颈、胸、腰椎正、侧位片,必要时加拍左右斜位及颈椎张口位片。观察椎体及附件有否骨折、移位及椎旁阴影有无增宽等。对陈旧性损伤者在病情允许情况下可作颈、腰椎伸屈动力性侧位摄片,怀疑枕颈部损伤者应拍颅、颈侧位片。拍片时应注意保护患者,注意避免加重损伤。 (2) CT扫描:可用于判断椎管容积,有无骨折或骨折块突人椎管,椎间盘有否突出或脊髓损伤情况如中央囊肿,其优点是可以在避免反复搬动患者的情况下获得清晰的椎管内图像,为治疗提供可靠依据。 (3) MRI:是检查脊髓损伤可靠的检查方法,除可观察椎骨及椎间盘损伤外,尚可判断脊髓损伤情况,如压迫、挫伤、断裂、水肿及出血空洞形成等。 4(生理检查 (l)体感诱发电位(SEP):可记录周用神经到脊髓的SEP ,在脊髓损伤时用以判断脊髓功能和结构的完整性,并对预后的估计起一定的帮助作用。 (2) H 一反射测定:可用于判断脊髓灰质的完整性。 (3)肌电图和神经传导速度检查:常用于补充SEP 检查,很少单独用于估计脊髓损伤的预后。 【证候分类】 参照美国ASIA 修订的分级标准。 完全性损伤 能节段无任何感觉或运动功能保留。 不完全损伤 损伤平面以下包括能段(S、S)保留有感觉功能,但无运动45 功能。 损伤平面以下保留运动功能,大部分关键肌的肌力小于III级。 损伤平面以下保留了运动功能,大部分关键肌的肌力大于等于III级。 正 常 运动和感觉功能正常。 【治疗】 1(非手术治疗 ?适应证:颈椎损伤合并脊髓损伤,影像显示颈髓无明显受压或者颈椎无明显不稳定者。? 操作方法:枕领带或者头环牵引,枕领带牵引重量为3-5kg。头环牵引电量为5-8kg。屈曲15?位牵引3-4 周。寰枕联合处高位颈椎损伤,头颅在脊柱上方保持中立位比任何牵引或手法复位更为重要。3 -4周后采用双面颈围固定。 2(手术治疗 (l)椎管减压手术:?适应证:CT扫描、MRI检查显示有脊髓受压,如碎骨 块、椎间盘突人椎管内或异物残留,需行减压取除,以恢复椎管的正常容积。? 操作方法:a(前路减压术:适用于脊做损伤伴有椎间盘突出或碎骨块突人椎管压迫脊髓前方导致运动功能丧失、感觉功能尚存者,多见于颈髓损伤。Dunn 等对腰椎亦采用前路减压,但探查马尾较困难。前路减压越早越好,应尽可能在发现压迫的3天内手术,在5-8天手术者因脊髓水肿,手术效果不佳。在伤后2周若脊髓压迫持续存在,亦可行前路减压,其恢复率为20,。总之,前路减压术有其适应证,主要根据脊髓前方是否受压,而选择稳定措施则根据椎骨和韧带的损伤情况而定。b(侧前方减压术:适用于胸椎或胸腰椎损伤,从椎管前方压迫脊髓者。术中应避免器械直接进人椎管内操作,以免加重脊髓损伤。c(后路椎板切除减压术:适用于推板骨折下陷或脱位前移压迫脊髓后方者;原有颈椎病、椎管狭窄或强直性脊柱炎,脊髓受压症状迅速恶化者;腰椎骨折脱位或疑有马尾损伤者;有硬膜外出血,需行血肿清除者。 椎板切除操作要点:?椎板骨折者应先咬下位椎板,然后用神经剥离子托起骨折椎板,再用椎板咬骨钳咬除;?椎板脱位前移者应先整复脱位,在未完全复位前咬除椎板,再完全复位;?有条件时可在持续牵引下用气钻切除椎板,可避免椎板下放置任何器械。 ( 2)脊髓切开术:?适应证:临床神经学表现为完全性截瘫;X 线片及临床体征估计非横断性损伤;术中探查见硬脊膜完整,切开硬膜时见脊髓肿胀、蛛网膜下隙消失,脊髓表面血管存在,其他实质较硬,张力增高;伤后数天至数周,脊髓内囊肿形成;脊髓不完全损伤一般不发生中央坏死,不需行脊髓切开,脊髓横断者,脊髓切开无治疗作用。?操作方法:脊髓切开越早越好,即在脊髓伤后早期肿胀时予以切开,一般认为应在伤后出现感觉功能完全丧失后24小时内施行。当脊髓内囊肿形成时表明脊髓中央已有坏死液化,形成空腔,此时切开可能为时已晚。?注意事项:在手术显微镜下进行;避免脊髓表面中间纵行血管损伤;沿脊髓后正中沟切开;硬脊膜和脊髓切开长度均应略超过肿胀区,深度约达中央管。 (3)硬脊膜及软脊膜切开术:?适应证:脊髓损伤后腰穿奎肯试验提示蛛网膜下隙梗阻;椎管探查术中发现脊髓肿胀,张力大于正常;同脊髓切开术。?操作方法:硬膜切开范围应略长于肿胀范围,两端均有脑脊液流出为宜,若切口太小有形成脊髓痛的危险,可加重脊髓损伤;对脊髓肿胀不太严重者应保留蛛网膜,以防发生术后脊髓粘连;在有切开适应证时,越早切开越好。 (4)脊髓冷疗:?适应证:脊髓完全性非横断性损伤;严重禾完全性损伤;术中见脊髓明显肿胀或术前蛛网膜下隙完全梗阻者。?操作方法:有适应证时越早越好。硬膜外持续冷疗:一般是在椎管探查时置人冲洗管和引流管,直径应 3mm 以上,带侧孔。灌注液一般采用0—4?冷盐水,灌注时间持续6小时以上,最好24小时。 硬膜下冷疗:对脊髓有轻微损伤,但与脊髓本身出血和水肿相比还是轻微的,因此仍有治疗作用,但时间不能太长,一般持续20-30分钟。 硬膜外与硬膜下冷疗相结合:对脊髓严重肿胀病例可先行硬膜外冷疗30分钟,待脊髓肿胀消退后切开硬膜,避免脊髓发生硬膜切口病而加重损伤,然后用脑棉堵塞上下端蛛网膜腔,行硬膜下冷疗20-30分钟后处理脊髓(如脊髓切开),缝合硬膜,继续硬膜外冷疗。 脊髓局部冷疗应注意:?冷疗液保持恒定低温,一般不高于10?;?冷疗装置密闭,严格无菌,防止感染;?冷疗时间应持续超过6小时,以免短时间冷疗后脊髓反应性水肿影响疗效;?椎板切除时应考虑到脊柱的稳定性,切除范围以能显露脊髓损伤节段为限,不做广泛切除。 因大网膜脊髓移植、脊做吻合,神经移植等仍处于实验研究阶段,不 建议 关于小区增设电动车充电建议给教师的建议PDF智慧城市建议书pdf给教师的36条建议下载税则修订调整建议表下载 常规应用。 3(药物治疗 )中药治疗:伤后1 周内应用愈瘫1 号或者番泻叶等泻下。1 周至3 个(l 月内应用愈瘫2号胶囊以活血通络。3个月后软瘫者应用愈瘫3号,硬瘫者应用愈瘫4号。 (2)西药治疗:?皮质类固醇激素:能维持细胞膜和溶酶体膜的稳定性以及体液、电解质平衡,防止细胞受损、溶酶体酶释放,保持血管的完整性;防止和减轻脊髓水肿,减少神经组织损害,对抗氧自由基等。宜在伤后早期应用,尽可能选用大剂量。常用甲泼尼龙,在伤后8 小时内应用,首次冲击量用35mg/kg 静脉滴注15 分钟完毕,45分钟后,4-5kg/(kg?h ),连续静脉滴注,持续23 小时。此为ASIA 规定之用法,伤后8 小时以外不用。地塞米松20mg, 3天内每6 小时重复一次,3天后逐渐减量,7-10天内停药,以免长期大剂量使用激素出现并发症。?利尿剂:脊髓损伤因局部细胞外液过多,发生不同程度的水肿,使脊髓受压加重,因此受伤后应限制水、钠的摄人量,减少水、钠储留,减轻脊髓水肿,保持脊髓功能。另外尚可选用或交替使用以下利尿剂。吠塞米:20mg 静脉滴注,1-2次,天,持续3-6天。20,甘露醇:1-2g/kg , 快速静脉滴注,l次,6小时,持续3-6 天。30,尿素:1-1.5mg/kg,快速静脉滴注,1次/6小时,可与其他利尿药交替使用。肾功能衰竭者忌用。50,葡萄糖:60mg 静脉推注,每4- 6 小时l 次。其他利尿剂:可选用氢氯唾嚓、抓唾酮及醋氮酞胺等。?东蓖若碱:可通过调整微循环,改善脊髓损伤后毛细血管破裂出血和堵塞造成的微循环障碍,减轻脊髓缺血、坏死,有利于脊髓功能恢复。使用越早越好,宜在伤 后当日使用,用法:0.3mg 肌内注射,每3-4小时用l 次,持续3天。?其他药物:如二甲基亚矾(DMSO)、酶类(如猫蛋白酶、玻璃酸酶、腆蛋白酶),巴比妥类尚处于实验研究阶段。 4(康复治疗 (1)高压氧治疗:高压氧治疗可以增力口血氧含量,改善组织供氧,使受伤脊髓的缺氧得以,缓解或改善,减轻脊髓的充血和水肿,对脊髓功能的恢复有良好作用。另外,组织氧含量的增加可以促进损伤部位新生的成纤维细胞的胶原合成,增加受伤脊髓的胶原形成。实验研究表明,_ L 述的病理生理改变与高压氧的压力一时程和起始时间有密切关系。目前多主张在脊髓损伤后早期4-6 小时 5开始以(2.026-2.532 )×10Pa的高压氧治疗,2-3 次,天,每次90-120 分钟。连续3 天。但必须注意,高压氧治疗有氧中毒的可能,一旦出现全身不适、耳鸣、恶心、头痛、嗜睡以及其他氧中毒症状,应及时中断治疗。 (2)四肢肌肉关节的主动被动锻炼。 (3)针灸、按摩等。 【疗效评定标准】 优 损伤平面以下肢体感觉、运动正常、大小便功能正常。 良 损伤平面以下肢体感觉、运动基本正常、主要肌肉力量在4 级以上,可脱拐行走,大小。便功能基本正常。 级以 可 损伤平面以下肢体感觉、运动部分恢复,大部分主要肌肉力量在3 上,大小便功能基本正常。需靠拐杖行走。 差 损伤平面以下肢体感觉、运动恢复不明显或者不恢复,大小便功能障碍。 肱骨干骨折 【定义】 肱骨干骨折是指肱骨外科颈以下、肱骨内外上髁2cm以上的骨折,占全身骨折的3.5%。 【诊断依据】 1、病史 好发于青年人,多有明确外伤史,直接暴力与间接暴力均可致病。一般中上段骨折多为直接暴力所致,中下段骨折多为间接暴力所致。 2、症状和体征 ?上臂肿胀疼痛,相邻关节活动困难,骨折局部有环形压痛及纵轴叩击痛。?非嵌插型骨折可出现畸形、骨擦音及异常活动。若上段骨折 合并肱盂关节脱位则出现方肩畸形。?如骨折合并桡神经损伤,可出现典型垂腕畸形和伸拇及伸掌指关节功能丧失,第1-2掌骨间背侧皮肤感觉障碍。 3、辅助检查 肱骨正侧位X 线片可确定骨折部位、类型及移位情况。 【证候分类】 按骨折部位分为三种类型。 1(肱骨干上1/3 骨折 多由直接暴力所致,伤肢压痛、叩击痛,功能障碍, 可有短缩崎形,骨折近端向前、内移位,远端多向上移位。 2(肱骨干中1/3骨折 多由直接暴力所致,伤肢压痛、叩击痛,功能障碍,骨折近端向前、外移位,远端多向上移位,中下l/3骨折可损伤桡神经。 3(肱骨干下l/3 骨折 多由间接暴力所致,伤肢下段明显肿胀、压痛,可有成角、短缩及内旋畸形,骨折线多呈斜形或螺旋形。 【治疗】 1(非手术治疗 (l)单纯夹板(石膏)外固定:?适应证:移位不明显的裂纹骨折或无移位骨折。?操作方法:维持患肢原有体位,使用石膏托固定上臂及肩肘关节,若使用夹板固定,上1/3骨折超肩固定,下l/3骨折超肘固定。 (2)手法复位夹板(石膏)外固定:?适应证:较稳定肱骨横断骨折,短斜形骨折。手法复位后可达到功能复位的肱骨干骨折。功能复位的标准:2cm 以内的短缩、l/3以内的侧方移位、20?以内的向前成角、30?以内的外翻成角以及15?以内的旋转畸形。?操作方法:一助手把持患者肩部,另一助手牵拉患肢肘部,术者使用扳正、按压等手法使骨折复位后,使用夹板(石膏)外固定。若重登难以纠正,则可使用悬垂石膏固定。 (3)手法复位,经皮穿针固定:?适应证:复位后虽可达到功能复位,但属不稳定的肤骨干中上段骨折。?操作方法:复位成功后维持位置,若为上段或中段1/3 骨折,肩关节部位常规消毒铺巾,术者自肱骨大结节内侧进人一枚骨圆针,经折线进人远折端。若为下段1/3 骨折,则肘关节部位消毒铺巾,自鹰嘴窝进人一枚骨圆针,经折线进人近折端。针尾折弯剪短留于皮下,常规包扎,夹板(石膏)外固定。 2(手术治疗?适应证:胧骨干骨折合并肩关节脱位或神经损伤,或手法复位失败,或陈旧骨折畸形愈合、不愈合。?操作方法:手术切开复位(植骨),接骨板或带锁做内针固定。取上臂前外侧切口,切口自咏突开始,沿三角肌胸大肌间沟向下外至三角肌止点处,沿肤二头肌外侧缘向远侧延伸,至肘关节屈侧皮肤横纹上方。切口近端沿共角胸大肌间沟进入,剥离部分三角肌止点,显露脓骨近端;向下自脓二头肌与肱肌间隙进人,劈开肚肌,显露肤骨中段;肱骨下段骨 折自肤肌与胧桡肌间隙进人,游离桡神经,橡皮条牵开保护,骨膜下剥离(显露并清理断端,使用钉板或髓内针固定。中下段骨折应注意保护桡神经,若合并桡神经或肱动脉损伤应同期处理。接骨板最好选用4.5mm 动力加压板,远、近折端至少由三枚螺钉固定,以获得足够的固定强度。带锁髓内钉的优点是软组织剥离少,术后可适当负重,用于粉碎性骨折时优点更为突出。 3(药物治疗 (l)中药治疗:创伤初期宜用活血化痕,消肿止痛药物,可内服活血灵,外用展筋阶;中期癖血肿胀虽消而未尽,治宜和营生新,接筋续断,可内服三七接骨丸;后期宜养气血,补肝肾,壮筋骨,可内服筋骨痛消丸,外用展筋丹,亦可配合推拿按摩。 (2)西药治疗:早期运用活血化疲药物及脱水药物,消除肿胀,切开复位者,术前半小时预防性应用抗生素,一般不超过3天。 4(康复治疗 (1)功能锻炼:治疗期间应鼓励患者积极进行适当的练功活动。初期先让患者握拳,屈,伸肩肘腕关节,舒缩上肢肌肉等活动。后期可练习关节各个方向活动,可进行伸肘屈肘、前臂旋转活动,进行爬墙锻炼,进行大、小云手等锻炼。活动范围及力量应循序渐进。 (2)物理疗法:可进行中药熏洗或理疗等。 【疗效评定标准】 优 骨折对位对线满意,骨折愈合,功能完全或基本恢复,肩肘关节活动正常,无疼痛。良达到功能复位的脓骨干骨折。功能复位标准:2cm 以内的短缩、1/3 以内的侧方移位、20?以内的向前成角、30?以内的外翻成角以及15?以内的旋转畸形。骨折愈合,功能恢复尚可,肩关节或肘关节功能丧失小于10 % ,偶有疼痛。 可 骨折功能复位,骨折延迟愈合,肩关节或肘关节活动度丧失小于10,-30% ,活动时有疼痛。 差 骨折对位差,未达到功能复位;骨折不愈合;肩关节或肘关节活动度丧失大于30% , 关节持续疼痛。 肱骨髁上骨折 【定义】 肱骨髁上骨折主要是指肤骨内外髁上下2cm 范围内的骨折,多发生于3-12 岁的儿童。骨折线常通过尺骨鹰嘴窝,大部分属于囊外骨折,但也有前或后侧关 节囊破裂者,内侧柱易粉碎塌陷,肘内翻的发生率较高。 【诊断依据】 1(病史 多发生于3 一12 岁儿童,有明显的外伤史。 2(症状和体征 ?伤后肘部肿胀、疼痛、功能障碍,肱骨髁上有畸形、骨擦音(感)或异常活动,肘后三角关系正常。? 注意检查腕、手部的感觉、运动,有无“垂腕”、“爪形”及“猿形”的手部畸形,以判断是否合并桡、尺或正中神经损伤。? 注意有无血管损伤的“5P”征。? 皮下有寮斑或触及近折端骨茬者,谓“潜在开放性骨折”,说明损伤和移位严重。? 青枝嵌插型骨折以髁上处环周挤压痛为主要体征。 3(特殊检查 对合并血管、神经损伤者,可做彩色多普勒、肌电图等检查,以明确诊断。 4(辅助检查 X 线正侧位片即可确定骨折类型,必要时CT、MRI检查确诊。 【鉴别诊断, 1(肚骨保间骨折肱骨髁间骨折多见于成人,儿童甚少。X 线可见内、外髁间距增宽,并可触及异常活动及骨擦音(感),严重者犹如“一袋子碎骨头”,对肘关节功能影响较大。低龄儿童的滑车骨能尚未骨化,通过髁间的折线不能从X 线片上直接看到,诊断比较困难。对于疑难病例可行CT、MRI检查确诊。 2(肚骨远端骨稀分离依据X 线片二者不难鉴别。仅当干能端骨片范围太小不清时,二者才会混淆,此时,应结合复位后的x 线片所见,然后做出诊断。这类误诊对治疗虽无影响,但具有统计学意义,临床亦应注意。 3(肘关节后脱位主要与伸直型脓骨髁上骨折相鉴别,虽都呈“靴样”畸形,但脱位多见于10岁以上的较大儿童和成人,肘部肿胀较轻并有弹性固定,肘后三角关系失常,有时可触及向前移位的光滑的脓骨下端,或向后上脱位的桡骨小头及尺骨鹰嘴尖,X 线片可确定诊断,并可明确是否合并有骨折。 【证候分类】 根据受伤机制的不同,可分为伸直型和屈曲型两种;根据侧方移位的区别,又都可以再分为尺偏型和桡偏型。但临床仍以伸直尺偏型最为多见,青枝嵌插型不容忽视。 【治疗】 1(非手术治疗 (l)手法整复固定法:? 适应证:大部分肱骨髁上骨折均适于手法整复和外固定,在整复前应排除血管、神经损伤。? 整复方法:复位时应特别注意矫正 远折端的尺偏移位、尺侧倾斜嵌插以及内旋移位,以预防肘内翻。一般勿需麻醉,必要时可采用臂丛神经阻滞或全麻:患者仰卧于配有“C ”形臂x线透视机的硬板整复床上(不透视,整复固定后拍片复查亦可),复位顺序可按矫正旋转移位,侧方移位斗前后移位神侧方移位进行,采用拔伸牵引、推挤提按、屈伸收展、旋转外翻等手法即可复位。但因损伤机制、骨折类型、移位程度以及患者年龄、体质等的差异,要辨证施法。? 固定方法:可通过触摸肘后三角与上臂轴线的关系和挤压内外上髁峙的形态,来确定骨折的对位情况,判断远折端有无尺偏、尺倾和旋转;再通过肘关节屈曲角度及有无抵阻,来判断前后移位矫正情况。通过X 线透视核对骨折对位情况更佳,务必使骨折复位满意后,方可进行外固定。新鲜胧骨髁上骨折一般容易闭合复位,但不易保持,尤其是远折端的尺偏、尺倾最易反弹复发,因此,外固定方法种类较多。常用的有小夹板超肘固定、撬式架固定和石膏固定,医者应根据病情和自己的熟练程度灵活运用。 适应证:骨折时间较久,软组织肿胀严重,或有 (2)牵引整复固定治疗:? 水疤形成,不能进行手法复位外固定,或不稳定性骨折。待肿胀消减或情况改善后根据情况及时改用其他有效的复位和固定方法。? 操作方法:常用的牵引疗法有以下几种。a(尺骨鹰嘴牵引:于尺骨鹰嘴背侧峙前方1cm 处由内向外穿针,屈肘90?和肩前屈上举90?牵引,重量l-3kg,时间l-2周,骨折复位后及时用小夹板或石膏固定。目前鹰嘴牵引已较少应用。b(皮肤牵引:这是一种安全有效的方法,适用于远侧骨折段较小,整复后不易固定的不稳定骨折,以及骨低滑脱骨折。胶布自髁上处沿前臂前后或内外侧粘妥当,外用纱布绷带缠绕,于手指末梢用扩张板撑开,置患肢于外展、外旋位床旁牵引,重量1-2kg , 7-10 天折端粘连后,手法进一步矫正残余成角,夹板或石膏管型固定。 2(手术治疗 ? 适应证:骨折合并血管神经损伤,骨折经手法复位后仍有“5P”征者;手法复位失败者;患者家属要求手术解剖复位者;开放性骨折,清创的同时行内固定;陈旧骨折出现肘内翻畸形者。? 操作方法:患者取仰卧位,单纯切开复位者患肢置于体侧或胸前均可,需要探查脓动脉及正中神经者,患肢需外展70?-80?置于侧台上。按临床应用率,依次有外侧、后侧和前侧途径。无论取何种途径,均应清理干净骨折端及增生骨痴,复位前充分牵引1-2 分钟,直视下利用闭合整复时的屈、伸、收、展等动作,使骨折解剖复位,恢复正常的前倾角(远折端无内旋。为预防肘内翻,外侧近端骨质可咬去0.3-0.5cm ,不要将远折端外移来预防肘内翻。骨折复位满意后,用直径2mm的克氏针,从远、近折段外侧进针交叉穿针、皮外张力固定。利用克氏针自身的弹力,对骨折端外侧持续纵向加压和使内侧张开,此时可发现外侧骨折线嵌合更加紧密,既有利于骨折愈合,又可预防肘内翻。术后屈肘90?前臂旋后30? 位前后石膏托外固定。 3(药物治疗 (l)中药治疗:按“骨折共期”辨证用药,对于婴幼儿,应以方便口服和外用为主。早期肿胀严重,以活血行气为则,用小儿活血止痛冲剂;若肿胀起水疱,或合并发热者,为癖血化热,以活血清热为则,用小儿清热解毒冲剂。中后期肿 痛已消者,宜接骨续损,用小儿接骨冲剂。 (2)西药治疗:开放复位内固定者,术前半小时预防性应用抗生素,一般不超过3天。 4(康复治疗 早中期以腕、手和肩关节主动活动为主,去除固定后加强肘关节的自主锻炼。因患儿年幼,家长可协助进行肘关节的伸屈功能锻炼,但应在玩耍中进行,以不因疼痛而哭泣和肘部再度肿胀为原则一必要时可配合外洗药、展筋配等中药以舒筋活络,促进功能恢复。 【疗效评定标准】 (近期疗效标准(3-4周去固定时)每一级别必须同时具备3 个以上的标 1 准。 优 ? 折端移位:正常无移位,或远端轻微桡偏移位。? 折端倾斜:正常 10?。? 折端旋转:正常无倾斜,或远端轻微桡倾、内侧张开,前倾角变化? 无旋转,远近两折端等宽。? 折端重叠:正常无重盈。? 肢体肿胀:正常无肿胀。 良 ?折端移位:远端尺偏移位?5mm ,或前后移位?5mm。? 折端倾斜:远端尺倾?5?,前倾角变化11?-20?。?折端旋转:旋转致远近两折端不等宽?5mm 。?折端重叠:重叠?5mm ?肢体肿胀:肘部周径较对侧增大10mm 以下。 差 ? 折端移位:远端尺偏移位?6mm ,或前后移位?6mm,断端有或无接触。? 折端倾斜:远端尺倾?6?,前倾角变化?21?。? 折端旋转:旋转致远近两折端不等宽?6mm。? 折端重叠:重叠?6mm。? 肢体肿胀:肘部周径较对侧增大11mm以上。 2(远期疗效标准(5 个月以后随访时) 每一级别必须同时具备3 个以上的标准。 优 ? 肘关节屈伸较健侧减少?10?。? 携带角较健侧减少?5?。? 前倾角较健侧减少?10?。? 骨折解剖复位,或远折端向桡侧移位1/5以内。 良 ? 肘关节屈伸较健侧减少11?-20?。? 携带角较健侧减少6?-15?。?前倾角较健侧减少11?-20?。? 骨折功能复位,不需特殊处理。 差 ? 肘关节屈伸较健侧减少?21?。? 携带角较健侧减少?16?。? 前倾角较健侧减少?21?。? 骨折畸形愈合,需要进一步治疗。 肱骨髁间骨折 【定义】 肱骨髁间骨折指内外髁上2cm,波及内外髁部骨折,是肘部严重的关节内骨折,折线波及关节面 【诊断依据】 1(病史 有明确外伤史。肱骨髁间骨折多由间接暴力所致,直接暴力作用肘部亦可造成。 2(症状和体征 伤后肘部疼痛,肿胀严重,有大片皮下痪斑;移位骨折者肘后三点关系改变,肘部横径明显增宽,鹰嘴部向后突出,肘关节呈半伸直位。内外髁部及髁上均有压痛,纵轴叩击痛(+ ) ,触之有骨擦音及异常活动,肘关节功能障碍。合并血管神经损伤有相应症状。 3(辅助检查 正侧位X 线片可明确骨折诊断和骨折类型。 【鉴别诊断】 (肱骨髁上骨折 伤后两者均有肘部肿胀,疲斑、畸形,局部压痛,移位1 骨折有骨擦音及异常活动。但肱骨髁间骨折肘后三角关系改变,压痛范围更加广泛,脓骨髁上骨折肘后三角关系正常。影像检查胧骨髁间骨折波及关节面,关节面破坏,脓骨髁上骨折未波及关节面。 2(肘关节脱位 伤后两者均有肘部肿胀、瘀斑、肘后三角关系改变。肱骨髁间骨折有骨擦音及异常活动,肘关节脱位呈弹性固定。影像学检查可作出明确诊断。 【证候分类】 1(伸直内翻型肘伸直位受伤,伴有明显肘内翻应力作用,骨折块向尺侧及后侧移位,依损伤程度将其分为三度。 ( 1 )I 度骨折:髁间折线偏向内侧并向内上方延续,内上髁及其上方骨质完整,折块向肘后方移位。 (2 )II 度骨折:移位方向与I度骨折相似,但应力较大,内上髁上方有一碟形三角骨折片,移位不大。 (3)III度骨折:内侧三角骨块完全分离移位,骨折不稳定,折端向内侧倾斜。 2(屈曲内翻型 肘关节在屈曲位受伤,同时伴有内翻应力,骨折块向尺侧及前侧移位。依损伤程度将其分为三度。 (1)I度骨折:尺骨鹰嘴从后向前将脓骨髁劈裂,肱骨髁关节面较完整,髁上 部骨折线较高呈横断状,折线呈“T”形。或类似伸直内翻I 度,但折块向前移位。 (2 )II度骨折:与伸直内翻II度相似,骨折三角折片形状不如伸直型典型,折块向前移位。 III度骨折:髁部粉碎,内侧三角骨片移位,远折端向前移位。 (3) 【治疗】 1(非手术治疗 (l)牵引治疗:? 适应证:肱骨髁间关节面较完整或两髁分离,肱骨髁上重叠难以牵开;复位后骨折不稳定者;肿胀严重,暂时不能手术或手法复位者。? 操作方法:在床边采用尺骨鹰嘴牵引,肩外展70?-80?,肘关节屈曲90?-100?位,前臂中立位,沿肱骨纵轴牵引,前臂皮牵引维持,待骨折近端及髁部重叠牵开后,用一把付氏钳夹住内外髁,避开尺神经(将内外髁复位,将髁间骨折变为髁上骨折,维持牵引。 (2)手法复位,石膏或超肘夹板固定:? 适应证:肱骨髁间骨折内外髁较为 操作方法:在麻醉下进行,完整及轻度分离而无明显旋转者,骨折较稳定者。? 上臂及前臂行牵引及反牵引,待胧骨下端及髁部重盈牵开后,从肘内外两侧同时向中间挤压两髁,此时内外髁的分离及轻度旋转即可矫正。两手掌部抱紧髁部,维持位置,纠正髁上尺侧移位以及前后移位。透视下见满意后,长臂石膏托或超肘夹板固定。根据复位后何种位置稳定,将肘关节固定于半屈曲位或半伸直位。 (3)手法复位,闭合穿针固定:?适应证:手法复位可得到满意对位,但骨折不稳定,易发生再移位者。? 操作方法:在麻醉下进行,先进行牵引,重登纠正后,将内外髁复位,用克氏针贯穿内外髁固定或用付氏钳固定,而后复位髁上骨折,纠正侧方移位,透视下骨折复位满意后,两枚克氏针分别自肮骨外髁及肱骨内上髁进人交叉固定。注意保护尺神经。前后石青托外固定。 2(手术治疗 ?适应证:肱骨髁间骨折系关节内骨折,要求解剖复位,手术治疗可取得满意复位及牢固内固定,并可早期进行肘关节功能锻炼。肱骨髁间粉碎骨折,两髁部旋转严重,关节面严重破坏,关节面不平、骨折不稳定或手法复位失败者均可进行手术切开复位内固定。遭操作方法:麻醉生效后,患者取仰卧位,常规消毒、铺巾、上止血带。取肘关节后侧切口,切开皮肤皮下,自尺神经沟游离尺神经,牵开保护。处理脓三头肌有三种方法:一是将肱三头肌舌状瓣切开,剥离翻转,显露肘关节后侧;二是自肱三头肌两侧进人,剥离,将肱三头肌提起,两边牵开显露肘关节后侧;三是将尺骨鹰嘴打断,将鹰嘴连同肱三头肌一同翻转,显露肘关节后侧切开关节囊,显露关节。将骨折复位,两髁部用螺栓固 定,髁上用交叉克氏针张力带钢丝固定。目前多运用内外髁双钢板加压固定,固定更为牢固可靠,可早期进行功能锻炼。复位满意后,根据情况处理肱三头肌。 3(药物治疗 (l)中药治疗:骨折初期宜用活血化疲瘀,消肿止痛药物。可内服活血灵,外用展筋酊。中期瘀血肿胀虽消而未尽,骨折未连接,治宜和营生新,接骨续新。可内服三七接骨丸。后期宜养气血,补肝肾,壮筋骨,亦可配合推拿按摩。可内服筋骨痛消丸,外用展筋丹。 (2)西药治疗:早期运用活血化瘀药物及脱水药物,消除肿胀。术前半小时预防性应用抗生素,一般不超过3 天。 4(康复治疗 (l)功能锻炼:练功活动应贯穿于骨折复位固定及手术固定后整个过程,强调条件允许情况下尽可能早期进行功能锻炼。在练功活动中,可利用肌肉收缩产生动力,促进肿胀消退及镶痕软化,关节面进行模造,维持关节面平整光滑,防止关节粘连,利于骨折愈合及功能恢复。在骨折复位固定后,即可开始作伸屈手指、腕关节及握拳动作。5-7 天后,即可练习肘关节自动伸屈活动,范围由小到大,逐渐加大活动范围。可利用CPM 机进行辅助锻炼。 (2)物理疗法:可进行中药熏洗或电疗、光疗、水疗等。 【疗效评定标准】 参照Jupiter 等肘关节评分系统。 优 伸直丢失<15?,屈曲>130?,无疼痛及功能障碍。 良 伸直丢失<30?,屈曲>120?,轻微疼痛,轻度功能障碍。 可 伸直丢失<4O?,屈曲>90?,活动时疼痛,中度功能障碍。 差 伸直丢失<4O?,屈曲>90?,经常疼痛,严重功能障碍。 肱骨内上髁骨折 【定义】 肱骨内上髁骨折主要是指肱骨内上髁骨能撕脱的一类损伤,多发生于7-15岁的儿童。 【诊断依据】 1(病史 常见于儿童及青少年,有明显的外伤史。 2(症状和体征 伤后肘内侧肿胀,疼痛,压痛明显,有皮下痪斑,肘关节功能障碍。注意有无尺神经损伤症状。 3(特殊检查 对合并血管、神经损伤者,可做彩色多普勒、肌电图等检查,以明确诊断。 4(辅助检查 X 线正侧位片即可确定骨折类型,必要时CT、MRI检查确诊。 【鉴别诊断, 1(肘内侧软组织损伤 肱骨内上髁I度骨折,无移位或移位很少,需与肘内侧软组织损伤相鉴别。后者受伤暴力较小,压痛低钝,范围广泛而不固定,肘关节伸屈一般无碍,外翻侧向试验稳定,X 线片骨质结构无异常改变。 2(肱骨内髁骨折 后者少见,多为尺骨鹰嘴向内上方撞击滑车所致,骨折块涉及滑车的大部分,包括内上髁,可合并尺桡骨近端向内后侧脱位(非外后侧)和尺神经损伤,愈后常发生肘内翻畸形。 【证候分类】 根据骨折移位程度,可分为四度。 I度 裂缝骨折或骨折轻度移位,骨膜尚未完全断离,肘内侧牵拉性疼痛(轻度肿胀。 骨折块有分离和轻度旋转,肘内侧压痛,可扣及活动的骨折块、关II度 节活动轻度障碍,肚骨髁间距增宽。 III度 内上髁撕脱和完全旋转,折块进人关节腔内,肘内侧肿胀,有皮下痕斑及压痛,可损伤尺神经。 IV度 骨折块旋转,肘关节肿胀严重,甚至出现张力性水疤,疼痛,关节明显畸形,有弹性固定,肘后三点关系异常,可损伤尺神经。 【治疗】 1(非手术治疗 ( l)石膏固定:? 适应证:I 度骨折。? 操作方法:一般无需手法整复,仅用小夹板或石膏保形固定即可。 ( 2)手法复位石膏外固定:? 适应证:?度骨折,包括原始?度及?度、IV 度骨折经手法整复后演变为?度者。? 操作方法:患者仰卧或坐位,肩外展45?,屈肘45?-90?,术者位于患肘下方,面对患者,一手从背侧握住患肢腕部,以控制恰当的屈肘、屈腕、屈指和前臂内旋,松弛前臂屈肌群以利于复位,另一手拇指在内上髁下方轻柔地挤压按摩,驱散疲血及肿胀,摸清骨折块后,用拇指将骨折块向后上方推挤使其复位。如骨折块向前下翻转大于90?者,则术者用拇、示指抠住骨折块,由前向后和由下向上做旋转动作,使骨折块翻转过来,再向骨折近端推挤,直至两骨折面吻合,且有摩擦音发生,术者用拇指按住骨折块保持位置,长臂管形石膏固定,注意在定型前,于内上髁部用大鱼际加压塑形。 2(手术治疗? 适应证:骨折片旋转和移位超过1cm (造成肘关节内侧不稳或影响美观者;肘关节脱位复位后,内上髁骨折片仍嵌夹在关节内者;合并尺神经损伤,需切开复位和探查尺神经者;陈旧性骨折有尺神经激惹症状者。? 步骤与方法:全麻或臂丛神经阻滞麻醉,患者仰卧位,屈肩、屈肘各90?似“敬礼”姿势,以内上髁为中心,取肘关节内侧纵弧形切口,依次切开各层组织,游离保护尺神经,清理干净关节内的凝血块或碎骨屑,前臂稍内旋(其他位置不利于复位),用布巾钳夹持骨片附近的屈肌胜,向后上方提拉,使准确复位,用两枚克氏针交叉固定。对年长的儿童或成人,骨片较大者,可仅用1 枚松质骨螺丝钉或可吸收螺丝钉内固定。为避免迟发性尺神经炎的发生,术中须常规尺神经前移或浅置。术后前后石青夹(自腋至掌)固定于屈肘90?前臂中立位3- 4 周。 3(药物治疗 (l)中药治疗:初期治宜活血祛痕,消肿止痛,内服小儿活血止痛冲剂、和营止痛汤、七厘散、活血灵、解毒饮或血肿解等,合并尺神经挫伤者加威灵仙、地龙等。中期治宜和营生新,接骨续筋,内服三七接骨丸、正骨紫金丹、小儿接骨冲剂、肢伤二方或壮筋养血汤等。后期宜补气血,养肝肾,壮筋骨,内服筋骨 痛消丸、加味益气丸、肢伤三方或补血固骨方。 (2)西药治疗:切开复位内固定者,术前半小时预防性应用抗生素,一般不超过3 天。 4(康复治疗骨折块复位固定后的第1 周内仅做手指轻微屈伸活动,1 周后可逐渐加大手指屈伸幅度,禁忌做握拳及前臂旋转活动,2 周后可开始做肘关节、腕关节的屈伸活动,3-4 周拆除小夹板配合中草药熏洗,加强肘关节屈伸活动。 【疗效评定标准】 优 骨折解剖复位,愈合良好,肘关节伸屈功能正常,无畸形,无尺神经迟发性损伤症状。 良 骨折愈合良好,肘关节伸屈活动110?以上,肘内翻在10?以内,无尺神经迟发性损伤症状。 可 骨折畸形愈合或不愈合,肘关节伸屈活动小于110?,肘内翻在10?-15?,无尺神经迟发性损伤症状。 差 骨折畸形愈合或不愈合,肘关节伸屈活动小于90?,肘内、外翻在15?以上,有或无尺神经迟发性损伤症状。 肱骨内髁骨折 【定义】 肱骨内髁骨折是一种少见的肘部关节内损伤,与肱骨外髁骨折形成互为对称的“镜像”( mirror image ) ,但发生率远比肱骨外髁骨折为低,以儿童、青少年多见。 【诊断依据】 1(病史有明确的外伤史,多见于少年儿童。 2(症状和体征肘关节功能障碍,前内侧肿胀、疼痛、癣斑,有时可触及较大的有异常活动的骨折块及骨擦音。合并脱位则肿胀、疼痛广泛,靴样内翻畸形。注意诊察有无尺神经损伤。 3(特殊检查对合并血管、神经损伤者,可做彩色多普勒、肌电图等检查,以明确诊断。 4 (辅助检查X 线正侧位片即可确定骨折类型,必要时CT、MRI或关节造影检查确诊。 【鉴别诊断】 1(肚骨内上髁(骨稀)撕脱骨折其肿胀范围在肘内侧,原内上课处失去正常的突起并可触及锋锐的近折端骨茬,下方可们及小而光滑的、有较大活动幅度 骨内髁骨折的肿胀范围多波及整个的骨折片,被动活动肘关节无很大困难。而肱 肘关节,关节活动受限明显,X 线示骨片较大并波及滑车关节面。 2(肚骨远端全骨能分离其肿胀范围在肤骨下端,髁上处有环周压痛,骨擦音低沉光滑,肘后三角关系正常,X 线示肤骨小头与脓骨干关系改变,但与桡骨小头关系正常。而肱骨内髁骨折肿痛范围在肘关节内侧,且主要在前内侧,即W 型损伤,X 线示肱骨小头与脓骨干关系仍正常。 3(肚骨髁间骨髓骨折肿胀严重,肘横径增宽,X 线示肱骨干与尺桡骨近端相互靠近,内、外髁骨块分离、旋转移位,且与肤骨干和尺桡骨近端关系均失常。而肤骨内髁骨折仅表现为内髁与脓、尺关系失常,脓骨外髁位置无改变。 【证候分类】 ?型 无移位骨折。其骨折线自滑车关节面的外下方斜向内上至肱骨内上髁的上方。 ?型 移位骨折。骨折线走行方向与I 型相似,但骨折块有侧方移位,或伴有轻度向前向上移位,但无骨折块的旋转。 ?型 旋转移位骨折。内髁骨折块除有尺侧或前侧移位外,还有旋转移位。旋转移位有两种形式:? 冠状面旋转,有时可达180?,致骨折面完全朝向内侧。? 矢状面旋转,导致骨折面向后,滑车关节面向前,或者相反。 IV型 骨折合并脱位。骨折块包含大部分肱骨滑车或骨折块为单纯肱骨滑车,在内翻和旋转应力作用下,尺桡骨近端连同骨折块一致性向内后侧脱位或半 脱位,肱骨小头和桡骨小头对应关系失常。 【治疗】 1(非手术治疗 (l)石青固定:? 适应证:I 型骨折。? 操作方法:用石膏托固定肘关节,屈曲90?位,前臂中立位,石膏要长至掌横纹。 (2)手法复位,石膏外固定:?适应证:?型骨折。?操作方法:患者仰卧位,患肢外展45?,助手固定上臂。术者面对患者,一手握前臂维持患肘关节于半伸直、前臂旋前位,一手拇指置肘内侧按压消肿,摸清移位的内髁骨折块后向外上后推挤,使其向中线靠拢复位,此时握持前臂之手在牵引下徐徐屈、伸、收、展肘关节数次,协助骨折片复位,并利于滑车部骨折端良好对合,而后屈肘90?位石膏外固定。 2、手术治疗 ?适应证:?型、?型骨折。?操作方法:臂丛神经阻滞或全麻。仰卧位,肩外展70?-80?,肘微屈、前臂外旋,置于侧台上。气囊止血带下(压力200-300mmHg)进行,以内上髁为中心,取肘关节内侧,远端向前的弧弯形切口,首先自上而下寻找、探查、游离保护尺神经。用止血钳和骨膜剥离器钝性分开骨折块周围的粘连,纱布条将折块牵向远侧,充分显露近端滑车骨折面及关节腔,清理干净两骨折面上的瘀血或新生骨痂,直视下复位,两枚克氏针交叉固定,或1枚克氏针与1枚松质骨螺丝钉内固定。再次检查骨折块复位及固定均满意,肘关节伸屈无阻挡,冲洗切口,尺神经前移或浅置于皮下,逐层缝合,皮外折弯克氏针尾,包扎切口,前后石膏托固定肘关节于功能位。 3、药物治疗 (1)中药治疗:按“骨折三期”辩证用药,骨骺滑脱多见于婴幼儿,用药上应以方便口服和外用为主。早期肿胀严重,以活血行气为则,用小儿活血止痛冲剂;若肿胀起水疱,或合并发热者,为瘀血化热,治以活血清热为则,用小儿清热解毒冲剂。中后期肿痛已消者,宜接骨续损,用小儿接骨冲剂。 (2)西药治疗:开放复位内固定者,术前半小时预防性应用抗生素,一般不超过3天。 4、康复治疗 骨折后1周内仅做手指轻微屈伸活动,1周后可逐渐加大手指屈伸活动幅度,禁忌做握拳及前臂旋转活动,2周后可开始做肘关节小范围屈伸活动,3-4周解除夹板固定或拔除克氏针(针眼愈合)后,配合中草药熏洗患肘,加大活动范围。 【疗效评定标准】 优 骨折解剖复位,愈合良好,肘关节伸屈正常,无畸形,无尺神经迟发性损伤症状。 可 骨折畸形愈合或不愈合,肘关节伸屈活动小于110?,肘内翻在10?-15?,无尺神经迟发性损伤症状。 差 骨折畸形愈合或不愈合,肘关节伸屈活动小于90?,肘内、外翻在15?以上,有或无尺神经迟发性损伤症状。 肩锁关节脱位 【定义】 多由于基力作用于肩锁关节,导致肩锁关节部分或全部失去正常的对合关系,称之为肩锁关节脱位。 【诊断依据】 1(病史 有明显外伤史。 2(症状和体征 伤后局部肿胀、疼痛、肩关节功能障碍,半脱位者症状轻。触诊有疼痛,外部畸形不明显,摸之肩锁关节高低不平,为半脱位。完全脱位,外部畸形显著,肩峰低陷,锁骨外端隆起。 3(特殊检查向后按压锁骨胸骨端可复位,松手再次脱位而弹起,称为“琴键征”,肩锁关节脱位时琴键征(+ )。 4(辅助检查 x 线摄介检查,可显示锁骨外端向上移位。肩锁关节半脱位,其向上移位程度较轻,可摄肩锁关节应力位X 线片对比检查。一般咏锁间隙比 mm 即可诊断为脱位。 正常增宽5 【证候分类】 Sage-Salvatore 分类法。 1.I型 由肩锁韧带和关节囊轻微扭伤引起。肩锁关节较稳定,早期影响无明显表现,后期可见锁骨远端骨膜钙化。 2.?型 常由更明显的外力致伤。肩锁韧带和关节囊断裂,但嚎锁韧带仍然完整。肩锁关节不稳,出现畸形,移位不超过一个锁骨厚度。 3.?型 包括肩锁韧带和喙锁韧带以及三角肌在锁骨远端附着点的断裂。锁骨远端向上移位至少为一个锁骨的厚度。 4.?型 肩锁韧带和喙锁韧带以及三角肌在锁骨远端附着点均断裂。锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌。 5.V型 三角肌和斜方肌在锁骨外侧的附着点均被撕脱,肩锁关节移位100,-300,。锁骨和肩峰之间有明显分离。 6.VI型 很少见,系由高度外展导致肩锁韧带和喙锁韧带撕裂,锁骨远端移位到喙突下方和肱二头肌、肱肌的联合腱后方。 【治疗】 1(非手术治疗 (l)手法复位,胶布固定或石膏固定:? 适应证:肩锁关节半脱位I型、?型(即无喙锁韧带断裂)。?操作方法:复位时,术者一手置于肩部,用力下压患侧之锁骨外端,另一手握住患侧上臂向上推动,即可获得复位。胶布固定法:用宽胶布沿上臂纵轴,缠住锁骨远端与肘关节。前臂以颈腕带悬吊胸前。维持固定3-4周。石膏固定法:患者直立位,两上肢高举,先上石膏围腰,上缘齐乳头平面,下缘至骼前上棘稍下方,围腰前后各装一腰带铁扣,待石膏凝固干透后,用一块厚毡置于肩上锁骨外端隆起部。另用宽3-5cm皮带或帆布带,通过患肩所放置的厚毡上,将带之两端系于石膏围腰前后的铁扣上,适当用力拉紧,使分离之锁骨外端于肩峰接近同一平面,拍摄X线片证实无误后,以三角巾将患肢悬吊于胸前。固定3-4周。 (2)三角巾弹力带固定:?适应证:I型肩锁关节脱位。?操作方法:用弹力带沿上臂纵轴,缠住锁骨远端与肘关节。前臂以颈腕带悬吊胸前。维持固定3-4周。 2.手术治疗 (l)肩锁关节内固定,韧带重建术:?适应证:肩锁关节脱位?型。?操作方法:目前较多采用锁骨钩钉板固定或双钢针内固定。采用肩峰与锁骨远端前缘切口,长4-6cm,沿肩峰和锁骨附着缘切开,并翻转气角肌和斜方肌,切开骨膜和关节囊,显露肩锁关节并作探查和清创后,整复脱位。由助手压持锁骨远端以保持整复后位置,锁骨钩钉板固定。或由肩峰的较低位进入第1枚克氏针,经肩锁关节进人锁骨远端。同法钻入第2枚克氏针,与第1枚交叉或平行。针尾弯转90º后留在皮下。缝合关节囊,修复肩锁韧带以及三角肌和斜方肌的腱性附着部。术后应使用绷带贴胸固定,避免上肢外展。4-6周后拔除钢针并逐步进行肩关节功能锻炼。 (2)锁骨喙突固定术:?适应证:肩锁关节脱位?型、?型、?型、?型。?操作方法:切口同上但需延长,超过喙突后向下弯转,以同时暴露喙突及喙锁间隙。于关节清创及正复后用一枚螺钉穿过锁骨钉人喙突,或使用钢丝缠绕锁骨及喙突两圈固定。同时修复喙突韧带的斜方部和锥形部以及肩锁关节周围软组织。术后三角巾悬吊3-7天,即可开始肩部小范围活动锻炼。6-8周去除螺钉或钢丝立即开始大幅度活动锻炼。 (3)锁骨远端切除成形术:?适应证:肩锁关节脱位伴锁骨远端经关节骨折、陈旧性或复发性脱位,肩锁关节有退行性改变者。?操作方法:可考虑切除锁骨远端1.5-2cm,但由于喙锁韧带断裂,单纯锁骨远端切除并不足以解决畸形和不稳定,应同时行喙肩韧带移位术,切断喙突韧带的肩峰端,并将其游离至喙突附着处。斜形截除锁骨远端1.5-2cm,使截面向下外倾斜。距截端1cm处在锁骨上钻两孔,再在两钻孔的近侧1cm处,另作贯穿锁骨上下的钻孔两处。以羊肠线穿过后两处钻孔及喙突根部,环绕两圈,下压锁骨至正常位置后扎紧羊肠线。修整游离的喙肩韧带,以丝线或呢绒线褥式或“8”字缝合喙肩韧带后将其游离端引人锁骨截端骨髓腔,缝线经上述前两孔引出后打结。重合缝合三角肌和斜方肌。术后三角巾悬吊3周。 (4)肌肉移位术:?适应证:肩锁关节脱位?型、?型、V型、?型。?操作方法:采用肩峰与锁骨远端前缘切口,长4-6cm。沿肩峰和锁骨附着缘切开,并翻转三角肌和斜方肌,切开骨膜和关节囊,显露肩锁关节并作探查和清创后,将肩锁关节复位,锁骨钩板或克氏针交叉固定。劈开兰角肌,显露嚎突,术中将肮二头肌短头与嚎肪肌的联合睦连同其嚎突附着点一并游离,在一定张力下用一枚螺钉将截下的嚎突固定在锁骨远端。 3(药物治疗 (l)中药治疗:早期患肩肿胀疼痛明显,宜活血化痕、消肿止痛。中期宜舒筋活血,强筋壮骨。后期宜补肝肾,壮筋骨。 (2)西药治疗:如手术治疗,术前半小时预防性应用抗生素,一般应用3 天。合并其他内科疾病应给予对症药物治疗。 4.康复治疗 (l)功能锻炼:非手术治疗固定5-6周主动活动肩关节,先做肩部伸屈活动,再做上臂外旋、内旋、外展、内收及上举活动。手术用三角巾悬吊患肢6-8周。 (2)物理疗法:后期可进行中药熏洗等理疗。 【疗效评定标准】 优 肩部外形正常,无疼痛,肩关节活动范围正常,无肌肉萎缩及肌力减退,日常活动和伤前劳动能力得到恢复。 良 肩部外形正常,无疼痛,肩关节活动不受限,日常生活能力恢复,活动或劳累后有轻度疼痛或不适感,能从事体力劳动。 差 锁骨远端隆起,经常性肩部乏力、疲劳感或疼痛。患肩上举超过120º,肩前区疼痛,三角肌前外侧部轻度姜缩,肌力减退,可从事一般的日常活动,不能参与体力劳动。 下尺桡关节脱位 【定义】 下尺桡关节失去正常的对应关系,称为下尺桡关节脱位。 【诊断依据】 1、病史 有明确的外伤病史。外力使腕关节被动伸展,前臂旋前,导致背侧桡尺韧带断裂,尺骨头向背侧脱位,引起下尺桡关节背侧脱位;反之,则出现下尺桡关节背侧脱位;反之,则出现下尺桡关节掌侧脱位。孤立性下尺桡关节脱位或半脱位较为少见,多为桡骨远端骨折或桡骨短缩的脱位以及在此基础上并发的尺骨远端的背侧脱位。此外,强制使桡骨内旋、外旋或长期劳损,可发生桡尺远侧关节分离或脱位。下尺桡关节脱位多合并有其他部位的损伤。背侧脱位较掌侧脱位常见。 2(症状和体征 腕部轻度肿胀,常无明显畸形,旋前或旋后时腕部疼痛,握力下降,腕关节运动时有弹响,桡尺远侧关节和尺骨头处压痛明显,在背侧按压尺骨头,出现“琴键征”。先天性桡尺关节远侧脱位,多为桡骨的尺切迹或三角纤维软骨缺损,多为双侧性,且有家族史,除桡尺远侧关节有明显的分离和松弛感外,可无任何其他异常表现。 3(辅助检查 腕关节正侧位X 线片:正位可见桡尺远侧关节间隙增大(成人大于2cm,儿童大于4cm );侧位片上可看到桡、尺骨相对位置的变化,即尺骨头向掌侧或背侧突出。诊断困难时可与健侧作对比。必要时可作CT、MRI或腕关节造影及关节镜检查。 【证候分类】 1.?型 尺骨头向背侧脱位,此型较为常见。 2.?型 尺骨头向掌侧脱位,此型损伤较重,不常见。 3.?型 尺骨头向尺侧脱位,下尺桡间隙增宽。 4.?型 先天性下尺桡关节脱位。 【治疗】 1(非手术治疗 (l)手法复位,石膏外固定:?适应证:?、?型脱位。?操作方法:尺骨头背侧脱位常是过度旋前位损伤所致,复位时可由背侧向掌侧推压尺骨头,同时将前臂旋后,用前臂管形石膏固定于旋前位4-6 周。尺骨头向尺侧脱位,在牵引下,术者双手合抱下尺桡关节向中间挤压,即可复位。 (2)手法复位,经皮穿针(钳夹)固定:?适应证:I型、?型、?型复位后稳定性差,有再次脱位趋势者。?操作方法:复位方法同前,固定方法有以下两种:a. 在X 线透视下进行固定。腕部常规消毒、铺巾,术者维持复位的下尺 桡关节,一助手直视下用预先准备好消毒的付氏钳从桡骨茎突上1.Ocm处与桡骨冠状面平行经内外侧穿人夹持尺、桡骨。钳尖直接穿过皮肤达骨质,用力加压,同时徐徐上下摇晃,使钳夹进人骨皮质,复位满意后将钳柄锁死,以防滑脱。对于儿童患者,可在桡骨茎突上2.0cm处进人钳尖,避开骨骺板,以免损伤。术后用无菌敷料包扎,掌背侧用夹板固定于旋前位,前臂悬吊于胸前。固定后3 天、8 天、11 天各复查1 次,如无不适,可维持固定,否则应重新调整。固定后即可活动手指,2 周后可适当做腕关节活动,4-6 周可去除固定。b(复位成功后,维持对位的下尺桡关节,取克氏针于桡骨茎突上1.0cm 处与桡骨冠状面平行进针,通过下尺桡关节平面及下尺桡骨远端中心,以免损伤血管、神经及肌脾,针尖以刚刚透过尺骨尺侧骨皮质为度。将针尾剪短折弯埋于桡侧皮下。术后用夹板外固定于前臂旋前位,4-6周后可取出克氏针行腕关节功能锻炼。 2(手术治疗 ?适应证:I、?手法复位失败或?、?型脱位;陈旧性脱位;晚期继发桡尺远侧关节脱位者,均需手术治疗。?操作方法:a. Lippmann 法:适用于桡尺远侧关节脱位或半脱位、桡尺远侧关节不稳定者。在腕关节背侧作纵弧形切口,显露背侧桡尺韧带,去除桡尺远侧关节间的增生组织,桡尺远侧关节 尺韧带和关节囊缝合在一起,如果三角纤维软骨变性明显,可复位后,将背侧桡 将其切除。术后不需特殊固定,1周后可开始功能练习。术中注意:如背侧桡尺韧带瘫痕化明显,可切除瘫痕,将残余的韧带直接与关节囊缝合在一起。本法操作简单,但对于桡尺韧带无法修复者不宜采用此术式。b.Fu1kerson-Watson 法:适用于桡尺远侧关节脱位或不稳定、桡尺背侧韧带无法修复者。取腕关节背侧切口,暴露桡尺远侧关节,避免损伤尺神经手背支。然后取掌长肌健或筋膜,将其绕尺骨颈后经桡骨尺侧钻孔进行固定,复位桡尺远侧关节,克氏针固定下尺桡关节,并调节重建韧带的松紧度,然后将肌腔或筋膜重叠缝合术后克氏针固定于中立位6 周,拔除克氏针后可开始功能练习。重建韧带时应防止桡尺远侧关节向掌背侧或外侧脱位。本术式增强了桡尺远侧关节的稳定性,但对于桡尺远侧关节不稳定伴有疼痛者,效果不佳。c(桡尺远侧关节不稳定或尺骨变异者,可融合桡尺远侧关节。或尺骨头下截除1.5cm 尺骨,用前臂管形石膏将腕关节固定于功能位3 周。也可行尺骨头切除,即在尺骨茎突近端3-9mm处横行截骨;如果三角纤维软骨损伤重,可将截骨平面以远完全切除,同时切除三角纤维软骨;如果三角纤维软骨损伤不明显,应保留尺骨茎突,从而保留三角纤维软骨的完整。术后早期即可进行功能锻炼。 3(药物治疗 ( l)中药治疗:初期宜活血化痕,消肿止痛,可内服活血灵,外用展筋配;中后期宜养气血,补肝肾,壮筋骨,可内服筋骨痛消丸,外用展筋丹,亦可配合 推拿按摩。 (2)西药治疗:如手术治疗,术前半小时预防性应用抗生素,一般不超过3 天。 4(康复治疗 (l)功能锻炼:治疗期间鼓励患者积极进行适当的练功活动,初期先让患者做握拳、屈伸肘关节,舒缩上肢肌肉等活动。后期可练习腕关节各方向活动。活动范围应循序渐进。 (2)物理疗法:可进行中药熏洗,展筋丹局部按摩,或理疗、电疗等。 【疗效评定标准】 优 疼痛消失,握力正常,前臂旋前旋后均达9O?,腕关节背伸、掌屈达4O?以上。 良 活动时轻度疼痛,自觉握力增强,前臂旋前、旋后达45?-60?,腕关节背伸、掌屈达20?-40?。 可 活动时轻度疼痛,自觉握力较弱,较术前改善,前臂旋前、旋后达30 -20?。 ?-45?,腕关节背伸掌屈达10? 差 疼痛明显,握力弱,较术前无改善,前臂旋转及腕关节伸屈活动同术前。 髓臼骨折 【定义】 髋臼结构被破坏或骨连续性中断,称为髋臼骨折。 【诊断依据】 1(病史 绝大多数是由直接暴力引起,暴力撞击股骨大粗隆,经股骨颈、头传达至髋臼发生骨折如受伤时大腿处于极度外展旋转中立位,暴力作用于髋臼中心,即发生髋臼横行、“T / Y”形或粉碎性骨折;如受伤时大腿轻度外展并内旋或外旋,暴力沿股骨头作用于髋臼后壁或前壁,则产生后柱(或后壁)骨折,或者前柱(或前壁)骨折。间接暴力所致损伤,如髋屈90?时,暴力作用于髋臼后缘,则产生髋臼后缘骨折;如髋屈曲90?,大腿外旋内收时,可产生髋臼顶负重区骨折。无论是直接暴力还是间接暴力,均系股骨头直接撞击髋臼的结果,故除髋臼骨折外,股骨头亦可发生骨折。 2(症状和体征 伤后髋部疼痛,功能完全丧失,不能行动。患髋腹股沟处或会阴部肿胀,视伤时髋关节所处的位置不同,以及髋臼骨折之不同类型,相应部位皮肤可有青紫痕斑。 髋臼骨折合并髋关节前脱位时,患肢外展、外旋和轻度屈曲畸形,比健侧稍长,髋关节功能完全丧失。被动检查时,患髋有疼痛,肌肉痉挛并有弹跳感。在闭孔或腹股沟附近可摸到脱位的股骨头。髋臼骨折并髓关节后脱位时,患肢呈典型的屈曲、内收、内旋和缩短畸形,通常患肢较健侧变短;大粗隆向后上移位达Nelaton 线之上,患侧臀部隆起可扪及股骨头;伤肢呈弹性固定,被动活动时可出现疼痛和肌痉挛。合并股骨干者,临床髋关节后脱位的典型体征可能被掩盖,可触及骨异常活动及骨擦感,并有成角及短缩畸形。髋臼骨折股骨头无脱位或轻度中心脱位者,局部可有肿胀和疼痛、关节活动受限,患肢无短缩畸形。髋臼骨折并中心脱位,股骨头脱位显著者,局部肿胀和疼痛严重,关节不能活动,检查时有骨擦音,患肢短缩,大粗隆内移。髋臼骨折可有臀部及髋部广泛性血肿及软组织严重挫伤。 3(辅助检查 (l) X 线检查:髂耻线中断或错位表示前柱骨折,髂坐线中断或错位表示后柱骨折,后唇线中断或大部分缺如提示后唇或后壁骨折,前唇线中断或大部分缺如提示前唇或前壁骨折,髋臼顶线和髋臼内壁线中断表示髋臼顶骨折。应当观察有无合并股骨头脱位。 (2) CT 检查:? 简单骨折:后壁骨折:CT的髋臼顶层面有提示负重区受累的后上缘粉碎性骨折,髋臼中部层面可显示髋臼后缘骨折缺损;此外,在髋臼中部层面测量计算被臼后壁骨折占整个后壁的百分率,可定量计算骨折块的大小。通拄骨折:CT 髋臼顶层面显示骨折线呈冠状方向,在髋臼中部和坐骨结节层面分别显示方形区、坐骨结节骨折;而CT 其他层面无骨折。前柱骨折:髋臼中部层面可显示髋臼前缘骨折,其他层面无骨折。剪梦骨折:CT 的髋臼顶层面可分别显示髂前上棘、方形区和耻骨支骨折。? 复杂骨折:双柱骨折:CT 髓臼顶层面显示骨折线呈冠状向,髋臼中部层面显示方形区骨折,在耻骨、坐骨结节和髂嵴层面分别显示耻骨支、坐骨结节和髂骨骨折。横形加后壁骨折:CT髋臼顶层面显示骨折线呈矢状向,髓臼中部层面有方形区骨折的特征性横形骨折表现,矢状向骨折是由于远、近骨折段发生前、后移位所致,此外尚显示后壁骨折的CT表现。“T”形骨折:此型骨折指横形骨折的远折段发生经方形区的纵形骨折,因此,CT除表现出髓臼顶层面矢状向骨折线的横形骨折特征外,尚有方形区和坐骨支骨折的表现。后柱加后壁骨折:CT在髋臼顶层可显示冠状向骨折和后外侧缘骨折,后者提示骨折累及负重区;在髋臼中部层面可见髋臼后缘和方形区骨折,在坐骨结节层面可见坐骨结节骨折,其他层面无骨折。 【证候分类】 基于晚Letournel首先提出的分类,经改良以适合于AO分类的A 、B、C三组。 1、A型 骨折仅波及髋臼的一个柱,另一柱保持完整。 Al:各种类型的后壁骨折。 A2:各种类型的后柱骨折。 A3:前壁和前柱骨折。 2.B型 其特点为髋臼横行骨折,顶部仍与髂骨成一体。 B1:横行骨折和横行骨折加后壁骨折。 B2:各种类型的T形骨折。 B3:前壁或前柱骨折加上后半侧横行骨折。 3.C型 骨折波及前后两柱。其特点为骨折线延及前后两柱。与B型骨折不同点是该种损伤所有关节内骨折块,包括顶部,均与其余的完整的铭骨折块不再相连。 C1:前柱骨折线延伸到骼骨嵴。 C2:前柱骨折线延伸到骼骨的前缘。 骼关节。 C3:骨折线波及骶 【治疗】 髋臼骨折处理困难,对各种疗法的适用范围及其治疗标准的争论尚未达成共识,这在一定程度上干扰了对治疗方法的合理选择。 1(非手术治疗 ?适应证:关节间隙正常,骨折移位,3mm,断端稳定,无移位倾向者;移位微小的远端横断或低位前柱骨折;双柱骨折分离移位,3mm,且彼此间与股骨头对应关系尚好或软组织铰链使其包容状态逐渐恢复者,即反Letournel等所谓的“双柱二次匹配”(secondary congruence of both column);合并骨质疏松的老年人;部分累及前柱的髋臼内壁骨折;有明确手术禁忌证或合并全身多发伤者。?操作方法:麻醉下患者取平卧位,助手固定骨盆,术者将患肢外展15?,内旋20?,屈髋30?,屈膝90?轻轻向上外方牵拉,逐渐用力,当听到有弹响时则表示股骨头嵌入骨盆,经X线片证实后在股骨大转子下2.5cm处进针,斜向内上对准小转子上缘打人第l枚针,第2枚针与第1枚针在皮外交叉成40?角,斜向内下进针,两枚针必须穿出股骨内侧皮质。将两枚针用钢丝扎紧,系牵引针在下肢内旋20?打入,下肢放在牵引架上,双向牵引重量各为12-15kg 。定时摄片以随时调整牵引重量,1周后即可开始活动髋关节,12周除去股骨髁上牵引,16周双拐负重下地。 2(手术治疗 髋臼骨折累及关节面,处理不当可并发创伤性关节炎。手术目的是将股骨头复位,重建髋臼,恢复关节的完整性和稳定性,最大限度地避免 创伤性关节炎的发生,坚强的内固定,有利于早日康复。?适应证:按Matta顶弧角标准,移位骨折累及髋臼顶;骨折移位>3mm致关节对应关系破坏;股骨头脱位造成关节失稳;后壁骨折缺损,4O%;关节内游离骨块、软骨剥脱或软组织交锁;合并坐骨神经损伤需早期手术探查者;无骨质疏松症。?操作方法如下: 术前准备:入院后常规骨牵引,以防止骨折块或骨折段卡压、损伤股骨头软骨面。对合并中心性脱位者,牵引还可以尽早使股骨头复位。手术时间以伤后3- 7天为最佳,因此时骨盆内破裂的小静脉已栓塞,出血少,最迟不超过3周。 入路选择:骼臼骨折表现复杂,至今没有一个手术人路能满足各类骨折的暴露。文献报道的人路较多,并可分盆内(骼腹股沟)和骨盆外[Kocher Langenbeck (下称K-L)、延长骼股]两大类。通常后柱(双柱、“T”形、前柱合并后半横形骨折)骨折或伤后2周则选用延长骼股人路。 复位固定方法:后壁骨折:a.取出骨折块,如CT提示关节内有骨块,应脱出股骨头将其取出。在辨明相互间解剖关系后,将骨折块复回原处。用两枚克氏 臼骨折钢板,将螺钉以30?-40?角背针或松质骨固定钳临时固定。安放六孔髋 向髋臼钻人固定或行可吸收螺钉内固定。b.后柱骨折:如为双柱骨折累及的后柱骨折,应在前柱骨折复位固定完成后进行。因多数双柱骨折的后柱常在前柱复位后自然复位,此与关节囊完整,前柱复位时产生的关节囊张力性牵引有关。如发现后柱骨折仍残留轻度移位,可用骨膜剥离器插人断端间撬拨复位,用两枚松质骨螺钉分别从骼窝后缘和骼嵴钻入固定,与方形区平行钻向坐骨棘。对前柱合并后半横形和“T”形骨折所伴随的后柱骨折,因关节囊不完整,后柱骨折常不能随前柱复位而复位,故对残留移位应做进一步复位矫正。然后用6-8孔髋臼骨折钢板固定。c(前柱骨折:由入路显露,骨折分高位和低位。患者累及髂嵴前部或骼前上棘,后者仅累及骼前下棘。由于髂骨系髋臼负重区的延伸,故应首先从骼骨内侧复位固定骼嵴、髂骨段骨折,包括纠正旋转移位,恢复骼窝的正常轮廓。如髂骨内侧复位满意,则髂骨外侧和髋臼面骨折复位也必然满意。高位骨折可用两块钢板固定,一块4-6孔钢板固定于髂嵴上缘或内缘,另一块6-8孔钢板预弯后沿骼耻嵴固定;低位骨折用一块6-8孔钢板沿骼耻嵴固定。d(横形骨折:在骨折两侧各钻人一枚长4-6cm的AO螺钉,外露螺帽及其根部,安装复位钳,牵开分离骨断端,清除影响复位的断端间骨碎块。移位横形骨折(displaced transverse fracture of accetabulum ,DTFA)以远折段向内、后移位为主,较少旋转移位,故应以近侧螺钉为支点,用复位钳将远折段向远、外和前方牵开复位,满意后合拢复位钳临时固定骨折。对合并后壁骨折者,应先复位、临时固定 DTFA ,再复位后壁骨折。关节内有游离骨块者应打开关节囊去除。选择、预弯、安装合适的钢板,对合并后壁骨折者,内固定应兼顾DTFA和后壁骨折,以发挥钢板对后者的支撑和整体固定功能。 术后处理:负压引流24-48小时,无需外固定或骨牵引,3-4天后恢复坐位,持续被动活动关节(CPM)和静力性肌收缩功能锻炼,半个月后主动伸屈髋关节并扶拐行走,3个月后弃拐行走。 3(药物治疗 (l)中药治疗:?内服药物:初期:可视病情给予通下逐疲,活血祛僚,消肿止痛法治疗,方用活血舒肝汤,血肿解,活血灵。中期:给予活血理气,调理脾胃,必要时则予补气血,益肝肾,壮筋骨治疗,方用橘术四物汤、四物汤合六味地黄汤加减。后期:给予补气血,益肝肾,壮筋骨,活血通经,温经通络之法治疗,方用补中益气汤、补肾壮筋汤、活血舒筋丸加减。?外用药:整复后可外用活血止痛药物;后期功能锻炼时则按摩舒筋,配合海桐皮汤熏洗。 (2)西药治疗:如手术治疗,术前半小时预防性应用抗生素,术后一般应用 3天,如合并其他内科疾病给予对症药物治疗。 4(康复治疗 复位后即在牵引制动下行股四头肌及踝关节锻炼。2-3周相对稳定后,可行小范围、抬臀屈伸膝关节功能锻炼。解除固定后,可先在床上作屈髋、屈膝及内收、外展和内外旋锻炼;以后逐步扶双拐不负重锻炼,3-5个月后再视情况逐步负重行走。对合并髋臼及股骨头骨折者,床上练习活动应提早(但负重锻炼要推迟。 【疗效评定标准】 1(复位质量(参照Matta标准) 优 骨盆骨折分离移位,4mm。 良 骨盆骨折分离移位4-10mm。 可 骨盆骨折分离移位10-20mm, X 线片示骨折对位欠佳或骶骼关节脱位未完全复位。 差 骨盆骨折分离移位,20mm ,X线片示能骼关节脱位或髋关节出现骨性关节炎。 2(关节功能(参照美国娇形外科研究院评价标准) 优 无疼痛,步态正常,关节至少为正常活动范围的75%, X线片无明显骨关节炎改变或轻度关节间隙狭窄及硬化。 良 轻微疼痛,步态正常,关节活动范围大于正常的50%, X线片显示关节面硬化,间隙狭窄,有骨赘形成。 可 中度疼痛或轻度跛行,关节活动范围小于正常的50%, X线片可见有明显的关节间隙狭窄,关节面硬化和骨赘形成。 差 显著疼痛,明显跋行,关节僵硬并伴有明显畸形,X线片所见有明显骨关节炎改变,股骨头向髋臼中心明显脱位。 股骨颈骨折 【定义】 股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。多发生于老年人,此症临床治疗存在的主要问 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 是骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。 【诊断依据】 1(病史 股骨颈骨折多见于老年人,亦可见于儿童及青壮年,女性略多于男性。老年人因骨质疏松、股骨颈脆弱,即使轻微外伤如平地滑倒,大转子部着地,或患肢突然扭转,都可引起骨折。青壮年骨折少见,若发生骨折必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等,常合并他处骨折,甚至内脏损伤。 2(症状和体征 伤后患舰疼痛,多不能站立或行走,移位型股骨颈骨折症状明显,髋部疼痛;活动受限,患髋内收,轻度屈曲,下肢外旋、短缩。大转子上移并有叩击痛,股三角区压痛(患肢功能障碍,拒触、动;叩跟试验(+),骨传导音减弱。 嵌插型骨折和疲劳骨折,临床症状不明显,患肢无畸形,有时患者尚可步行或骑车,易被认为软组织损伤而漏诊,如仔细检查可发现髋关节活动范围减少。对老年人伤后主诉髋部疼痛或膝部疼痛时,应详细检查并拍摄髋关节正侧位片,以排除骨折。 3(特殊检查 内拉通(Nelaton)线、布来安(Bryant)三角、舒美卡(Schoemaker)线等均为阳性,Kaplan交点偏向健侧脐下。 4(辅助检查 X线检查可明确骨折部位、类型和移位情况。应注意的是某些线状无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片可能不显示骨折,2-3周后再次进行X线检查,因骨折部发生骨质吸收,如确有骨折则骨折线可清楚显示。因而临床怀疑骨折者,可申请CT检查或卧床休息两周后再拍片复查,以明确诊断。 【鉴别诊断】 应注意与髋关节脱位、股骨转子间骨折相鉴别。 【证候分类】 按骨折错位程度分型(Garden分型)。 1.?型不完全骨折。 2.?型完全骨折,但无错位。 3.?型骨折部分错位,股骨头向内旋转移位,颈干角变小。 4.?型侧歌折完全错位,骨折端分离,近折端可产生旋转,远折端多向后上移位。 【治疗】 应按骨折的时间、类型、患者的年龄和全身情况等决定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 1(非手术治疗 (l)空心加压螺钉经皮内固定:?适应证:Garden ?、? 型骨折。?操作方法:新鲜无移位股骨颈骨折可在G形或C形臂X线机透视下直接行2-3枚空心螺钉内固定。先由助手牵引并扶持伤肢轻度外展内旋,常规皮肤消毒、铺巾、局麻,于股骨大转子下1cm及3cm处经皮做2-3个长约1cm的切口,沿股骨颈方向 -3 枚导针经折端至股骨头内,正轴位透视见骨折无明显移位,导针位置钻人2 良好,选择长短合适的2-3枚空心加压螺钉套人导针钻人股骨头至软骨面下5mm 处,退出导针,再次正轴位透视见骨折复位及空心加压螺钉位置良好,固定稳定,小切口缝1针,无菌包扎,将患肢置于外展中立位。l周后可下床不负重功能锻炼。 (2)手法复位,经皮空心加压螺钉内固定术:?适应证:Garden ?、?型骨折。?操作方法:新鲜移位型股骨颈骨折,可由两助手分别相向顺势拔伸牵引,然后内旋外展伤肢复位;或屈髋屈膝拔伸牵引,然后内旋外展伸直伤肢进行复位;或过度屈髋、屈膝、拔伸牵引内旋外展伸直伤肢复位;也可先行骨牵引快速复位,复位满意后按前述方法进行固定。 (3)皮肤牵引术:适应证及操作方法:对合并有全身性疾病,不宜施行侵人方式治疗固定的股骨颈骨折。若无移位则可行皮肤牵引并丁字鞋保持下肢外展足部中立位牵引固定。 (4)较小儿童选用细克氏针固定骨折,较大儿童可用空心螺钉固定。 2(手术治疗 (l)空心加压螺钉内固定:?适应证:闭合复位失败或复位不良的各种移位型骨折。?操作方法:取髋外侧切口,显露骨折端使骨折达到解剖复位或轻微过度复位,空心加压螺钉内固定技术同上述。 (2)滑移式钉板内固定:?适应证:股骨颈基底部骨折闭合复位失败者或股骨上端外侧皮质粉碎者。?操作方法:取舰外侧切口,加压髋螺钉应沿股骨颈中轴线或偏下置人,侧方钢板螺钉应在3枚以上,为防止股骨颈骨折旋转畸形,可附加1枚螺钉通过股骨颈固定至股骨头内。 (3)内固定并植骨术:?适应证:陈旧性股骨颈骨折不愈合,或兼有股骨头缺血性坏死但无明显变形者或青壮年股骨颈骨折移位明显者。?操作方法:可先行股骨裸上牵引,待骨折端牵开后,行手法复位空心加压螺钉经皮内固定(亦可手术时再行复位内固定),再视病情行带旋铭深动脉蒂、缝匠肌蒂的骼骨瓣或带股方肌蒂骨瓣等转位移植术。 (4)截骨术:?适应证:陈旧性股骨颈骨折不愈合或畸形愈合,可采用截骨术以改善功能。?操作方法:股骨转子间内移截骨术(麦氏)、孟氏截骨术、股骨转子下外展截骨术、贝氏手术等。但必须严格掌握适应证,权衡考虑。 (5)人工髋关节置换术:?适应证:主要适用于60岁以上的陈旧性股骨颈骨折不愈合,内固定失败或恶性肿瘤、骨折移位显著不能得到满意复位和稳定内固定者,有精神疾病或精神损伤者及股骨头缺血性坏死等均可行人工靛关节置换术。?操作方法:全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉。手术人路可采用髋部前外侧人路(S-P人路)、外侧人路、后外侧人路等,根据手术人路不同采用相应的体位。对老年患者应时刻把保护生命放在第一位,要细心观察,防治合并症及并发症。 3(药物治疗 (l)中药治疗:按“伤科三期”辨证用药。早期疲肿,疼痛较剧,宜活血化痕,消肿止痛,用桃红四物汤加减;中期痛减肿消,宜通经活络,活血养血,用活血灵汤或舒筋活血汤;后期宜补肝肾,壮筋骨,用三七接骨丸。局部及远端肢体虚肿宜益气通络活血,用加味益气丸,肌肉消瘦、发硬,功能障碍者,宜养血通络利关节,用养血止痛丸。 (2)西药治疗:如手术治疗,术前半小时预防性屯里抗生素,术后一般应用3 天。合并其他内科疾病应给予对症药物治疗。 4.康复治疗功能锻炼(主动、被动)。 (l)复位固定后即行股四头肌舒缩及膝踝关节的功能活动。 (2) 1周后扶双拐下床不负重活动,注意保持外展位。Garden ?、?型骨折可适当延缓下床活动时间。8周后可扶双拐轻负重活动,半年后视病情扶单拐轻负重行走,l年后弃拐进行功能锻炼,并注意定期复查。 (3)股骨颈骨折治疗的主要问题是骨折不愈合及股骨头缺血性坏死,所以中、后期的药物治疗及定期复查尤为重要。要嘱咐患者不侧卧、不盘腿、不内收伤肢。一旦出现股骨头缺血性坏死的征象,即应延缓负重及活动时间。 【疗效评定标准】 多用Garden 对线指数判断复位,即根据正侧位X线片,将复位结果分四级。正常正位片股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160?交角。侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一宜残(180?)。 I级复位正位160? ,侧位180 ?。 ?级复位正位155?,侧位180?。 ?级复位正位,155?,侧位,180?。 ?级复位正位,150?,侧位,180?。 股骨转子间骨折 【定义】 股骨转子间骨折是指由股骨颈基底部至小转子水平以上部位的骨折,因血液供应好,骨折均能良好愈合,但若处理不当,极易发生舰内翻畸形。 【诊断依据】 1.病史本病多见于老年人,男性多于女性。老年人因骨质疏松,轻微外伤如平地滑倒,大转子部着地或患肢突然扭转,都可引起骨折。青壮年发病者较少,若发生本病(必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。 2.症状和体征伤后舰部疼痛,不能站立与行走。患侧髓部肿胀明显,可有皮下痕斑,移位型骨折肢体呈短缩、内收、外旋畸形,移动肢体时疼痛加剧,大转子上移,按压或叩击大转子时疼痛剧烈,有时可触及骨擦感,纵轴叩击痛(+ ) ,髓关节功能障碍。 3.特殊检查内拉通(Nelaton)线、布来安(Bryant)三角、舒美卡(Schoemaker)线等均为阳性,KaPlan 交点偏向健侧脐下。 4.辅助检查X线摄片可明确骨折类型和移位情况。 【鉴别诊断】 应注意与髋关节脱位、股骨颈骨折相鉴别。 【证候分类】 根据骨折线的方向和位置,临床上可分为三型。 1.转子间骨折 骨折线自大转子顶点开始,斜向内下方达小转子部,小转子或保持完批,或成为游离骨片。但股骨上端的骨支柱保持完整,骨的支撑作用还比较好,髋内翻不严重,移位较少。由于骨折线在关节囊和骼股韧带附着点的远侧,因而骨折远段处于外旋位。粉碎型则小转子变为游离骨块,大转子及其内侧骨支柱亦破碎,远折端明显上移、外旋。 2.反转子间骨折 骨折线自大转子下方斜向上达小转子的上方。骨折线的走向与转子间线或转子间岭大致垂直。骨折近段因外展肌与外旋肌的收缩而外展、外旋,远端因内收肌与傲腰肌的牵拉而向内、向上移位。 3.转子下骨折骨折线经过大、小转子的下方。 【治疗】 1.非手术治疗 (l)手法整复牵引固定:?适应证:适用于各种类型的股骨转子间骨折。?操作方法:一般行股骨髁上牵引。维持屈髋屈膝各15?-30?,外展30?,足部中立位牵引,牵引重量要足够大,复位后维持牵引,重量不得少于体重的l/l0。如果牵引后复位欠佳,则可采用股骨颈骨折枯复方法(顺转子间骨折)或端提、挤按方法(反转子间骨折)整复,然后维持髁上牵引固定,直至骨折愈合,牵引一般维持8-10周。 (2)手法榷复牵引并钢钉撬压固定:?适应证:适用于股骨转子下骨折。?操作方法:先行股骨髁上牵引,然后将患肢置于板式牵引架上,屈髋屈膝各40?-50?,外展30?,待牵开后行叩挤、推按等手法整复。若近端外展、前屈、外旋移位不能纠正者,可加用钢针撬压整复:髋部及大腿中上段常规皮肤消毒、铺巾、局麻、透视下沿股骨小转子下缘处由外向内打人一枚钢针,使之与近折端骨干垂直,针尾与牵引床成15?-30?夹角,击人骨干,注意穿透对侧皮质骨即可,包扎伤口,由针尾处套上已打好孔的股骨外侧夹板,将针尾向上抬起并向远端扳动,以矫正近折端之外旋外展移位,在钢针的中内1/3处套一弹簧,将针尾架在一带台阶的兰角架上,矫正近端之前屈移位,稳定骨折近端,然后略施手法,即可使骨折复位,配合夹板外固定。般6周后可去除该针,8-10周后去除骨牵引。 (3)手法整复力臂式外固定架固定:?适应证:顺、逆转子间骨折及转子下骨折。?操作方法:在电视X线机监控下,患者取平仰卧位,两助手分别把持腋部及小腿,行顺势拔伸牵引复位,保持患肢外展中立位或稍内旋位,常规皮肤消毒,铺巾,局麻,分别将2枚直径4.0mm的头部带丝骨圆针顺股骨颈纵轴呈倒“V ”形钻入至股骨头软骨面下0.5cm,皮外留针3cm。股骨髁上方5-10om处与骨干垂直由外向内钻人第3枚骨圆针,透过股骨对侧皮质即可。安装力臂式固定 架,将钻入的3枚钢针分别用锁针器牢固固定于力臂式固定架上,一般固定8-12周。 2(手术治疗 切开复位内固定:?适应证:各种类型成人股骨转子间骨折。?操作方法:常用的固定方法有DHS、DCS、PFN、Camma钉、角度钢板等。手术于普通手术床或骨科牵引床上进行,术中辅助C形臂X线机透视监控骨折复位。患者取仰卧位,DHS、DCS、角度钢固定,采用髋部外侧入路,将股外侧肌从其后缘适当剥离显露股骨转子部,然后牵引复位,分别置入主钉及钢板。PFN、Gamma钉采用股骨大转子近侧人入路,钝性分离臀中肌达股骨大转子顶点区域,在髋内收位分别置入PFN、Gamma钉。术后2天即可在床上行患肢的屈伸活动,4-6周后患肢不负重扶双拐下地,8-12周逐渐开始负重锻炼。对陈旧性股骨转子间骨折,若无明显愈合,行切开复位内固定并植入松质骨;若已愈合,有髋内翻者,则行转子下外展截骨术按上述方法内固定。 3.药物治疗 (l)中药治疗:按“伤科三期”辨证用药。早期瘀肿,疼痛较剧,宜活血化瘀,消肿止痛,方用桃红四物汤加减;中期痛减肿消,宜通经活络,活血养血,方用活血灵汤或舒筋活血汤;后期宜补盯肾,壮筋骨,药用三七接骨丸、特制接骨丸等。局部及远端肢体虚肿宜益气通络活血,药用加味益气丸;肌肉消瘦、发硬,功能障碍者,宜养血通络利关节,采用养血止痛丸。 (2)西药治疗:如手术治疗,术前半小时预防性应用抗生素,术后一般应用3天。如合并其他内科疾病应给予对症药物治疗。 4(康复治疗 (l)复位固定后即可行股四头肌收缩及踝关节伸屈活动。 (2)行外固定器固定及切开复位内固定者,若折端稳定,l周后可扶双拐下床不负重下肢外展位活动,4周后半负重活动,6-8周后扶双拐逐渐负重;行牵引治疗者待骨折愈合、钢针拔除后扶双拐轻负重活动。 (3)半年后始可扶单拐逐步负重。 【疗效评定标准】 评分标准采用主观症状、双下肢客观体征及其功能恢复逐项评分,按所得的总分评定疗效等级。 1(主观症状评分?无痛、行走自如:4分;?静止时无痛、行走偶痛:3分;?静止时偶痛,行走加重:2分;?经常痛、不能行走或需口服止痛药缓解:1分。 2(双下肢客观体征评分 仔细检查患髋关节屈曲和伸直的范围、患肢肌肉是否萎缩、肌力和双下肢是否等长,具体评分如表1-9所示。 表1-9 双下肢客观体征评分标准 髋关节屈曲下肢长度差评分 伸直(?) 肌萎缩(cm) 肌力(级) (?) (cm) 4 0-120 180 0-1.5 5 0 3 0-100 170 1.6-2.5 4 0-1.0 2 0-90 160 2.6-3.5 3 0-1.5 1 ,90 ,160 ,3.5 ,3 ,2.0 3(双下肤功能评分 仔细观察患者的步态,询问患者行走是否扶拐以及上下楼、下蹲和穿鞋袜的情况。具体评分如表1-10所示。 表l-10 双下肢功能评分标准 评 分 步 态 行 走 上下楼 下 蹲 穿鞋袜 4 正常 不扶拐 不扶梯 正常 容易 3 轻度跛行 扶单拐 单手扶梯 稍差 稍困难 2 中度跛行 扶双拐 双手扶梯 困难 困难 1 重度跛行 不能行走 不能上下楼 不能下蹲 不能穿鞋袜 优 39-44分。 良 28-38分。 可 18-27分。 差 ,18分。 股骨干骨折 【定义】 股骨干骨折是指股骨小转子下2-5cm至股骨髁上2-5cm之间的骨干骨折 【诊断依据】 1、病史 多有明显外伤史。多数骨折由强大的直接暴力所致,如打击、挤压等;一部分骨折由间接暴力引起,如扛杆作用、扭转作用、高处跌落等。前者多引起横断或粉碎性骨折,而后者多引起斜行或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折多为不全或青枝骨折,成人闭合性股骨干骨折后,内出血最可达1000,1500ml,开放性骨折则出血量更多。 2(症状和体征 伤后肢体剧烈疼痛,不能站立,主动活动丧失,被动活动剧痛。局部严重肿胀、压痛,功能障碍,大多数患者可有明显短缩、成角及外旋畸形,以及骨异常活动及骨擦感。上段骨折可合并髋关节脱位;下段骨折可合并血管神经损伤及膝部损伤;部分患者早期因失血量大或剧烈疼痛可发生创伤性休克,极少数患者有发生脂肪栓塞综合征的可能;因交通创伤造成的股骨干骨折常合并其他部位的损伤,如髋关节脱位、股骨颈及股骨转子间骨折。 3(辅助检查 X线检查可明确诊断及骨折类型,特别重要的是检查股骨转子及膝部体征(以免遗漏同时存在的其他部位的损伤 【证候分类】 1(根据骨折的形状 分为五种类型。 (l)斜行骨折:大多数由间接暴力引起,骨折线为斜行。 (2)螺旋形骨折:多由强大的旋转暴力引起,骨折线呈螺旋状。 )横断骨折:大多数由直接暴力引起,骨折线为横行。(3 (4)粉碎性骨折:骨折片在3块以上者,如砸压伤。 (5)青枝骨折:断端没有完全断离。多见于儿童。 2(根据骨折部位 分为三种类型:股骨干上1/3骨折;股骨干中1/3骨折;股骨干下1/3骨折。 【治疗】 1(非手术治疗 (l)小夹板固定:?适应证:无移位或移位较少的新生儿产伤骨折。?操作方法:将患肢用小夹板固定2-3周。对移位较大或成角较大的骨折,可行牵引配合夹板固定。因新生儿骨折愈合快,自行矫正能力强,轻度移位或成角可自行矫正。 (2)悬吊皮牵引法:?适应证:3岁以下儿童。?操作方法:将患儿的两下肢用皮肤牵引,两腿同时垂直向上悬吊,其重量以患儿祥部稍稍离床为度。牵开后可采用对挤、叩合,端提捺正手法使骨折复位,然后行夹板外固定,一般牵引4周左右。 (3)水平皮牵引法:?适应证:4-8岁的患儿。?操作方法:用胶布贴于患肢骨折远端内、外两侧,用绷带缠绕患肢放于垫枕或托马架上,牵引重量2-3kg。上1/3骨折屈髓50?-60?,屈膝45?,外展30?位牵引,必要时配合钢针撬 压法进行复位固定;中1/3骨折行轻度屈髋屈膝位牵引;下1/3骨折行屈髋屈膝各45?牵引,以使膝后关节囊、腓肠肌松弛,必要时行一针双向牵引,即在牵引针上再挂一牵引弓向前牵引复位,减少骨折远端向后移位的倾向。4-6周X线复查视骨折愈合情况决定是否去除牵引。 (4)骨牵引法:?适应证:8-12岁的儿童及成年患者。?操作方法:中1/3骨折及远侧骨折端向后移位的下1/3骨折,用股骨髁上牵引;骨折位置很低且远端向后移位的下1/3骨折,用股骨髁间牵引;上1/3骨折及骨折远端向前移位的下1/3骨折,用胫骨结节牵引。儿童因骨骺未闭,可在髌骨上缘2-3横指或胫骨结节下2-3横指处的骨皮质上穿针牵引。儿童牵引重最约为1/6体重,时间约3周;成人牵引重量约为1/7体重,时间8-10周。上1/3骨折应置于屈舰外展位,中1/3骨折置于外展中立位,下1/3骨折远端向后移位时应置于屈髋屈膝中立位,同时用小夹板固定,第一周床边X线照片复查对位良好,即可将牵引重量逐渐减轻至维持重量(一般成人用5kg,儿童用3kg)。若复位不良,应调整牵引的重量和方向,检查牵引装置和夹板松紧,保持牵引效能和良好固定,但要防止过度牵引。对于斜形、螺旋形、粉碎性及碟形骨折,于牵引中自行复位,横断骨折的复位可待骨折重叠纠正后施行,须注意发生“背对背”错位者,应辅以手法复位。牵引期间应注意患肢功能锻炼。 2(手术治疗 (l)闭合髓内针内固定:?适应证:股骨上及中1/3的横、短斜骨折,有碟形骨折片或轻度粉碎性骨折及多发骨折。?操作方法:术前先行骨牵引,重量为体重的1/6,以维持骨折的力线及长度,根据患者全身情况,在伤后3-10天手术。在大转子顶向上做短纵形切口,长3-4cm,显露大转子顶部。在大转子顶内侧凹陷的外缘,在X线电视监视下插人导针,进入骨髓腔达骨折线处,复位后,沿导针打人髓内针通过骨折线进人远折端。 (2)切开复位,加压钢板内固定:?适应证:股骨干上、中、下1/3段横形、短斜形骨折。?操作方法:手术在平卧位进行,大腿外侧切口,在外侧肌间隔前显露股骨干外侧面,推开骨膜后,钢板置于股骨干外侧。 (3)角翼接骨板内固定:?适应证:对髓内针不能牢固固定的股骨下1/3骨折。?操作方法:同切开复位加压钢板内固定,此接骨板有角翼,可同时在两个平面进行固定,此钢板应置于股骨干的外侧及前外侧。 (4)带锁髓内针内固定:?适应证:适用于几乎所有类型的股骨干骨折,尤其适用于股骨中下1/3骨折及各段粉碎性骨折。?操作方法:术前实施骨牵引1周,患者平卧或侧卧位,在牵引及G形或C形臂X线机监视下进行,手法复位后从大转子内侧插人导针,经骨折部达骨髓腔远端。借助瞄准器于大转子下向小转 子方向经髓内针近侧横孔穿人1-2枚螺丝钉,锁住髓内钉。在髁上横孔经髓内针穿人l-2枚螺丝钉锁住远端。术后即可在床上活动,4- 5天后依据骨折类型可适当扶拐下地活动。 3(药物治疗 (l)中药治疗:?内服药物。按“骨折三期”辨证用药,对出血过多或休克者,可按脱证给予大剂量补益气血之剂如独参汤、当归补血汤等。必要时配合液体支持疗法,输人成分血或全血。初期:可视病情给予通下逐瘀,活血祛瘀,消肿止痛法治疗,方用活血舒肝汤,血肿解,活血灵。中期:给予活血理气,调理脾胃,必要时则予补气血,益肝肾,壮筋骨治疗,方用三七接骨丸、橘术四物汤、四物汤合六味地黄汤加减。后期:给予补气血,益肝肾,壮筋骨,活血通经,温经通络之法治疗,方用加味益气丸、养血止痛丸、补中益气汤、补肾壮筋汤、活血舒筋丸加减。?外用药物。整复后可外用活血止痛药物;后期功能锻炼时则重 在按摩舒筋,配合海桐皮汤熏洗。 (2)西药治疗:对开放性骨折出血过多或休克者,应用敏感抗生素抗菌消炎及液体支持疗法,输人成分血或全血。择期手术治疗,术前半小时预防性应用抗生素,术后一般应用3天。合并其他内科疾病应给予对症药物治疗。 4(康复治疗 早期进行股四头肌舒缩锻炼及踝关节伸屈活动,2-3周后行牵引的患者则可撑臀、抬臀,逐渐大范围伸屈髋膝关节。行手术内固定者,视固定的可靠程度及折端愈合情况决定下床活动时间。去除牵引或外固定架后,可在小夹板保护下在床上锻炼1-2周,然后扶双拐下床逐渐负重活动。 【疗效评定标准】 刘兴炎等提出股骨干骨折疗效评定标准,评定内容包括:?膝关节屈曲角度及运动范围的测量,即由中立位的0?至屈曲度数,正常最大屈曲度为135?。?骨折愈合情况,根据X线摄片,分为:坚固愈合,骨折处骨髓腔通畅;骨折部有连续性骨痂通过,其骨折线不清;骨折处单侧骨痂形成;假关节形成。? 成角或旋转畸形,根据X线片的正、侧位加以测量。?长度测量,由髂前上棘至股骨内髁连线,并与健侧对比。 根据上述内容,综合评定如下。 优 骨折愈合牢固,骨折处骨髓腔开通,肢体短缩,2cm,成角畸形,10?。无旋转畸形。膝关节伸屈,90?。 良 骨折处有较致密、连续性骨痂通过,骨折线不清楚,缩短2-4cm,成角10?-15?,旋转畸形,5?,膝关节伸屈范围30?-90?。 可 骨折处单侧骨痂形成,骨折线仍可见,缩短,4cm,成角,15?,旋转,5?。膝关节伸屈,30?。 差 骨不连或假关节形成。 踝部骨折 【定义】 因外力造成跺部骨质的连续性中断为踝部骨折,包括胫骨下端骨折、腓骨骨折、骨折合并韧带损伤。 【诊断依据】 1.病史 踝部骨折患者均有明确的外伤史,如扭伤、撞伤、打击伤或挤压伤等2 (症状和体征 (l)伤后踝部疼痛,不能站立及行走。 (2)踝部明显肿胀,严重者可出现张力性水疱,可合并内翻、外翻畸形。 (3)压痛明显,可扪及骨擦感,踝关节功能丧失。 3(辅助检查X线及CT检查可明确诊断及骨折类型,MRI检查可明确韧带损伤的程度及部位。 【证候分类】 按Lauge-Hansen分类方法,踝部骨折可分为以下几型。 1(旋前-外展型 I度:内踝骨折或三角韧带断裂,均为撕脱性损伤,内踝骨折位于胫距关节水平以下,多为横断形。 ?度:I度骨折伴有下胫排韧带损伤。在I度骨折损伤的基础上,若暴力继续作用,撕裂下胫排前韧带或胫骨前结节撕脱骨折,造成下胫排联合不全分离;或者撕裂下胫膝后韧带或后踝撕脱骨折下胫排前后韧带及骨间韧带完全断裂后出现下胫排分离。 ?度:?度骨折伴有外踝骨折。暴力继续作用,外踝受到挤压在踝关节平面以上部位形成短斜形骨折或碟形骨折,碟形骨折块位于外侧。外踝骨折多在胫距关节平面上10cm处。 少见的旋前-外展型损伤为Dupuytren 骨折脱位,腓骨高位骨折,胫骨下端排骨切迹部位撕脱骨折,兰角韧带断裂,同时伴下胫腓分离。 2(旋前-外旋型 足部受伤时处于旋前位,三角韧带牵扯而紧张,当距骨在踝穴内受到外旋外力时,踝关节内侧结构首先损伤而丧失稳定性,距骨以外侧为轴向前外旋转移位。损伤共分为四度。 I度:内踝骨折。表现为内踝骨折或三角韧带断裂,内踝骨折的骨折线呈斜形,在矢状面自前上斜至后下,于踝关节侧位X线片显示得更为清楚。与旋前-外展型I度内踝撕脱骨折不同,后者内踝骨折为横形,且位于胫距关节水平间隙以下。 ?度:I度骨折伴下肝排前韧带损伤。在I度损伤的基础上暴力继续作用,失去三角韧带控制的距骨,在踝穴中向前摆动,外旋时首先撕脱下胫腓前韧带、骨间韧带,造成下胫腓联合的不全分离。或者撕脱胫骨下端腓骨切迹的前唇上韧带的附着处,称为Tillaux骨折。 ?度:?度骨折伴外踝上方骨折。在?度损伤基础上,若暴力继续作用,旋转腓骨,造成高位腓骨螺旋形骨折,骨折线从前上方斜向后下方,骨折多数发生在外踝上方6-10cm处,有的甚至达腓骨上1/4至腓骨颈,下胫膝也可发生完全分离,骨间膜损伤的范围可一直达到腓骨骨折水平。称之Maisonneuve骨折。 IV度:?度骨折损伤伴下胫腓后韧带损伤。在?度损伤的基础上,暴力继续撕脱下胫腓后韧带,发生下胫腓分离,或下胫腓后韧带保持完整而形成后踝撕脱骨折,同样发生下胫腓分离,后踝骨折块多半超过胫骨下方关节面的1/4。 3(旋后-内收型 足受伤时处于旋后位,距骨在踝穴内受到强力内收(内翻)的外力,外踝受到牵拉,内踝受到挤压所造成的损伤,共分二度。 I度:外踝撕脱性骨折或外侧韧带损伤。外力使距骨强力内收,发生外侧韧带撕脱,或外踝撕脱性骨折,骨折线在踝关节平面以下或外踝尖端,多为横断型骨折。 ?度:I度骨折伴内踝骨折。暴力继续作用,距骨推挤内踝发生垂直或斜形骨折,骨折位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处,即在踝穴的内上角,常合并踝穴内上角关节软骨下方骨质的压缩或软骨面的损伤。 4(旋后-外旋型 足受伤时处于旋后位,距骨受到外旋外力,或小腿内旋距骨受到相对外旋的外力。距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转,冲击外踝向后移动,骨折分四度。 I度:下胫腓前韧带损伤或胫骨前结节撕脱骨折。距骨以内侧为轴强力外旋,首先产生下胫腓前韧带损伤,或者胫骨前结节撕脱性骨折(Tinaux骨折)。 ?度:I度骨折伴膝骨骨折。暴力继续作用,产生外踝斜形或螺旋形骨折,外踝骨折发生在下胫膝联合冠状面上,骨折线从胫距关节水平处向近端后方延伸,是一种移位不多的相对稳定性骨折。 ?度:?度骨折伴后踝骨折。在?度损伤的基础上,暴力继续作用,可以发生下胫腓后韧带的损伤,或后踝撕脱骨折,骨折块向后外方移位。 ?度:?度骨折伴内踝骨折或三角韧带断裂。在?度损伤基础上,由于距骨的旋转,增加了三角韧带所受的张力,发生内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。 此?型度、?度骨折中可以合并下胫腓分离,由于外踝骨折位于下胫腓联合水平,骨折位置不高,故下胫腓分离的程度较旋前一外旋型为轻,常规X线片可不显现,而于外旋、外展应力下摄片时方可显现,这一点有别于旋前一外旋型?度骨折。 5(垂直压缩型 由高处坠下,足底落地,可以引起踝关节的纵向挤压骨折。在比较严重的情况下,胫骨下端包括关节面在内,发生粉碎性骨折或“T”形、“Y”形骨折,也可伴有腓骨骨折。另一种纵向挤压骨折是在踝关节急骤过度背伸或环屈所引起,胫骨下关节面的前缘或后缘因受距骨体的冲击而骨折。骨折片有时很小,也可分为三度。 ?度:胫骨远端负重面骨折。可以是后踝骨折也可以是胫骨前缘骨折,骨折线与胫距关节面垂直,若骨折块较大可伴有距骨向后或向前半脱位。 ?型:胫骨远端关节面粉碎性骨折,胫骨滑车面压缩,前后结节纵行劈裂,所有骨折块均互相嵌入。 ?度:胫骨远端“Y”形或“T”形骨折。踝关节垂直压缩后发生骨折,内、外侧骨折块均发生分离,骨折线呈“Y”形或“T”形,踝穴增宽。 [治疗] 1.非手术治疗 (1)手法整复固定:?适应证:适用于I、II度踝关节骨折。?操作方法:根据骨折类型采用反向手法复位,骨折复位后可用超踝关节夹板、“U”形石膏 或石膏靴固定踝关节于背屈90?中立位。石膏固定1-2周肿胀消退后应更换一次外固定,一般固定4-6周即可。 (2)经皮钢针撬拔复位固定:?适应证:主要用于不能手法整复的内踝、外踝和后踝骨折。?操作方法:常规采用坐骨神经、股神经阻滞麻醉,皮肤消毒、铺巾。透视下后踝骨折选取合适进针点将钢针刺入撬动骨块复位,满意后再用钢针经皮固定,外踝骨折复位后于外踝尖处经皮穿入,顺腓骨髓腔顺行穿针,内踝骨折复位后于内踝尖处钢针经皮固定,术后用石膏托固定4-6周 2、手术治疗 (1)切开复位,内固定:?适应证:手法整复失败、折端有软组织嵌夹、胫骨前缘塌陷骨折、后踝骨折、开放性骨折和陈旧性骨折等。?操作方法:一般采用坐骨、股神经阻滞麻醉。内踝骨折取踝关节内侧入路,显露骨折端后修整,可用松质骨螺钉、可吸收螺钉、记忆合金骑缝钉、钢针或张力带钢针钢丝内固定,外踝骨折采用踝关节外侧入路,显露骨折端后可用钢板、松质骨螺钉或张力带钢针钢丝内固定,后踝骨折可采用后内或后外侧切口,复位后用松质骨螺钉2-3枚固定;若有三角韧带损伤,则给予修复;若有下胫腓韧带损伤,可用松质骨螺钉将外踝与胫距关节面上缘与胫骨固定,但12周后必须去除该钉。对于胫骨下端骨折,根据骨折类型可采用异形钢板内固定,如内侧钢板、前侧钢板、外侧钢板。原则上先整复固定后踝,再固定外踝,最后固定内踝。术后管形石膏固定4-6周。 (2)踝关节融合术:?适应证:陈旧性踝关节骨折脱位超过2个月,或已发生创伤性关节炎者。?操作方法:可选用胫骨前侧骨板下踝关节融合术,亦可采用经踝关节外侧腓骨内移融合术。 3、药物治疗 (1)中药治疗:早期瘀肿较甚、疼痛剧烈,可内服活血灵、复元活血汤,外敷消肿止痛膏。中期可内服三七接骨丸等促进骨折愈合药物。后期若行走疼痛,关节僵硬者可内服筋骨痛消丸,外用海桐皮汤熏洗。 (2)西药治疗:对于经皮穿针或手术切开复位者,可酌情应用抗生素3-5天。 4、康复治疗 术后即可进行足踝部各关节的主动活动。6周后可酌情逐渐部分负重锻炼。3个月后可完全负重锻炼。 【疗效评定标准】 表1-16 Baird-Jackson 踝关节评分系统 内 容 得分 疼痛 无痛 15 大运动量活动时轻度疼痛 12 日常活动时疼痛 8 负重时疼痛 4 休息时疼痛 0 踝关节稳定性 无临床不稳定 15 运动时不稳定 5 日常活动时不稳定 0 行走能力 随意行走时无跛行或无痛 15 随意行走时有轻度跛行或无痛 12 行走能力中度受限 8 仅能走短距离 4 不能行走 0 跑步能力 能无痛随意跑步 10 随意跑步时轻度疼痛 8 跑步能力中度受限,轻度疼痛 6 只能跑短跑距离 3 不能跑步 0 工作能力 能从事一般职业 10 能从事一般职业,但某些强劳动受限 8 能从事一般职业,但某些劳动受限 6 部分残疾,只能选择工作 3 不能工作 0 踝关节运动 无损伤踝的10?以内 10 无损伤踝的15?以内 7 无损伤踝的20?以内 4 小于无损伤踝50%或背屈,5? 0 放射线结果 踝穴正常(内侧和关节上间隙正常,距骨无倾斜) 25 关节边缘轻度创伤反应样改变,余无异常 15 上关节间隙狭窄测量,2mm,或距骨切线,2mm 10 上关节间隙中度狭窄1-2mm之间 5 上关节间隙严重狭窄,1mm,内侧间隙增宽严0 重创伤反应(软骨下骨硬化和骨赘形成) 最大得分 100 距骨骨折 【定义】 因外伤引起的距骨骨骼连续性、完整性中断。 【诊断依据】 1(病史有明确的外伤史。 2(症状和体征 (l)踝关节周围肿胀疼痛,可出现张力性水疤。 (2)踝关节周围压痛,骨折错位严重时,踝部有畸形,功能活动产重障碍。 3(辅助检查X 线摄片、CT 扫描可以确诊。 【鉴别诊断】 诊断距骨后突骨折时应与先天性距骨后三角骨相鉴别,鉴别要点为先天性距骨三角骨后侧紧密相连,骨片界线清晰、光滑且多对称。 【证候分类】 (l)距骨颈骨折。 I型:距骨颈骨折,骨折线垂直,无移位。 ?型:距骨颈骨折移位,距下关节脱位或半脱位。 ?型:距骨由跺穴及距下关节脱位。 (2)距骨体骨折。 (3)距骨后突骨折。 (4)距骨头骨折。 【治疗】 1(非手术治疗?适应证:无移位距骨体骨折、距骨后突骨折、距骨头骨折、I型距骨颈骨折及?型距骨颈骨折移位较轻者。? 操作方法:I型无移位骨折,小腿石膏固定8-12 周,拆除石膏4-6 周内不可负重,以防发生无菌性坏死;? 型骨折移位较轻,可采用手法复位,踝足断屈外翻位固定6- 8周,再更换石膏固定于功能位,直至骨性愈合,一般固定时间为3-4个月,不宜过早负重。无移位的距骨体骨折小腿石膏固定6 -8周。距骨后突骨折小腿石膏固定4-6周。距骨头骨折小腿石膏固定4-6周。 2(手术治疗?适应证:?型距骨颈骨折手法复位失败者、?型距骨颈骨折及距骨体粉碎骨折、开放性骨折。?操作方法:采用连续硬脊膜外麻醉或神经阻滞麻醉,上止血带。取跺关节前侧切口,保护伸趾肌腔及足背动脉,显露躁关节及距骨体,必要时配合跺关节后侧切口,将距骨体脱位复位、骨折复位后用钢针或螺丝钉固定,石膏固定3-4个月。 3(药物治疗 (l)中药治疗:早期疲肿较甚、疼痛剧烈,可内服活血灵、复元活血汤。中期可内服二七接骨丸等促进骨折愈合药物。后期若行走疼痛,关节僵硬者可内服筋骨痛消丸,外用海桐皮汤熏洗。 (2)西药治疗:对于经皮穿针或手术切开复位者,可酌情应用抗生素3- 5 天。 4(康复治疗术后即可进行足跺部各关节的主动活动。3个月后去石膏摄片检查,根据距份密度情况决定是否下床及是否需要继续石膏固定。在石膏固定期应绝对避免负重。 【疗效评定标准】 参照Hawkins 疗效评价标准。 优 症状和体征完全消失,后跟及踝关节外形正常,踝关节功能正常。X线片示骨折愈合良好,距骨体无坏死塌陷。 良 症状和 体征基本消失,后跟有轻度外翻或内翻畸形,踝关节屈伸功能受限小于10?,X线片示骨折愈合良好,距骨体无明显坏死、塌陷,踝关节和距下关节有轻度关节炎表现。 可 足踝部偶有轻度疼痛,日常生活无明显受限,后跟有外翻或内翻畸形,踝关节屈伸活动受限10?-30?,X线片示骨折延迟愈合,距骨体部分坏死、塌陷,踝关节和距下关节有中度关节炎表现。 差 足踝部疼痛,日常生活受限,后跟和踝部有外翻或内翻畸形,踝关节屈伸功能明显受限大大于30?,X线片示骨折不愈合,距骨体坏死、塌陷,踝关节和距下关节有重度关节炎表现。 创伤后膝关节僵硬 【定义】 膝关节及其周围损伤后,已经超过正常恢复时间,但膝关节功能仍明显受限称膝关节僵硬。膝关节可僵硬于完全伸直位、屈曲位、屈曲外旋位或外翻位。 【诊断依据】 1、病史 有膝关节周围组织损伤或感染病史,损伤或感染后长期超关节外固定,或愈合过程中缺乏有效功能锻炼。 2、症状和体征 (1)膝关节伸屈功能不同程度受限,甚至强直。 (2)膝关节周围组织硬韧,缺乏弹性,髌骨不能活动或活动度极小,皮肤挛缩。 (3)股四头肌不同程度萎缩与粘连,有时明显挛缩。 3、辅助检查 常规行膝关节正侧位X线检查。 【鉴别诊断】 主要根据病史与类风湿和其他炎症性疾病所致的膝关节疾患相鉴别。 【证候分类】 根据膝关节伸屈受限的范围,将其分为膝关节伸直位僵硬和屈曲位僵硬两种类型。 1(伸直位僵硬 为膝关节不能伸直?15?不能完全伸直,活动范围甚小,在5?-30?左右。 2(屈曲位僵硬 膝关节不能伸直,15?,屈膝活动正常或?90?,考虑为属曲位僵硬。 【治疗】 1(非手术治疗 (l)手法治疗:?适应证:非骨性阻挡的膝关节僵硬,时间在伤后1年以内。?操作方法:手法推拿时,患者的足和踝放在医生的臂下,助手抱着大腿做反牵引,然后在小腿前方逐步加压,所施给压力,应根据经验判断,不要给以意外损伤,特别应避免做突然猛推动作。推拿时可触及或听到关节内有撕裂声,在达到一定角度时,所施压力要持续10-15分钟。避免暴力,以免引起副损伤。术后用弹力绷带加压包扎膝关节,还可用654-2注射或静滴以抑制炎性渗出,改善机体血液循环,利于术后功能锻炼。 (2)皮肤牵引:?适应证:非骨性阻挡的膝关节屈曲位僵硬,伤后时间短,伸直受限程度较轻,以后侧关节囊挛缩为主。?操作方法:将宽胶布条或乳胶海绵条粘贴在患肢皮肤上或利用四肢尼龙泡沫套,利用肌肉在骨骼上的附着点将牵 引力传递到骨骼上,牵引重量不超过5kg。皮肤有损伤、炎症及对胶布过敏者禁用。牵引期间应定时检查牵引的胶布粘贴情况,注意患肢末梢血液循环、感觉、运动情况,尤其注意避免牵拉致伤腓总神经。 (3)踝上骨牵引:? 适应证:非骨性阻挡的膝关节屈曲位僵硬,受伤时间短,以后侧关节囊挛缩为主。不愿手术或伤后一年内或皮肤条件不具备手术治疗的膝关节屈曲位僵硬患者。?操作方法:常规消毒、铺巾,在跺关节上3Cm腓骨前缘及内侧行局部浸润麻醉,小切口切开皮肤,在外侧胖骨前缘置人斯氏针达胫骨,与骨干垂直,与矢状面垂直钻人胫骨并过对侧皮肤,敷料包扎,安装牵引弓、牵引锤,一般成人的牵引重量为5-7kg 。牵引期间密切观察患肢远端血液循环、感觉、运动情况,尤其注意腓总神经情况。 2(手术治疗 (l)膝关节屈曲位僵硬。 关节内骨性阻挡所致的膝关节屈曲位僵硬:?适应证:常见于胫骨裸间隆突骨折块未完全复位,成为骨性阻挡而影响伸膝。?操作方法:连续硬膜外麻醉,膝关节前内侧手术人路,显露并复位骨折,以钢丝或螺钉固定,术后加用石膏固定。较大骨折块可做部分切除,保留前交叉韧带附着点重新固定。 膝关节屈曲挛缩:?适应证:经非手术治疗无效的膝关节屈曲位僵硬。?操作方法:连续硬膜外麻醉,膝关节后侧手术人路,切开后侧关节囊,如股二头肌、半健肌、半膜肌肌键和骼胫束严重挛缩,可“Z”字延长肌键及切断骼胫束。少数患者是由于骸下脂肪垫增生、纤维化所致,则取膝关节前内侧切口,予以部分切除、松解。 (2)膝关节伸直位僵硬:?适应证:骨折已达骨性愈合,经过正规康复手段治疗,时间在12个月以上的膝关节伸直位僵硬。?操作方法:膝关节伸直位僵硬手术治疗方法较多,Campben首先报告了股四头肌成形术。Judet首先通过一个短的前内侧切口,切断关节内粘连,再应用一个后外侧长切口,从股外侧肌和股中间肌分界线处分离,使粘连组织从股骨外侧面和前面的附着处剥离下来。Thompson设计了股四头肌成形术,取股骨远侧1/3到骸骨下极作一纵形前切口,沿股直肌两侧切开深筋膜,从股内、外侧肌之间分离此肌,切开关节囊的前部,包括骸骨两侧股四头肌扩张部,完全克服挛缩,切除股中间肌和股直肌后面的瘢痕束带及簇骨到股骨的粘连。Nicoll报告了他应用Thompson股四头肌成形术的经验,指出经Thompson股四头肌成形术治疗后,膝关节屈曲仍受限,说明股直肌短缩,当行肌健延长术。卢世璧等用一套自行设计的分离器行小切口股四头肌松解术。我院在上述基础上进行了改良,手术取前外侧绕髌切口,包括股中间肌 与股骨前侧粘连的松解、股中间肌的切断、股外侧肌止点上移、关节内粘连的充分松解、股直肌直头的切断、外侧关节囊的错层切开及缝合等术式,根据具体情况选择术式组合。 3(药物治疗 (l)中药治疗:?内服药。内服活血消肿止痛汤药,如活血灵。?外用药:应用活血化瘀、舒筋止痛中药,如平乐展筋配;中药熏洗药用制川、草乌各10g,伸筋草、透骨草、海桐皮、木瓜、威灵仙、络石藤、三棱、莪术、牛膝、防风、艾叶各20g,细辛1 5g。外洗苏木煎以通经活络,必要时亦可用海桐皮汤熏洗。 (2)西药治疗:术前30分钟给予预防性抗生素应用,术后应用一般不超过3天。 4(康复治疗 (l)功能锻炼:?主动锻炼:术后第二天即在镇痛泵控制下主动练习伸直与屈曲膝关节,锻炼股四头肌和屈膝功能;7天后若刀口无异常,鼓励患者下床扶拐行走、下蹲、练习弓步;若为严重屈膝位僵硬,术后牵引下进行可控制伸屈膝关节锻炼,并严密观察血液循环和神经功能。?被动锻炼:a.手法锻炼:术后当天每2小时将伤肢膝关节被动完全伸直10-15分钟,减轻膝关节前侧皮肤压迫,这对前侧皮肤挛缩严重者尤为重要;术后第二天即在镇痛泵控制下被动扳拉膝关节完全伸直及与术中松解角度相似的屈膝活动,每天4-5次,防止以后伸膝功能受限和屈膝角度丢失。经常手法推动髌骨,防止再次粘连;对膝关节不能完全伸直者,可将膝关节悬空,手法按压大腿下段,或用沙袋放置在大腿下段以逐渐矫正;屈膝位僵硬松解后白天去除石膏托,坚持伸屈膝关节锻炼;严重屈膝僵硬松解后牵引治疗者,必须严格进行可控制伸屈活动,切忌粗暴伸直膝关节。b . CPM机锻炼:1980年Salter等通过试验提出连续被动活动有利于关节软骨的再生。由此给近年来骨关节外科带来了一次革命,摒弃了长期制动,不能早期功能锻炼的观念,而强调早期功能锻炼。尤其是连续波动活动越来越广泛地应用于骨关节术后,既防止关节粘连,又刺激软骨生成。要求术后第二天在CPM机上持续进行被动功能锻炼,活动范围由小及大,循序渐进,但1周内必须达到或接近术中松解角度。 (2)物理疗法:?电疗;?其他物理疗法。 【疗效评定标准】 参照Judet标准。 优 屈膝,100?。 良 屈膝81?-100?。 可 屈膝51?-80?。 差 屈膝,50? 月骨脱位 【定义】 各种原因引起的月骨与周围诸骨解剖关系的改变。 【诊断依据】 1(病史 常发于跌倒时腕背屈,头状骨与挠骨相挤使月骨脱位。 2(症状和体征 月骨多向掌侧脱位。外伤后腕部肿痛,腕掌侧隆起,可摸到脱位的月骨。腕与手指呈半屈位,活动受限。第3掌骨头塌陷,纵向叩击第3掌骨头时,可引起腕痛。月骨向掌侧脱位可压迫正中神经与屈肌健,使手指活动受限和正中神经麻痹。 3(辅助检查 X线检查脱位的月骨,在正位片上为三角形,侧位片上可见月骨与头状骨分离,凹面向掌侧,严重者凸面朝向掌侧。 【证候分类】 (l)月骨周围背侧脱位,月骨掌侧脱位,单纯手舟骨旋转半脱位。 (2)经手舟骨一月骨周围背侧脱位。 (3)月骨周围掌侧脱位,月骨背侧脱位。 (4)变异:?经挠骨茎突的月骨周围脱位。?头一舟综合征;?经三角骨-月骨周围骨折脱位。 【治疗】 1(非手术治疗 新鲜月骨脱位,应早期复位。伤后超过3周,闭合整复很难成功,即便切开也常不易复位,可考虑摘除。?手法复位:腕背屈,牵引伤手,挤压脱位月骨凹面远端,将月骨推回,同时使腕逐渐屈曲。若有困难可在X线透视下用15号注射针头或克氏针,自掌侧刺入,顶推月骨远端复位。?固定:用短臂石膏托置于背侧,使腕屈曲固定。1周后改为中立位再固定2周,以后开始活动腕关节。 2(手术治疗 (l)切开复位克氏针内固定:?适应证:闭合复位失败、陈旧性脱位、正中神经嵌压、肌腔断裂等。?操作方法:多选掌侧人路,切开屈肌支持带,牵开指屈肌腱,然后将月骨复位,克氏针内固定。?注意事项:操作过程中保护附着在月骨掌侧的软组织结构,以免损伤血管导致月骨缺血坏死。 (2)月骨切除和肌腔充填:对于掌背侧韧带均断裂、与周围骨骸完全失去连接的月骨脱位以及切开也无法复位的月骨脱位,如果关节软骨无明显的损伤,可行月骨切除和肌肚充填术。关节若有不稳定,应加做舟状骨,大、小多角骨间关节融合,以矫正月骨旋转半脱位、恢复正常的负荷传导及运动功能。术中应认真修复关节囊及韧带。术后用石膏托将腕关节固定于中立位或掌屈位,6-8周后开始主动活动。 (3)近排腕骨切除、腕关节融合:用于关节软骨损坏严重的脱位。 【疗效评定标准】 优 关节解剖关系恢复正常,腕关节功能良好,远期随访月骨无缺血性坏死。 良 关节解剖关系恢复接近正常,腕关节功能受限,30% ,远期随访月骨无缺血性坏死。 可 关节解剖关系部分失常,腕关节功能受限达50% ,远期随访月骨无缺血性坏死。 差 关节解剖关系失常,腕关节功能接近完全丧失或强直,远期随访月骨缺血性坏死。 并指畸形 【定义】 两指或3、4 个手指部分或全部成分先天性病理相连在一起称为并指畸形。 【诊断依据】 并指畸形多种多样,从形态和手术角度可将其分成两大类,即软组织并指和骨性并指。并指合并其他畸形,如尖头并指、短指并指、裂手并指、多指并指以及环行沟并指时称之为复合性并指表现类型多种多样,常为两指并连在一起,也有3个或4个手指并连在一起。涉及拇指的较少见,其中以中、环指并连者最多。手指并连的程度各有不同,有的只是皮肤较正常指蹼稍长,有的蹼相连达全指;有的仅由松弛的皮肤相连;有的是两指紧密相连,末端指骨及指甲连在一起、甚至是两指共有一条肌腱或血管神经束;有的并连两指呈交叉样。 【证候分类】 按并连的组织结构分型 1(单纯性并指 仅有相邻手指的皮肤、结缔组织相连,指间隙皮肤宽窄不一,X线片并指间隙清楚,又称为软组织性并指。 2(复杂性并指 两指或多个手指间除有连续的皮肤组织相连外,还有指骨间融合,或神经、血管及肌腱肌肉相连,故又称骨性并指。 【治疗】 手术治疗:矫正并指的目的在于建立满意的指蹼形状和避免手指继发屈曲挛缩。两个以上的并指以分次手术较为安全。 手术要点: (l)分离应完全达指蹼底。 (2)注意切口设计,必须重建指蹼,常用掌侧及背侧双等腰三角皮瓣(skoog 法)或矩形皮瓣法(Bauer法)。 (3)需用皮片或局部皮瓣,不可强求在张力下直接缝合。 (4)避免瘢痕挛缩,避免跨越手指纵长的直线瘢痕,避免皮肤坏死及感染,做到一期愈合。 (5)注意血管神经变异,保护血液循环及保存感觉。 (6)指骨并连切开时,骨面应由皮瓣搜盖或筋膜瓣覆盖、皮片移植。 【疗效评定标准】 优 外形美观,功能正常,无遗留畸形及并发症。 良 外形欠美观,遗留有轻度指蹼深度不够,手指伸屈功能正常,无并发症。 可 指蹼形状较差,有较明显的畸形,手指伸屈功能轻度受限,无并发症。 差 指蹼形状差,有明显的畸形,手指伸屈功能明显受限,继发骨能损伤引发的发育崎形。 慢性骨髓炎 【定义】 慢性骨髓炎,又称附骨疽,是整个骨组织的慢性化脓性疾病。本病的特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死、死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存,反复化脓,缠绵难愈,病史可长达数月、数年,甚至十年。 【诊断依据】 1(病史急性炎症消退后,如有死骨、窦道、死腔存在者,即为慢性骨髓炎,一般认为在发病4周后为慢性骨髓炎。 2(症状和体征?炎症静止期,可完全没有症状。病变可反复发作,局部红肿、疼痛、流脓,甚或发热,有畏寒史。局部肢体增粗、变形,可有过长、过短、弯曲等畸形。触诊可感到患骨增粗、不规则,肤色暗黑,皮肤薄而易破,破后形成溃疡,愈合缓慢。皮下组织增厚,发硬。附近关节因肌肉痉挛而产生畸形。有的有长期不愈或反复发作的窦道,周围常有色素沉着。窦道口常有肉芽组织增生,高出于皮肤表面,表皮则向内凹人,长人窦道口边缘。脓液呈腐肉恶臭。用探针经窦道试探,常可触到死骨的粗糙骨面,有时小的死骨可自窦道排出。?急性发作时,局部疼痛、红肿,全身可有发热、畏寒、口渴、白细胞计数和中性粒细胞计数增多、血沉增快等现象:数日后,原有窦道瘫痕出现高出皮肤表面的混浊水疙,或在附近皮肤出现有波动的肿块,有明显压痛。水疤或皮肤肿块穿破后,流出脓液,有时小死骨片随之流出。以后全身症状消失,局部红肿渐消退,流脓窦道自行愈合或长期不愈合或在排出较大块的死骨后愈合。如不进行治疗,这种急性发作可长期反复发作,患者体质逐渐衰弱,甚至产生全身性淀粉样变而死 亡。 3(特殊检查局部出现红、肿、热、痛,局部压痛、叩击痛。肌肉萎缩,皮肤上留有凹陷窦道瘫痕,紧贴于骨面。 4(辅助检查 (l) X线检查:显示骨干不规则增粗、增厚,密度增高,周围有新生的包壳。髓腔变窄或消失。同时有大小不等的死骨,死骨的密度较周围密度为高。有一个至多个破坏空洞透光区。骨质增生和骨质破坏并存,骨质增生大于骨质破坏范围。 (2)窦道造影:应用碘化钠溶液或碘油进行窦道造影,可了解窦道与骨腔及死骨的关系。 【证候分类】 临床上将慢性骨髓炎分为急性发作期和非急性发作期。 【鉴别诊断】 1(畸形骨髓炎系骨代谢性紊乱性疾病,一般多骨同时发生,骨增生的密度不均匀,骨小梁粗大不规则。 2(尤因瘤 进展快,疼痛剧烈,骨髓腔破坏或膨大,有葱皮样骨膜反应。 3(骨肉瘤有放射状骨膜增生和肿瘤骨生成,病变可穿人软组织引起肿块。【治疗】 1(非手术治疗 (l)支持疗法:给予液体支持,配合高蛋白高营养饮食。必要时输血、人体白蛋白、氨毕酸和维生素等制剂。 (2)局部制动:急性发作期给予牵引或石膏,夹板外固定,患肢制动等处理。 2.手术治疗 (l)碟形手术:?适应证:本手术在长期临床应用中证明是一种有效方法。该方法的缺点是疗程长,臭味大,愈合后瘢痕大。目前应用较少。但在不具备其他手术条件等特殊情况下,病灶死腔较大,有死骨,引流不畅及周围骨硬化者仍需应用。?手术方法:a(切口与显露:先用无菌棉球拭去窦道口的脓液,在适当的压力下自窦道口注人龙胆紫或亚甲蓝溶液,争取染及所有窦道分支,有利于切除。以窦道为中心按肢体纵轴绕窦道外口做梭形切口,切除窦道及周围瘢痕组织。根据病变范围沿肢体纵轴延长切口,直达深筋膜。沿肌间隔进行分离,或切开肌肉达到病灶部位。b(切骨开窗:纵行切开骨膜,向两侧剥离,充分显露窦道周围骨质,以达到切骨开窗范围需要。先用骨钻在需要开窗的范围钻孔,然后 痕组织,对用骨刀凿开。先吸出脓液,再摘除死骨,刮除脓腔壁,清除肉芽和瘢骨包壳内的瘘孔、死腔、脓液和坏死组织亦需彻底清除,使骨腔底和壁变为新鲜的出血面。将骨腔边缘咬除,使其变为底小口大的碟形,以利引流。c(引流和固定:用生理盐水冲洗伤口,以温热生理盐水纱布压迫骨腔及创面,放松止血带,彻底止血。然后放人敏感的抗生素,用凡士林纱布平整而松松的填人骨腔。若病灶清除彻底,皮肤张力不大,可部分缝合,包扎。患肢用管形石膏固定。 (2)带蒂肌瓣填充骨腔术:?适应证:慢性化脓性骨骼炎病变范闹较广,病灶清除术后遗留骨腔较大,局部有可转移的肌肉,而且肌瓣转移后对肢体功能影响不大者可选择该手术。?手术方法:在彻底清除病灶的基础上,反复用生理盐水冲洗骨腔并彻底止血后,放人敏感的抗生素:然后根据病变部位选择可供填充的肌肉。胫骨上段的慢性化脓性骨髓炎,病变位于内侧者可选用用腓肠肌内侧头或比目鱼肌肌瓣填充,病变位于外侧者则选用胫前肌群。股骨慢性化脓性骨髓炎可供选择的肌肉有阔筋膜张肌、股薄肌、缝匠肌等。肱骨慢性化脓性骨髓炎可选用肱桡肌、肱肌。按照肌纤维的走行方向切开皮肤,充分显露供转移的肌肉。根据骨腔的大小及与所选择肌肉的关系,设计出切取的肌瓣大小,将肌瓣移植在骨腔内。用粗丝线或不锈钢丝固定于骨腔壁。一期缝合切口,根据情况可放置橡皮引流条。适当加压包扎,患肢管形石膏固定 (3)带血管蒂或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植:?适应证:慢性化脓性骨髓炎合并长期不愈的皮肤溃疡、瘢痕形成,在病灶清除后往往伴有局部皮肤缺损,而且局部具备有可供带血管蒂的肌皮瓣或皮瓣转位移植修复创面条件者,可采用本方法治疗。?手术方法:先切除病变部位的皮肤溃疡、窦道及瘢痕组织。彻底病灶清除后,测量缺损皮肤的大小,根据皮肤缺损的部位、大小设计邻近带有知名动脉的皮瓣或肌皮瓣转位移植修复创面。病灶清除术后留下骨腔较大者最好选择肌皮瓣,以便同时填充骨腔。如小腿中1/3及上1/3部多选用排肠肌内侧头肌皮瓣小腿下1/3及足部是慢性化脓性骨髓炎合并皮肤溃疡最常见的部位,常选择带血管肺的足底内侧皮瓣、足背皮瓣、小腿外侧逆行岛状皮瓣、小腿内侧逆行岛状皮瓣等修复创面睡肩部、上肢可选择肩脚皮瓣、背阔肌皮瓣。手部可选择示指背侧皮瓣,以骨间背侧血管为蒂的前臂逆行岛状皮瓣,严重的手部感染也可选择以尺动、静脉或桡动、静脉为蒂的前臂逆行岛状皮瓣。 (4)带血管蒂或吻合血管的骨移植:?适应证:慢性化脓性骨髓炎因病理骨折而致骨不连或骨缺损,假关节形成治疗仍相当困难,按传统的治疗方法不易成功。在彻底病灶清除的墓础上,咬除骨折断端硬化骨质,打通骨髓腔,采用带血管蒂或吻合血管的骨移植,变“爬行替代”为新鲜骨愈合,可提高治愈率,缩短治疗时间。?手术方法:临床应用较多的为以腓血管为蒂的腓骨移植和以旋骼浅血管或旋骼深血管为蒂的骼骨移植。带血管蒂的腓骨转位移植常常用于治疗同侧胫骨缺损,也用于吻合血管的远位移植。带血管蒂的骼骨可用于同侧前壁骨缺损治疗,但多数是采用吻合血管的骼骨移植 (5)带血管蒂或吻合血管的骨皮瓣移植:?适应证:对于慢性化脓性骨髓炎合并骨不连或骨缺损的同时合并皮肤缺损者,或者治疗骨缺损时因骨移植后造成的皮肤相对缺损;采用带血管骨皮瓣转位移植或吻合血管的骨皮瓣移植是一个理想的治疗方法。它不仅解决了骨支架,还同时封闭了创面。这种复合组织瓣具有良好的血液供应,抗感染力强,目前已被临床普遍采用。?手术方法:腓骨皮瓣、髂骨皮瓣是最常选用的两个骨皮瓣。发生在小腿部的外伤性化脓性针骨髓炎最为常见,胫骨合并皮肤缺损的发生率占首位,因此,带腓血管的腓骨皮瓣是首选,用于修复胫骨皮肤缺损的骨皮瓣在不具备带血管骨皮瓣转移修复骨皮缺损时,也可选用吻合血管的腓骨皮瓣或髂骨皮瓣移植。 (6)开窗减压病灶清除术:?适应证:长管骨慢性骨髓炎,由于病变范围广,波及整个骨全长或大部,骨髓腔闭塞,因此患者往往自觉症状较重。持续疼痛者可采用病骨开窗减压病灶清除术。?手术方法:病骨暴露后先用骨钻沿骨纵轴钻两排孔,其宽度为骨干周径l/3左右,两孔之间的距离不宜超过0.5cm,同时在两端钻2-4个孔。然后用骨凿凿去两排孔之间的骨质,深度为骨干的半径, 长度以暴露出髓腔为度。操作时应轻柔,不可用力过猛、过大,以免造成骨折。开窗后清除残留病变组织,反复盐水冲洗,放人敏感的抗生素,一期缝合切口 (7)病骨段切除术:对四肢长骨以外的短小骨慢性化脓性骨髓炎,病变广泛,受累骨长期不能治愈,且已累及相邻的骨和关节及已有功能障碍者,如跖骨、跗骨和不承重的骨,如腓骨上3/4,肩脚骨体、肋骨和骼骨翼等,可行大块骨切除术。这种治疗即不影响肢体功能,也缩短了治疗时间。因部位太多,具体手法也很多,不做过多阐述。 (8)松质骨块移植术:?适应证:对于比较局限的慢性化脓性骨髓炎,无适当的肌肉可填充骨腔者或对股骨和胫骨慢性化脓性骨髓炎病灶清除后,因骨质缺损较多,不能承担体重或易发骨折者,在采用带蒂肌瓣填充骨腔的同时,可行松质骨移植。?手术方法:供骨可采用骼骨手术中将髓腔打通后,取骼骨块并作修整,使两端能插人骨折断端髓腔内,然后用骨圆针或螺丝钉内固定将敏感的抗生素与植骨块搅拌后充填于缺损的骨腔,植骨块应彼此紧密接触。术后应以坚强可靠的外固定作保证。然后缝合伤口。患肢用管形石膏固定,术后继续全身应用抗 -4周。 牛素3 (9)截肢(指、趾)术:对于病程较久的慢性化脓性骨髓炎合并皮肤恶变者;足趾慢性化脓性骨髓炎长期流脓不愈,而又不可能彻底清除病灶者;以及因长期慢性消耗性患者已较衰弱,有产生全身淀粉样变的可能者,应行截肢(指、趾)术。 (10)闭合性持续冲洗-吸收疗法:适应于慢性化脓性骨髓炎急性发作期,在切开排脓的同时也可行闭式持续冲洗-吸引疗法。 3(药物治疗 (l)抗生素应用:术前、术后均应给予足量有效的抗生素,所应用的抗生素应根据细菌培养及药敏试验结果选用。 (2)中医药治疗。 内治法:?急性发作期。治则:清热解毒,托里排脓。方药:透脓散合五味消毒饮,或用托里金银地丁散等。?非急性发作期。治则:扶正托毒,益气化瘀。 方药:神功内托散加减,可配服醒消丸、骨炎托毒丸、骨炎补髓丸、小金丸。正气虚弱,气血两亏者,宜用十全大补汤、八珍汤、人参养荣汤加减。 外治法:?初起局部微红微肿,外敷金黄膏、玉露膏、拔毒消疽散。局部皮肤无疮口或窦道,虽有骨坏死但无游离大块死骨者,外敷拔毒消疽散。?皮肤窦道经久不愈合者,用七三丹或八二丹药线插人疮口内,外贴生肌玉红膏。?外有 窦道内有死骨难出者,宜用五五丹药线插人疮口内,以腐蚀窦道,扩大疮口,利于脓液和死骨排出。脓尽后改用生肌散。?死骨、死腔、窦道并存,脓腐甚多时,用冰黄液灌注冲洗引流 4(康复治疗 (l)功能锻炼:采用被动活动锻炼,有预防肌肉萎缩的作用;主动锻炼恢复中的肌肉,以改进肢体功能。 (2)物理治疗:康复期应用按摩活筋,并配合外揉展筋配,以舒展肌肉,防治萎缩,促进关节功能恢复;给予动态干扰治疗仪或骨康治疗仪电刺激治疗,保持肌肉张力,减轻肌肉萎缩,防止肌肉纤维化,促进功能恢复 【疗效评定标准】 治愈 全身症状消失,肢体外形与功能正常,无疼痛;恢复原工作;瘢痕柔软,与周围组织无粘连,窦道闭合;X线片检查示骨质病灶已修复或稳定,骨质密度均匀,无死骨死腔,随访6个月无复发。 显效 全身症状消失,肢体外形基本正常,无疼痛,功能良好,能完成一般工作;窦道幕本稳定;X线片检查示骨质病灶稳定,骨质密度均匀,局部骨质硬化,无死骨死腔;随访6个月无复发。 有效 全身症状减轻,肢体轻度畸形,时有疼痛,功能部分障碍,能完成一般工作;窦道基本稳定;X 线片检查示骨质病灶稳定,骨质密度不均匀,局部骨质硬化。 无 效全身症状减轻或无变化,肢体畸形和功能障碍均较显著,时有疼痛,工作需要特殊照顾;窦道不稳定,或遗留窦道长期不愈;X 线片检查示骨质病灶不稳定,骨质密度不均匀,局部骨质硬化,有死骨死腔。 脊柱结核 【定义】 脊柱结核是骨结核中最为常见的一种在整个脊柱中,以腰椎发病率最高,其次为胸椎,继之为胸腰段和腰骶段,颈椎、颈胸段、骶尾椎较少。脊柱结核的发病率占全身骨关节结核的首位。本病多见于儿童和中、青年,40 岁以上比较少见。 【诊断依据】 1(病史 结核杆菌一旦人侵脊椎,破坏骨质,其初发病灶99,在椎体(称为椎体结核),1,在椎弓(称为椎弓结核)。 2(症状和体征 初期起病缓慢,症状不显,患处仅有隐痛,常不引起重视,继而少气无力,全身倦怠,夜间疼痛明显,脊柱活动障碍,动则疼痛加剧中期则 受累部位逐渐肿起,出现潮热或寒热交作,盗汗,失眠,及至后期,窦道形成,时流稀脓,或夹有豆腐花或干酪样物质,久则管口陷凹,周围皮色暗紫,不易收口。若肌肉萎缩,日渐消瘦,精神萎靡,面色无华,心悸失眠,盗汗日重,舌质淡红,苔少,脉细或虚大者,午后潮热,口燥咽干,食欲减退,咳嗽痰血,舌红(少苔,脉象细数。 3(特殊检查 (l)颈椎结核:比较少见,在整个颈椎中以C的发病率较高。颈部疼痛和5、6 活动受限是主要症状。C受累时,疼痛在枕骨下方,头部旋转受限较明显。来1、2 自上部颈椎结核的寒性脓肿常见于咽后壁;来自下部颈椎病变者,则多见于食管后方,脓肿可下垂到一侧或两侧锁骨上窝,可向体外、咽腔和食管内穿破。椎体破坏严重的,可见后突畸形。患者常用双手托住下领部。 (2)胸椎结核:比较常见,但上胸椎发病较低(从T开始发病率逐渐升高。6 背痛和局限性后突是最早的症状和体征。下胸椎病变的脓肿可穿破胸膜形成局限性的脓胸,或穿入肺或支气管,形成支气管瘘。 (3)腰椎结核:其在整个脊柱结核中的发病率最高。腰痛是最常见的症状,因肌肉痉挛活动受限是最早的体征。站立或行走时,头和躯干呈僵硬性后伸。从地上拾物时,尽量属膝屈髋下蹲,而避免弯腰,即拾物试验阳性。俯卧位脊柱后伸试验亦阳性。 (4)骶尾骨结核:最少见,因5个骶椎融合在一起,故疼痛和活动受限都不明显。只有在病变压迫骶神经或脓肿增大后才出现症状。骶前脓肿偶可向乙状结肠穿破,肛门附近的脓肿都可向体外或肛管内穿破。 4(辅助检查 (l) X线检查:颈椎结核X线片示生理弧度改变,椎体破坏,椎间狭窄或消失,椎前软组织阴影增厚。胸椎结核X线片上可见胸椎后突增加,椎体破坏,椎间狭窄或消失,椎旁阴影增大。腰椎结核X线片可见腰大肌阴影增宽;椎体破坏椎间隙变窄或消失骨密度不均。骶尾骨结核X线片可见能尾椎骨破坏或死骨形成。 (2)实验室检查:脊柱结核的活动期,血沉多增快。白细胞计数及分类正常或稍多。常有轻度贫血。混合感染时,则白细胞明显增多。分泌液培养在未经治疗者,结核杆菌阳性率为70,左右。 (3)病理检查:常发现典型病变,确诊须靠细菌学和病理学检查。 【鉴别诊断】 1(强直性脊柱炎 病变多由骶铭关节开始,逐渐向上发展至颈椎,四肢大关节多同时受累。多数患者,脊柱的韧带、软骨发生钙化、骨化,椎间形成骨桥,脊柱由僵硬逐渐变为强直,骨质疏松(但无破坏及死骨,无脓肿,常并发虹膜炎。 2(化脓性脊柱炎 发病多急剧,开始就有高热,剧烈疼痛,白细胞及中性粒细胞计数均明显增高。X线片可见骨质破坏及大量新骨形成。 【证候分类】 在脊柱结核中又以椎体结核为最多(占99% ),而附件结核则很少见。椎体结核按病灶的原发部位可分为中心型和边缘型两种。儿童的椎体较小,病变多属中心型,且病变进展较快;成人椎体较大,病变进展较慢:10岁以上的患者边缘型病变较多。 【治疗】 1(非手术治疗 (l)营养与支持疗法:结核病是一种消耗性疾病,为增加抵抗力和产生抗体,应给予患者可口、易消化、富有蛋白质的饮食。此外还应选择的给予足量的维生素,如B族维生素、维生欢D和多种维生素。必要时还可给予少量多次输血,以增强机体抵抗能力。 (2)局部制动:?卧木板床休息:休息不单纯是体力休息,减少消耗,很重要的是对椎间关节的制动和避免对病椎的纵向压力,防止增加畸形,这样可以控制病变的发展和减少疼痛。患者应住在日光充足,空气新鲜和温度易于调节的医院或疗养院。在卧床期间,可鼓励不发热的患者,定时作些力所能及的床上体操,以改善肺功能,增进食欲,促进新陈代谢,减少骨质脱钙和肌肉篓缩。在做床上体操时,患者可仰卧。?牵引:用于颈椎结核患者,用枕领带或颅骨牵引,牵引的目的在于防止脱位、整复脱位和矫正小关节不稳,枕部放床上,使颈部保持过伸位。对于较长期应用牵引治疗的患者,应预防褥疮,定时翻身,枕下垫棉圈、定时按摩等。?各种固定支架:椎体病变已静止,脊柱也很稳定的患者,如无其他原因,可随意起床活动,不必穿俄任何支架,因长期穿戴支架可造成肌肉的废用性姜缩。如脊柱稳定性尚不足,但经过一段时间的功能锻炼后,脊柱的稳定性可逐渐恢复,可适当应用各种支具支持活动。 2(手术治疗 (l)病灶清除术:?适应证:有明确的寒性脓肿;有经久不愈的窦道;有明显死骨或空洞存在;有脊髓或马尾神经受压征象。?有下列情况应采用非手术治疗或暂缓手术治疗:a、合并有肺、肾、脑膜、胸膜、腹膜或肠等活动性结核病 的应先采用非手术疗法,等上述脏器病变稳定后,再作椎体结核病灶清除术。b、一般情况不佳的患者,应暂缓手术,因患者对手术耐受力差,愈合能力低,且术后伤口易裂开、渗液,甚至感染,往往使病情更加恶化。c、有严重高血压或其他肺、心、肝、肾疾患的患者,应尽量采用非手术疗法。d、两岁以下的幼儿和65岁以上的老年人应尽量采用非手术疗法。e(后凸畸形严重,心肺功能不好的应尽量采用非手术疗法。?手术方法:手术应根据病变部位的局部解剖,采取不同的手术途径。如颈椎结核可采用沿胸锁乳突肌斜切口或锁骨上横切口,沿颈鞘前侧纵行切开颈中层筋膜,进行钝性分离进人。胸椎结核可采用肋骨横突切除侧前方胸膜外病灶清除术,亦可经胸腔进人,胸腰段脊柱结核可采用胸腰联合途径;胸腰结核叫米用经前腹壁倒“八”字切口,骨膜外还侄不官采取何种途径,术前定位要准确。反复搔刮病灶,不遗留死骨。对脊柱结核合并截瘫者可根据部位不同、病灶差异分别选用椎管前方减压、椎管侧前方减压,侧方减压加椎体融合的手术。对合并截瘫患者特别应注意椎体及椎间后部的病灶清除及减压,术中应很好保护脊髓,切勿误伤,甚至轻微振荡均可加重截瘫程度。术后应保持脊柱的稳定性,根据情况选择适当的植骨融合术。(2)脊柱后路植骨融合术:?适应证:椎体病变已静止,不需清除病灶,但脊柱稳定性不足;成人病灶清除时,发现脊柱不稳,因某种原因未能作前路植骨的。后路病灶清除术后,脊柱稳定性不够的;前路植骨失败或前路植骨不够坚固的。?手术方法:可根据患者情况选用局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。根据患者体质情况,一般不需输血,必要时可给输血200-400ml。多采用侧卧位或俯卧位。 切取骼骨一般都以骼骨前部作为取植骨材料的部位。儿童取骼骨可在骼骨嵴骨垢下方开窗取骨。取骨后立即将切口分层缝合,将骨块上的软组织去净后,制成火柴棒样骨条,用盐水纱布包好备用,同时可用青霉素粉80万单位,链霉素1g拌匀再用,或凿成一定形状备用。 暴露棘突和椎板:患者取侧卧位,切口可沿棘突的上侧与棘寒平行切开,切口的上下端应超过要固定的椎板l-2个,切开皮肤、皮下组织后,切开棘上韧带,紧贴棘突切开骨膜,用骨膜起子将骶棘肌从棘上向两侧剥离,并及时用纱布填塞止血。在剥离棘突及椎板时,应用较宽的骨膜剥离器,剥离应紧贴骨膜下进行,逐渐向外推进并及时用纱布填塞止血。待两侧骶棘肌从棘突和椎板上剥离后,用脊柱自动牵开拉钩拉开,即可暴露出合适的棘突和椎板。 植骨:在要融合的棘突两侧和椎板上用圆凿或小平凿,凿起一些鱼鳞样的小骨瓣。在凿椎板时,只将表层皮质骨掀起即可,切忌凿人椎管内,造成椎管内出血,或损伤脊髓。如棘突凸起太高,将其适当剪断,以改进外观,并便于患者仰卧。棘突和椎板的骨粗面凿好后,将准备好的植骨条、纵行堆放在要融合的椎板 上和棘突两侧、在植骨的中点,即椎体破坏最多之处,要放得多些骨条,以增强融合板的抗折力量,用粗丝线间断缝合背伸肌筋膜。分层闭合创口。 (3)脊柱前路植骨融合术:?适应证:椎体坏死多,脊柱不稳,但椎体病变界限清楚,患者一般情况好,血沉正常或趋向正常;病灶清除彻底,留有较大的骨腔;已作椎板切除,不便施行后路植骨术的。?手术方法:可选用硬膜外或全身麻醉;可根据病变部位不同采取不同体位,颈段、胸腰段取侧卧位。在病灶清除之后,根据病变部位不同采用不同的手术方法。 充填植骨:适用于椎体内有较大空洞,但椎体的前后缘都比较完整,脊柱比较稳定的病例,如空洞不与椎管相通,可将肋骨或骼骨剪成碎片,充填满洞内即可。 支持植骨:适用于病灶清除后缺损较大,前后缘都不完整,脊柱不稳定的病例。缺损大的可用立柱植骨。在上下两椎体各凿一骨槽,在骨内放置比较坚固的肋骨条数条或骼骨一大块作为支柱,防止病灶清除后缺损较大的椎体相互接近、靠拢缺损较小的可用“T”形或楔形骨块,夹在两椎体之间。“T”形骨块的横头 ”和楔形骨块的基底部都应放在椎体的前方,防止骨块向后滑动压迫脊髓。“T形和楔形骨块都可用骼骨制成。 上盖植骨:将椎体表面凿成骨粗面,再将植骨片跨越骨缺损处,纵行堆放在骨粗面上。本法可单独使用,也可与上法联合使用。 3(药物治疗 (l)抗结核药物:最重要的是抗结核药物治疗。其治疗原则为联合用药,一般选用两种或两种以上抗药物,特别是对初治病例联合用药几乎不产生耐药性。一般可选用异烟脐、链霉素、利福平等全效杀菌药。成人每日用异烟阱300mg ,链霉素0.75g,利福平0.6g,一次给药,儿童酌减。以后可根据病情的好转逐渐改为间日用药或每周2 次用药。患者如对链霉素过敏或有严重的毒性反应,可停用链霉素,改用毗嗦酞胺或乙胺丁醉,疗程为2年左右。 (2)中医药辨证分型治疗:早期:由于寒凝寮滞,宜养肝肾,补血气,温经通络,散寒化痰,用阳和汤或大防风汤等。中期:由于病变进展,正气愈损,骨质破坏,治宜扶正脱毒,补气养血。化瘀消肿用托里散或托里透脓汤等随症加减。后期:气血两亏,宜培补肝肾,补气养血,用人参养荣汤或十全大补汤及先天大造丸。 4(康复治疗 ?全身症状良好,食欲尚佳,体温、血沉正常;?局部肿痛消失,无脓肿、窦道,无神经受录症状;?X线检查病变部位无死骨,骨质清晰,破坏区缩小或 消失,局部骨密度恢复正常,植骨块与上下椎体骨性融合;?下床活动1年或参加工作仍保持前三项条件。 优 具备以上4个条件。 良 具备以上前两个条件,下床活动不足半年或未恢复工作;慢性颈肩腰背痛: 差 脊柱不稳,疼痛未改善;脓肿或窦道形成;神经损害无改变;X 线片示骨质破坏无好转;植骨坏死不融合。 髋关节结核 【定义】 髋关节结核为由结核菌侵人能关节而引起的化脓破坏性病变。在全身骨关节结核病中,仅次于脊柱结核而居第二位。儿童时期发病率显著增加,且在4-7岁时其发病曲线为最高。男性多见,男女之比为2.5:1。一般为单侧,个别的为双侧同时发病;髋关节、同侧能骼关节、下腰段椎体同时患病者较少见。 【诊断依据】 1(病史 早期无明显症状,经一步发展可出现局部疼痛,活动受限,功能障碍,完全出现关节强直。 2(症状和体征 患者常感低热、食欲不振、体重日渐消瘦、眠差、盗汗、脉象细数等症状。初期出现关节肿胀,不红不热,微痛不适,伸屈受限。活动后加重,休息后减轻。中期出现髋关节的弥漫性肿胀,活动后更甚,穿刺可抽到黄色浑浊的液体,关节上下肌肉萎缩,关节屈曲崎形,压痛、疼痛逐渐明显,伸屈功能受限,后期出现患侧髋关节屈曲挛缩畸形,伸屈功能丧失,患髋关节周围冷脓肿破溃,窦道形成,并容易合并感染。 3(特殊检查 患者髋不能过伸,亦不能完全屈曲或见患侧下肢略长。患者托马征阳性、臀部肌肉萎缩,寒性脓肿破溃,皮肤形成窦道。 4(辅助检查X线检查:X线表现随病变不同而不同,早期可发现患侧髋关节囊肿胀,髂骨、股骨上段骨质疏松,骨小梁变细,骨质变薄,关节间隙增宽:中期可见髋臼及股骨头的外上方及邻近的敌髋骨破坏。后期可见股骨头、颈、髋臼进一步破坏或伴有半脱位或全脱位。 【鉴别诊断】 1.暂时性滑膜炎 本病为髋部关节囊嵌压而引起,活动后可恢复。 2.股骨头无菌性坏死 股骨头无菌性坏死是多为骨质的血供障碍所致,临床常分为创伤性和非创伤性。 3.骨性关节炎 疼痛、活动受限;本病多发于中老年,起病缓慢,X线表现以关节间隙为主,股骨头无塌陷。 4.髋关节化脓性关节炎 可有高热寒战,烦躁不安,患处有跳痛及压痛,口渴,脉数等征象。关节液穿刺检查有重要诊断价值。 【证候分类】 1(临床分型 临床上将髋关节结核分为3期,即初期、成脓期和溃后期。 2.病理分型 病理类型分为3型:?单纯滑膜结核:病变仅限于滑膜,表现为充血、水肿、渗出以及纤维组织增生等;?单纯骨结核:病变限于骨内,可发生在股骨头骨能内,亦可发生在股骨近端干筋端之边缘;?全关节结核:由单纯性结核发展而来,其特征是关节软骨遭到破坏,若只有部分软骨游离坏死,即为早期全关节结核;如全部关节软骨坏死脱落,则为晚期全关节结核,此时多有严重骨质破坏、病理性脱位等。 【治疗】 1.非手术治疗 (l)休息:休息要适当,在日光充足、空气新鲜和易于调节温度的环境治疗。 (2)营养:多吃高热量、高蛋白质饮食。有选择地补充维生素。必要时还可给予少量多次输血,以增强机体抵抗能力。 (3)局部制动:局部制动使病变部位活动减少,既能减轻疼痛,又能防止病变扩散,有利于组织修复,临床多用牵引等固定方法。在固定期间每日可解下牵引l-2次,适当活动髋关节,以减轻关节粘连、肌肉萎缩和骨质疏松。髋关节肿痛减轻后即可停止局部制动。 2(手术治疗 (l)单纯滑膜结核的手术治疗:滑膜切除术:用于经非手术治疗效果不佳的单纯性滑膜结核病例。根据局部解剖特点,髋关节前方滑膜组织多,所以多采用髋前方人路,即Smith-Pe-tersen手术入路。因手术视野较深,出血多,术前需备血300-600ml。 患者在麻醉下取仰卧位,于术侧臀部垫软枕,使患者背部与手术台面成15?左右的角度。按照常规前外侧人路进人髋关节。“十”字或“T”形切开关节囊,可见稀薄的脓汁或浑浊的关节液外滥。切除前侧关节囊纤维层和滑膜组织,自髋臼及股骨头间以弯剪剪断圆韧带,应注意勿损伤髋臼及股骨头的软骨面。在避免 用暴力的情况下将患肢屈曲、内收并尽量外旋,使股骨头脱出。如股骨头脱出有困难,可以扩大关节囊切口或以骨膜剥离器帮助向外撬拔股骨头协助脱位。 股骨头脱位后,仔细检查股骨头和髋臼软骨面是否完整,有否软骨下骨病灶。如局部软骨面光泽消失、变薄变软而且压缩,其下方就可能有隐藏的骨病灶,可一并清除。单纯滑膜结核时,软骨面和软骨下骨板应无改变。外旋患肢,露出关节后部滑膜并切除之。对股骨颈周围的滑膜组织要用刮匙拨开,以免损伤股骨头、颈的血液循环。 生理盐水反复冲洗关节腔,成人局部放人链霉素1.0g、异烟麟0.2g,儿童减半量。将股骨头复位,缝合切断的股直肌,缝合髂嵴两侧的肌腱,缝合创口。术后患者仰卧位不可翻身。患肢置外展稍内旋位,同时给予皮肤牵引,重量为2-3kg,需维持3-4周。 去除牵引后在床上练习患髋关节活动,6周下地扶拐行走。术后3个月照X线片复查,视病变稳定程度和股骨头血液循环情况,决定是否可下地负重行走。术后继续合用链霉素3-6个月,异烟阱和利福平6个月至1年。 (2)单纯骨结核的手术治疗:髋臼和股骨头处的病灶最易侵人关节,而股骨颈基底部病灶很少有机会侵入关节,因而前者宜早期手术,后者非手术治疗效果不显著,可行手术刮除。 手术一般采用前方入路。位于股骨头、颈中和舰髋臼的病灶,均需切开关节囊才能充分显露,而位于股骨颈基底部位的病灶尚未侵人关节的,可不切开关节囊,而应于关节囊外凿一骨洞清除病灶。孺打开关节囊者,应根据需要决定股骨头脱位与否,但要使病灶彻底。骨病灶清除后,可用生理盐水反复冲洗手术视野,一般不需要植骨,放人链霉素及异烟肼后逐层缝合切除后。对于骨洞大,估计术后修复困难或可能发生病理性骨折的,如无混合感染,可采用同侧髂,骨植骨,亦可切取带血管蒂的骼骨块移位植骨,效果更好。术后处理同单纯滑膜结核的滑膜切除术后治疗,但需待骨质愈合后方可负重行走。 髋臼后部病变,脓肿可向臀肌下流注,手术需采用髋关节后方入路进人病灶。髋关节后方入路方法:硬膜外麻醉或全麻下,患者取患侧在上的侧卧位。采取常规后侧入路暴露病灶。切开寒性脓肿,排除脓汗,需彻底刮除脓肿壁上的肉芽组织,用干纱布垫压迫止血。可在脓腔内找到通往骨病灶的窦道,沿此道以适当的刮匙探到骨病灶。扩大洞口,用刮匙或骨刀将骨洞内容清除干净并用大量生理盐水冲洗。对于骨洞大而又无混合感染的,可于骨洞内植松质骨。可疑有关节 腔受累的,可切开关节囊进入关节做相应的处理。在病灶内放入抗结核药物后,缝合切断的肌肉,逐层关闭切口。 术后患肢皮肤牵引固定3-4周。而后,去除牵引,在床上练习髋关节活动。如髋臼破坏不多,病变已静止的,可于术后4-6周下地活动。若髋臼破坏严重,或病变仍属活动期的,术后可适当延长卧床时间,至植骨愈合病变稳定后方能下床活动。 (3)早期全髋关节结核的治疗:目前大多数主张对病变尚属活动的早期全髋关节结核,如无手术禁忌,可在适当准备及抗结核治疗的配合下,及早手术清除病灶及切除滑膜,以减低关节腔内的压力并能提高抗结核药物的作用以抢救关节功能。 对于无脓肿或关节前方有脓肿的,均采用前方人路的手术方法。对这种病例,在凿开关节腔后,一定要使股骨头脱位,切除全部有病变的滑膜组织,刮除病灶,切除被侵犯的软骨面直到正常组织为止。如果脓肿位于关节后方,可采用后侧人路进关节,切除后部关节囊及滑膜组织。屈曲、内旋患肢使股骨头脱出后,切除病变的软骨,刮除骨病灶,切除前方的滑膜组织。 脓肿及病灶清除之后,给大量生理盐水冲洗,放人抗结核药物,按层缝合创口。 (4)晚期全髋关节结核的治疗:晚期髋关节结核可因关节功能障碍和仍有活动性病变存在,或患髋疼痛,畸形及关节强直而需要进一步治疗。在这期的髋关节结核治疗中,抗结核药物治疗准备之后,主要依靠外科手术清除病灶,矫正畸形,稳定髋关节使之恢复负重功能或经过关节成形术最大限度地恢复其活动度以方便生活,有利于工作。常用的手术方法有:砚关节结核病灶清除和关节融合术和髋关节病灶清除及功能重建术。 髋关节结核病灶清除和关节融合术:该手术适合于?患者年龄15岁以上的晚期全髋关节结核病例和儿童病例有股骨头、颈缺损髋关节脱位者;?成年人髋关节结核静止期;?已行髋关节结核病灶术后遗留关节功能障碍或疼痛明显的病例。依其病理情况,可选用前方人路、后方人路及外侧人路的方式进行手术。但是,以前方人路应用最多。手术主要是为了彻底清除病灶,所以术中必须设法将股骨头脱出二但由于病期长,关节内有纤维粘连,甚至形成纤维性或骨性强直,往往不易脱出,加之长时间废用,造成患侧股骨疏松,如脱位时用力不当,可酿成骨折。遇此情况,需用骨凿将大小粗隆凿掉,以解除骼腰肌和臀中、小肌挛缩的影响。 再用大圆凿在股骨头、臼间凿开。如股骨头遗留在髋臼内,务必设法挖出,免除后患。创口内放人抗结核药物后缝合切口。术后上双髋“人”字石膏固定4-6个月,但应在术后2个月解脱患侧膝关节以利俯卧位时锻炼膝关节功能。 术后4-6个月拆石膏照X线片复查,如已骨性愈合,可下床活动。 髋关节病灶清除及功能重建术:适合于?无需长久站立或走路的病例;?青壮年无合并混合感染的;?局部皮肤条件好且髋部肌力尚好的严重屈曲、内收及短缩畸形的。可根据患者具体的情况选择金属杯成形术或全髋关节置换术。 3(药物治疗 (l)抗结核药物:最重要的是抗结核药物治疗。其治疗原则为联合用药,一般选用两种或两种以上抗药物,特别是对初治病例联合用药几乎不产生耐药性。一般可选用异烟肼、链毒素、利福平等全效杀菌药。成人每日用异烟肼300mg,链霉素0.75g,利福平0.6g,一次给药,儿童酌减。以后可根据病情的好转逐渐改为间日用药或每周2次用药。患者如对链霉素过敏或有严重的毒性反应,可停用链霉素,改用吡嗪酰胺或乙胺丁醇。疗程为一年半左右。 (2)中医药辨证分型治疗:参考“骨结核”相关内容。 4(康复治疗 视病情指导患者进行适当肢体的功能活动。关节功能差,肌 积极锻炼各关节功能活动并配合练习肉僵硬,可适当予以被动活动,局部按摩。 太极拳、气功等,以利治疗及功能恢复。 【疗效评定标准】 优 临床症状消失,活动负重无疼痛感,舰关节活动范围接近正常,X线表现无死骨、空洞形成,随访1年以上无复发。 良 临床症状基本消失,只在负重过度或用力不当时隐隐作痛,髋关节活动范围接近正常,长时间活动后髋关节出现不适,X线表现无死骨、空洞形成。 差 临床症状无明显改善,髋关节活动明显受限,肿胀、疼痛,X线可见病骨或死骨形成。 骨囊肿 【定义】 骨囊肿又称为孤立性骨囊肿,是一种的类肿瘤病变,最多见于11-20岁的青少年。男性多于女性,男、女之比为2:1,最多见于股骨、肱骨和胫骨,好发于干骺端。 【诊断依据】 1、病史 临床一般将骨囊肿分为潜伏期和活动期,有许多学者认为本病有自限性和自愈性,有时骨折后,囊腔会被骨痂充实而自愈。 2(症状和体征临床上一般无任何症状,多在X线摄片时偶尔发现,或因病理骨折就诊,个别病例可有局部隐痛、酸困或轻压痛,局部有包块或骨增粗。 3(辅助检查 (l) X线表现:位于干骺端的界限清楚的放射线透亮区,外有一薄的骨硬化边缘,病理骨折常见,多为粉碎性骨折,常有骨块沉人囊腔底部,即所谓的“折片陷落征”。 (2 )CT检查:可以显示骨皮质的变薄及骨嵴,可显示骨折情况。 (3) MRI检查:囊肿内含液性成分,在Tl加权像上为中低信号,在T加权2像上为均匀高信号;如边缘有硬化则呈低信号。 (4)病理学检查:镜下可见壁的骨质为正常的骨结构,囊肿的覆盖膜为疏松的结缔组织,囊肿内含有纤维素、钙盐沉着、胆固醇、吞噬细胞及少数炎性细胞。 【鉴别诊断】 (骨巨细胞瘤 主要鉴别点是骨囊肿多为中心性,溶骨性破坏,位置为干1 骺端或骨于部。 2(软骨母细胞瘤 主要鉴别点是骨囊肿位置为干骺端或骨干部,破坏区密度更低。 3(动脉瘤样骨囊肿 主要鉴别点是骨囊肿多为中心性,溶骨性破坏,其中充满质清液体,只有骨折后腔内才含血性液体。病损内无纤维性间隔,镜下见不到充满血液的大小不等的囊腔。 【证候分类】 临床上将骨囊肿分为二期。 1(活动期 患者年龄在10岁以下,囊肿与骨骺板接近,距离小于5mm; 2(静止期 患者年龄在10岁以上,囊肿距骨骺板较远,距离大5mm。 【治疗】 1(非手术治疗 囊内注射皮质类固醇药物如:醋酸泼尼松龙等,有报道多次注射类固醇药物有50,的病例完全愈合,25,的病例不完全愈合。 2(手术治疗 手术主要采用病灶刮出植骨术,充分显露后,开骨窗,直视下彻底刮除病灶内各个部位的囊壁胞膜,用95%的乙醇或苯酚等骨壁灭活后充分植骨,对于股骨颈部位刮出后必要时应用内固定。 3(康复治疗 术后石膏固定,植骨愈合后做各个相应关节的功能锻炼。 【疗效评定标准】 临床症状结合Neer和Chigira 等x线骨囊肿愈合评价标准 1.0 级标准表示囊肿大小无变化;X线表现囊腔清晰无变化。 2.1级标准 破坏区较治疗前缩小(<1/3),边缘轻度硬化,皮质膨胀减轻;X线表现囊腔可见多房模糊。 3.2级标准 破坏区较治疗前缩小明显(1/3-2/3),边缘明显硬化,皮质增厚;X线表现囊腔硬化,残留部分小囊腔: 4.3级标准 破坏区基本修复愈合,皮质完整;X线表现囊腔消失,完全愈 合。 骨巨细胞瘤 【定义】 骨巨细胞瘤是可能来源于组织成纤维细胞的低度恶性肿瘤,好发于20-40岁之间,女性多见,90%的骨巨细胞瘤发生于长骨,几乎均出现在干骺端的骨骺部,仅个别病例在生长软骨闭合前发生肿瘤。 【诊断依据】 1、病史 骨巨细胞瘤是低度恶性肿瘤,可早期出现酸困等症状,发展较快,可发生肉瘤变,肺转移者极少。 2(症状和体征 疼痛是其主要症状,常有关节疼痛,肿瘤接近关节腔可引起关节功能受限和关节内渗出,当骨的病变扩展时,常出现明显的肿胀,由于骨皮质变薄,容易出现细微骨折或病理骨折,尤以下肢多见,使疼痛加剧,功能丧失。如果肿瘤穿破骨皮质进人软组织,则可出现软组织肿胀,肿瘤周围水肿,以及浅静脉网状充盈等体征。 3(辅助检查 (l) X线检查:位于骨骺线闭合处的偏心性,溶骨性,膨胀性骨破坏,皮质虽变薄,但尚完整,周围有骨壳形成,肿瘤与正常骨分界明显。内常有皂泡样阴 影,无钙化,其周围无骨膜反应亦无瘤组织肿块。病变晚期,肿瘤过度膨胀可使骨皮质破裂,且可侵人附近软组织中。 (2)CT检查:表现为密度较低的溶骨性破坏,骨皮质变薄,膨胀呈球样,骨壳包绕低密度的瘤性实质(骨壳如虫蚀状、斑驳样,在骨壳内面有较深的骨嵴。 (3)MRI检查:T加权像上多数呈均匀的低信号或中等信号,如出现明显高1 信号区,提示亚急性出血(高铁血红蛋白)。在T加权像上常信号不均,呈低、2 中等或高信号混杂。 (4)病理检查:肿瘤由稠密的、大小一致的单核细胞群组成,大量的多核巨细胞分布于各部,在基质中有稀薄的或比较明显的网状结构及胶原纤维,其中分布的血管较丰富,且常呈窦状裂隙。梭性成纤维细胞样和圆形组织细胞样细胞弥散分布多核巨细胞。 【鉴别诊断】 1(骨囊肿 多发生于干骺端或骨干部位,呈溶骨性破坏,周围有骨硬化,易发生病理骨折,骨折多为粉碎性。骨巨细胞瘤的骨破坏位于骨骺线闭合处,密度相对较高,周围多无骨硬化,在骨壳内面有较深的骨嵴,骨壳如虫蚀状、斑驳样,不似骨囊肿样骨壳完整,病理学检查易于鉴别。 2(软骨母细胞瘤 X线表现为二次骨化中心内小圆形低密度阴影,边界清楚,周围有反应骨形成硬化缘,病灶内可见点状钙化。骨巨细胞瘤的发病部位多在骨的骺线闭合处,周围多无骨硬化,骨皮质变薄,或膨胀呈球样,在骨壳内面有较深的骨嵴,无钙化表现,病理学相差更甚。 3(动脉瘤样骨囊肿 X线表现为长骨干骺端的溶骨性、偏心性骨破坏,其偏心性向外突出如气球状膨胀,囊肿表面有一薄的骨壳。与骨巨细胞瘤的主要鉴别点是骨巨细胞瘤的骨破坏位于骨的骺线闭合处,密度相对较高,骨皮质变薄,在骨壳内面有较深的骨嵴,骨壳如虫蚀状、斑驳样,病灶内多无液-液平。病理学检查易于鉴别。 【治疗】 1(非手术治疗 (l)放疗:对于无法手术的病灶,如椎体及颅骨部位手术不易彻底者,或因其他原因不能手术者,可考虑放射治疗,或放射治疗2个月后再手术治疗。 (2)化疗:全身化疗对巨细胞瘤的作用甚微或完全无效,但有局部应用的报道。 2(手术治疗 外科治疗的选择是根据肿瘤的分期、部位、年龄及患者的病情特点,选择不同手术方法。 (l)刮除灭活术:除关节软骨外,肿瘤附着的内壁应彻底清除,刮除要彻底,直到达到正常骨组织为止。同时使用苯酚、酒精等灭活瘤壁,最后用加压的骨水泥填塞骨腔,或应用自体骨或异体骨来恢复骨的完整性。 (2)瘤段切除术:其适应证是2级或部分3级骨巨细胞瘤,肿瘤已广泛破坏病变骨,有病理骨折发生,或病变位于非重要骨。肿瘤切除后可应用人工关节重建,自体骨重建,或关节融合术。 (3)截肢:对肿瘤已广泛侵袭软组织及神经血管束的极少数病例则需截肢。由巨细胞瘤转化的肉瘤用广泛或根治术治疗。 3(药物治疗 (1)中药治疗:术后可予以活血祛瘀,清热解毒之剂,内服活血止痛汤加蒲公英、地丁、连翘等;除去外固定后可配合中药熏洗,或药物按摩,使筋肉舒展关节功能恢复。 )西药治疗:西药可选用适当的抗生系。 (2 4(康复治疗 刮出灭活植骨者,术后2天做肌肉等长收缩,2周后做各个相应关节的功能锻炼。瘤段切除人工关节重建者术后4周开始关节功能锻炼,自体骨重建或关节融合术者植骨愈合后加强功能锻炼。 【疗效评定标准】 参照Mankin标准评定 优 肿块及疼痛消失,局部情况及全身状况良好,瘤细胞被根除。 良 肿块及疼痛消失,局部及全身情况尚好,瘤细胞基本被根除。 可 肿块变小或无发展,疼痛消失,局部及全身情况可,瘤细胞无扩散,病情稳定。 差 肿胀继续增大,疼痛加剧,全身情况恶化,瘤细胞扩散或恶变。 滑膜肉瘤 【定义】 滑膜肉瘤是一种恶性软组织肉瘤,起源于具有滑膜分化的间叶细胞。好发年龄为20-40岁,男性多于女性。此病发生于肢体的关节旁组织以及手和足的腱周组织内,发生于关节内者罕见。 【诊断依据】 1(病史 原发肿块生长缓慢,与发生于手足背部的病变相比,发生于肢体肌肉丰富部位的肿块通常生长更迅速。局部淋巴结受累的发生率明显高于其他软组织肉瘤,远隔部位转移主要到肺。 2(症状和体征 表现为生长缓慢、症状轻微、位于深筋膜深层的软组织肿块。体检可见肿块质地坚硬,并与深部结构固定。 3(辅助检查 (l) X线检查:肿块的初期表现为能透过X线的软组织病变,其密度与邻近肌肉相似。病变内钙化的发生率较高。 (2)放射性核素扫描:在扫描的早期可见病变区摄取量高于邻近软组织。在扫描的晚期,可见病变内矿化活跃区的周围有局限的摄取量增加。 (3)CT 检查:CT扫描可见质地均匀的软组织肿块,使用造影剂可使病变组织显著增强。 (4) MRI检查:在MRI图像上,呈高信号。较大的病变信号强度不均匀,提示有出血和坏死区。 (5)病理检查:病变由产生少量胶原基质的恶性的纤维组织细胞构成,与这类细胞相间存在的是以成团的上皮为来源的卵圆形小泡状细胞,排列成腺泡状。 【治疗】 1.非手术治疗 (l)化疗:新辅助化疗偶尔可产生较好的效果,术后化疗作为局部、淋巴和,或远隔部位转移灶的最终治疗方法,仅对部分患者有反应,但不能对该病变达到即刻或长期的控制。 (2)放疗:大部分滑膜肉瘤对新辅助放疗有满意的反应,当放疗作为最终的或姑息的治疗方法时,通常可使该病获得满意的缓解。 2(手术治疗 当病变对术前放疗和/或术前化疗有反应时,则局部切除后局部复发率小于10,。对于位置深在的位于肢体近端和躯干周围的较大病变而言,即使对辅助治疗有满意的反应,施行边缘切除后,局部复发率仍然非常高。手术切除时必须行非常广泛的边缘切除,有时必须牺牲重要的功能结构,甚至截肢。 3(药物治疗 (l)中药治疗:术后可予以活血祛痕,清热解毒之剂,内服活血止痛汤加蒲公英、地丁、连翘等;除去外固定后可配合中药熏洗,或药物按摩,使筋肉舒展关节功能恢复。 (2)西药治疗:西药可选用适当的抗生素. 4(康复治疗 术后2天做肌肉等长收缩,2周后做各个相应关节的功能锻炼。 【疗效评定标准】 完全缓解(CR)肿胀疼痛等临床症状完全消失,经X线或CT证实,目的病灶完全消失,非目的病灶缩小50,以上,无新病灶出现,不少于4周;关节功能正常,生活工作可以正常进行。 部分缓解(PR)肿胀疼痛等临床症状明显减轻,基本不用或偶用止痛药,不影响日常生活,肿瘤溶骨性破坏缩小,钙化或出现骨改变,目的病灶和非目的病灶缩小50,以上,无新病灶出现,不少于4周;关节功能基本正常,生活可以自理。 未缓解(NC) 治疗后疼痛缓解不明显,病灶无改变,治疗后持续8周;关节功能受限无明显缓解或相对稳定。 加重(PN)疼痛加重,病灶增大或有新病灶出现,关节功能受限加重。 骨 肉 瘤 【定义】 骨肉瘤是指成骨间叶细胞产生的原发恶性骨或软组织肿瘤。典型骨肉瘤有很多亚型:低度恶性做内骨肉瘤、继发于Paget病的骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、小细胞骨肉瘤、软组织骨肉瘤、毛细血管扩张型骨肉瘤等。好发年龄在10-20岁之间,男性多于女性。多发于青少年患者的长骨干骺端,一般好发于股骨远端、胫骨近端、肱骨近端及桡骨远端。有时为多中心发病。 【诊断依据】 1(病史 典型骨肉瘤侵袭性强,生长快,可以出现局部跳跃灶,早期即可发生肺转移。单纯行手术治疗后,10年生存率为10,-20,。一般在截肢术后1-2年出现肺转移,而以1年者最多,由于使用了新辅助化疗,5年生存率可达50,-70,。 2.症状和体征 骨肉瘤初期多无典型的症状,仅表现为近关节的疼痛(活动后加剧,数周后疼痛加剧,并呈持续性,局部出现软组织肿块,肿块逐渐加重,触之质硬,疼痛明显,不断增大的肿块边界不明显,局部皮温增高。皮肤表面可见浅表静脉怒张现象,部分患者可发生病理骨折。当肿瘤累及骨软骨时,可出现关节腔肿胀。当肿瘤进展显著时,可触及局部淋巴结增多、增大。 3(辅助检查 (l) X线检查:早期骨质缺损可累及骨髓腔、松质骨或皮质骨,在干骺端出现骨小梁的溶解,有骨膜反应,病灶进一步发展,骨质破坏可沿着骨干不断发展,骨膜反应可呈分层或平行状骨针,可出现Codman三角。其外常有软组织肿胀,晚期病例则可累及关节软骨。骨肉瘤常转移至肺和胸膜,胸片示肺部转移灶可发生钙化,侵犯胸膜则出现胸腔积液。 (2)放射性核素扫描:典型骨肉瘤表现为广泛、高度的核素浓集,但跳跃灶很难识别。 (3) CT检查:CT能显示成骨和破坏的具体情况,另外,有时能识别出跳跃灶。 (4) MRI检查:硬化型骨肉瘤在T加权像和T加权像上呈低信号,但肿瘤周12 围水肿或非硬化区域在T2加权像上呈高信号。成软骨细胞肉瘤,软骨成分在T1、T加权像上均为高信号。有大量梭形纤维细胞产生的骨肉瘤,这种溶骨性病变在2 T加权像上呈偏低至中等信号,在T加权像上呈中等至偏高信号。12 (5)病理检查:典型骨肉瘤含有在其周围产生骨样基质的、具有高度恶性细胞学改变的梭形细胞。肿瘤性骨不成熟,形状不规则,且不按应力方向排列。常可见软骨和/或纤维分化区。 【鉴别诊断】 1(软骨肉瘤 鉴别要点是软骨肉瘤发病年龄较大,病灶内无瘤骨,有钙化,骨膜反应少见,病理学检查肿瘤内无骨样基质。 2(纤维肉瘤 鉴别要点是纤维肉瘤发病年龄较大,病灶内无瘤骨,骨膜反应少见,病理学检查肿瘤内无骨样基质。 【证候分类】 根据1983年WHO肿瘤组织学分类。 1(中央型(髓内)骨肉瘤 传统型中央骨肉瘤——成骨细胞型、成软骨细胞型、成纤维细胞型骨肉瘤;毛细血管扩张型骨肉瘤;骨内高分化骨肉瘤(低度恶性);圆细胞型骨肉瘤。 2(骨表面骨肉瘤 骨旁(皮质旁)骨肉瘤;骨膜骨肉瘤;低分化表面骨肉瘤(高度恶性)。 另外骨肉瘤还有原发性和继发性、单发和多发之分。 【治疗】 1(非手术治疗 (l)化疗:有人把骨肉瘤的术前化疗称为新辅助化疗,新辅助化疗的原则包括三部分内容:?强调术前化疗的重要性;?切除的肿瘤做坏死率检查;?根据肿瘤坏死率高低,决定术后化疗方案。当前趋向于使用很强的手术前化疗,联合使用大剂量的甲氨蝶吟、顺铂、异环磷酞胺及阿霉素。 (2)放疗:在某些情况下,放疗可用来扩大不充分的外科边界。 2(手术治疗 在新辅助化疗方案支持下,肢体肿瘤广泛切除后,可根据肿瘤的部位、预后、并发症与患者的年龄和要求达到的程度,选择下列手术重建肢体功能。如化疗无效,则应行根治截肢。 (l)关节融合术:适用于股骨、胫骨、肱骨和尺骨上、下端的骨肉肿瘤,瘤 骨移植,段切除后作髋、肩肘或腕关节融合。肿瘤段截除后,选用自体骼骨或腓或自体股骨或胫骨髁翻转来填补骨缺损,也可选用与缺损段相应的异体骨移植替代骨缺损。 (2)人工假体置换术:年龄在8岁以上者,四肢恶性肿瘤截除后,用人工假休置换,已成为挽救和替代截肢的有效方法。 (3)同种异体骨关节移植术:其优点是能恢复骨的连续性和体积,重建关节结构,提供软组织附着部位。 (4)异体骨和人工假体复合移植术:适应于股骨上、下端骨肉瘤截除后,作舰、膝关节的重建。 (5)带血管自体骨移植术:适用于股骨下段,胫骨上段,桡骨远端的骨肉瘤,选作膝关节融合及肩、腕关节成形者。 (6)瘤骨灭活再植术:适用于骨破坏不严重,骨强度无明显损害的四肢骨肉瘤患者。 (7)旋转成形术:适用于外科分期属IA 、IB 、?A或神经血管未受累的?B期的股骨中下段骨肉瘤。 3(药物治疗 (l)中药治疗:术后可予以活血祛痕,清热解毒之剂,内服活血止痛汤加蒲公英、地丁、连翘等;除去外固定后可配合中药熏洗,或药物按摩,使筋肉舒展关节功能恢复。 (2)西药治疗:西药可选用适当的抗生素。 4(康复治疗 术后2天做肌肉等长收缩,2周后做各个相应关节的功能锻炼。瘤段切除人工关节重建者术后4周开始关节功能锻炼,异体骨和人工假体复合移植术,瘤骨灭活再植术者,术后6周开始强化功能锻炼,自体骨重建或关节融合术者植骨愈合后加强功能锻炼。 【疗效评定标准】 1(化疗效果综合评估标准 参照郭氏法。 完全有效 患者主观症状明显减轻或消失,疼痛缓解,临床检查肿瘤体积明显缩小,软组织块缩小变硬,肿瘤周围肿胀消失,邻近关节活动度改善;化疗前后X线平片对比,肿瘤的钙化、骨化增加,软组织肿块影缩小,与正常骨之间的界限清楚。增强CT及血管造影检查显示肿瘤新生血管明显减少或消失;血中碱性磷酸酶、琥珀酸脱氢酶下降至正常;放射性核素扫描,放射性核素的浓集明显 变淡或消失;术后肿瘤标本Huvos组织学分级为?、?级。 部分有效 患者疼痛等主观症状减轻,临床检查肿瘤体积缩小不明显,肿瘤周围肿胀减轻;化疗前后X线平片对比,肿瘤的钙化、骨化不明显,软组织肿块略缩小,与正常骨之间的界限清楚。增强CT及血管造影检查显示肿瘤新生血管减少;血中碱性磷酸酶、琥珀酸脱氢酶有下降,但仍高于正常;放射性核素扫描,放射性核素的浓集轻度变淡。术后肿瘤标本Huvos组织学分级为?级。 无效 患者疼痛未减轻,临床检查肿瘤体积无缩小反而增大,肿瘤周围肿胀明显;化疗前后X线平片对比,肿瘤内无新生的钙化或骨化,软组织肿块增大,与正常骨之间的界限不清楚增强CT及血管造影检查显示肿瘤新生血管无变化或增加;血中碱性磷酸酶、琥珀酸脱氢酶无下降或升高;放射性核素扫描,放射性核素的浓集加重;术后肿瘤标本Huvos组织学分级为I级。 2(综合疗效评价 完全缓解(CR) 肿胀疼痛等临床症状完全消失,经X线或CT证实,目的病灶完全消失,非目的病灶缩小50,以上,无新病灶出现,不少于4周;Enneking 肢体肌肉骨骼系统术后功能评定?21分;WHO ( 1987)标准疼痛评价下降50,或以上;生存质量按Karnofsy记分标准增加>10分。 部分缓解(PR) 肿胀疼痛等临床症状明显减轻,基本不用或偶用止痛药,不影响日常生活,肿瘤溶骨性破坏缩小,钙化或出现骨改变,目的病灶和非目的病灶缩小50,以上,无新病灶出现,不少于4周,Enneking肢体肌肉骨骼系统术后功能评定?15分,WHO(1987)标准疼痛评价总分下降50%以下;生存质量按Karnofsy记分标准增加,10分。 未缓解(NC) 治疗后疼痛缓解不明显,病灶无改变,治疗后持续8周;WHO(1987)标准疼痛评价总分无下降或有增加,生存质量按Karnofsy记分标准增减,10分。 加重(PN) 疼痛加重,病灶增大或有新病灶出现。生存质量按Karnofsy记分标准减少,10分。 肩关节周围炎 【定义】 肩关节周围炎(肩周炎),又称冻结肩、粘连性肩关节炎、五十肩等。由气滞血凝而得名,且多因肩部感受风寒而引致,故亦称为漏肩风。是由于肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和功能障碍,《三因方》日:“三气侵人经络”,“在骨重而不举,在脉则血凝不流,在筋则屈而不伸,在肉则不仁,在皮则寒,逢寒则急”。本病多因老年体弱,肝肾不足,气血虚亏或大病之后,气血虚损,营卫不和,筋脉失养,骨惫懈惰,复感风寒湿邪,外邪蕴入经络,阻滞经络致肌肉枯萎、肢体疼痛,活动不利;或因过力劳伤,或闪筋之后气滞血凝,血不荣筋, 多由无菌性炎症引起。关节拘紧:或气滞,导致肝气郁结,筋脉失养。 【诊断依据】 1(病史 发病缓慢,多数无外伤因素;发病年龄多在50岁左右。组织学可见肩周围肌肉、筋膜、关节囊无菌性炎性改变,现代医学称之为肩关节周围炎。 2(症状和体征 (1)肩关节疼痛,夜间明显,影响睡眠并向附近放射,肩关节活动明显受限。 (2)肱二头肌在增加张力的位置可引出疼痛和压痛,三角肌与冈上、下肌可出现萎缩。 3(特殊检查 肩关节外展、外旋、后伸试验阳性。 4(辅助检查X线片可见肱骨头骨质疏松。 【鉴别诊断】 (l)颈椎病:也有肩部疼痛,但同时伴有颈部疼痛及上肢放射痛、麻木或四肢无力等症状。肩部无明显压痛点,肩关节活动度一般不受限制。 (2)颈背部筋膜炎:疼痛范围广泛,除肩部外还涉及颈背部。压痛点多在肩胛骨的内侧缘以及与之相对应的上胸段棘突边缘处。肩关节活动不受限制。 (3)风湿性关节炎:多见于青少年,疼痛常波及其他多个大关节,具有对称性、游走性等特点。疼痛程度与活动关系不大,甚至静止时疼痛更重。无明显的关节活动障碍。严重者局部可有红肿、结节或瘀斑。 (4)肩袖损伤:多伴有明显的外伤史。疼痛可向三角肌止点处放散。压痛点局限在大结节处。活动障碍主要表现在外展受限。在主动外展60?-120?之间出现疼痛弧。被动外展时无明显疼痛及障碍。 (5)肱二头肌长头肌腱炎:疼痛局限在肩前部,仅在结节间沟处压痛。抗阻力做肩关节前屈及肘关节屈曲时诱发疼痛加重。 【证候分类】 1(中医辨证分类 (l)气虚型:多见于老年患者或久病之后,发病较缓,初觉肩部困痛,活动后困痛消,休息后即困痛,日渐加重,以致肩关节活动受限,重者摸头,吃饭,解系腰带均不能为,夜间肩部酸困不能人睡,肌肉瘦弱。舌苔薄白,脉弦数。 (2)风寒湿型:肩部重着,如压重物,呈广泛性钝痛,甚则如刀割样,畏寒怕冷,遇寒则重,遇热则舒,昼轻夜重,关节活动受限。舌质淡,苔白,脉弦紧。 (3)损伤型:见于外伤后有长期固定或制动史,或过力劳伤。稍活动较轻,活动过度疼痛加重,肩部筋肉消瘦,上臂前外侧酸困,肩关节活动受限。舌质紫暗,苔薄黄,脉弦涩。 (4)气滞型:多见于女性,以关节刺痛,走窜痛为特征,与情志变化有密切关系,喜则痛缓,郁怒则痛重。苔白,脉弦细。 2(临床分期 (l)凝结期:此期病变主要在肩关节囊,肩关节疼痛,活动轻度受限,肩关节造影可显示关节囊紧缩,关节囊下皱褶互相粘连。 (2)冻结期:此期除关节囊严重挛缩外,关节周围软组织均受累,退行性变明显,滑膜充血增厚,阻滞缺乏弹性,肩关节疼痛明显,活动严重受限。 (3)解冻期:一般半年后肩关节疼痛逐渐减轻,功能逐渐恢复,肩关节冻结逐渐解除。 【治疗】 1(非手术治疗 (l)理筋手法:?适应证:肩关节周围炎是一种慢性病,大多数患者能逐渐好转和痊愈病变早期可采用理筋手法。?操作方法:采用平乐郭氏正骨治筋手法,患者正坐,术者有右手拇、示、中三指对握三角肌束,作垂直于肌纤维走行方向的拨动5-6 次,再拨动痛点附近的冈上肌、胸肌各5-6次,然后按摩肩前、后及肩外。继之术者左手扶住肩部,右手握患侧手做牵拉、抖动和旋转活动,最后帮助患者做肩部外展、内收、前屈、后伸等动作。 (2)手法松解:?适应证:经上述治疗肩关节功能仍不能恢复。?操作方法:在臂丛神经麻醉后,患者取仰卧位,术者站于患者左前万,左手压住患者肩峰,右手握住患者肘关节,向上牵拉,左手适当用力向下按压,使肩关节上举180?;左手拇指压住滑囊处,右手抓住患侧肤骨中下1/3处,将上臂缓缓外展约110?;按肩关节正常活动范围,患侧手臂向上举、外展、后伸,手摸头枕部及胸腰椎,反复3-5遍。整个过程可感到肩关节粘连的撕裂声,手法由轻到重,反复多次,直至肩关节达到正常活动范围。切记操作手法轻柔,禁止暴力活动,以免发生骨折或脱位,术后每日活动肩关节数次,一般坚持2-3个月。 )封闭治疗。 (3 肩脚上神经阻滞:?适应证:肩部广泛性疼痛的病例。?操作方法:自肩脚骨内缘沿肩脚冈至肩峰做一水平线,取其中点,以7号穿刺针,紧贴肩脚冈上缘穿刺,乖直进针3-4cm,然后针尖向上、外约45?,可有滑人肩脚切迹的落空感。在推进3-4mm ,有时可有酸胀感放射至肩关节。若无异感不必刻意寻找。注射0.25,利多卡因5-10ml,内含维生素B2500ug,急性期可加地塞米松2.5mg。1 腋神经阻滞:?适应证:适用于肩关节的后三角肌腹,深在弥漫性疼痛的病例。?操作方法:取肩峰背侧下方约4cm处为进针点,此处常有压痛,并可触及一凹陷,向嚎突方向进针4-4.5cm,即达四边孔附近,有时可有胀感,注药时加剧并向四周扩散。药物配伍及剂量同肩脚上神经阻滞。 星状神经节阻滞:?适应证:适用于病情顽固,病变不仅局限于肩部,放射至前臂及引起头颈部症状者。?操作方法:患者仰卧位,肩下垫薄枕,口微张,取胸锁关节上2.5cm为穿刺点,以左手示、中指沿胸锁乳突肌内缘把颈总动脉、颈内动脉挤向外侧与气管分开,右手持5号针连接注射器沿指甲缘垂直刺人皮肤2-3cm可遇骨质,回吸无血、无液、无气,提针2-3mm注人1,利多卡因5ml。阻滞成功可出现霍纳征表现。 上述神经阻滞每周2次治疗,4次为1个疗程,一般治疗1-2次,重者2-3次,所有患者均行关节功能锻炼。 (4)针灸治疗:?适应证:各型肩周炎。?操作方法:取肩贞、肩、肩、肩井、手三里、支沟及平衡针灸的肩痛穴,每日1次,21次为1个疗程。 (5)小针刀治疗:?适应证:由手法、针灸、封闭治疗效果不佳者。?操作方法:用小针刀在味肚肌和肪二头肌短头点,冈上肌抵止端,肩峰下,冈下肌和小圆肌的抵止端,分别切开剥离。 2(药物治疗 (l)中药内治。 气虚型:治宜补益肝肾,通经止痛,用益气养荣汤:熟地30g 、桂枝6g、黄蔑30g、当归10g、川芍6g、党参15g、白芍15g、获等15g、白术10g、威灵仙10g、柴胡10g、丹皮6g、羌活10g、甘草3g。 风寒湿型:治宜温经通络,除风散寒,姆痹解凝汤:姜黄15g、防风10g、葛根12g、羌活10g、桂枝6g、威灵仙10g、川芍6g、钩藤10g、蔓荆子10g、当归10g、白芍15g、甘草3g。 损伤型:治宜活血散疲、通经活络,用舒筋汤:当归10g、姜黄15g、红花g、桃仁6g、白术6g、赤芍15g、丹皮12g、羌活10g、白术10g、海桐皮12g、5 沉香1g。 气滞型:治宜疏肝理气,活血止痛,舒肝活络汤:姜黄12g、香附15g、党参15g、当归10g、乌药6g、白芍15g、柴胡10g、郁金10g、川芎6g、积壳10g、沉香1g、甘草3g。 (2)中药外治:活血止痛膏,以痛甚处为中心,15天更换1次;取适量展筋丹或展筋配,用拇指指腹在肩周阿是穴顺时针方向研揉至药物吸收。每日1-2 次。 (3)西药治疗:早期可用1,利多卡因5-10ml加醋酸氢化可的松25mg 做局部封闭,每周1次,连续2-3周。疼痛严重者也可适当应用非幽体类抗炎药。手术治疗者常规预防性应用抗生素2-3天。 3(康复治疗 (l)功能锻炼:?前臂开合法:上臂自然下垂贴于胸壁,双肘屈曲90?,前臂中立位,以双上臂当门轴,前臂为门扇,作前臂开合活动,从而达到肩关节旋转活动,使粘连的肩关节筋脉舒展,气血畅通,疾病痊愈。?双手抱颈开合法:双手抱住颈部作肘关节开合活动,使肩关节内收、外展,活动力度和范围由小到大直至气血旺盛,功能恢复。以上活动每日2-3次,每次活动10-20下,逐渐增加活动量。 (2)其他锻炼:本病属慢性病,病程较长,大多数患者可通过治疗痊愈或自愈,应使患者了解本病的过程和转归,树立战胜疾病的信心。鼓励患者做肩关节外展、旋转、前屈和后伸动作,由于锻炼时会引起患处疼痛,因此需消除患者顾虑,说明练功方法的重要性,要持之以恒,循序渐进,可用“手拉滑车”、“蝎 子爬墙”等方法进行锻炼。 【疗效评定标准】 痊愈 能胜任日常工作,生活自理,无疼痛感。1年内无复发。 有效 肩部仍有轻微压痛,日常生活无影响。 无效 症状和体征无改善。
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格式:doc
大小:187KB
软件:Word
页数:108
分类:企业经营
上传时间:2017-11-27
浏览量:36