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姓 名 性 别 出生年月 申 学
报 生 贫困建档政治面貌 民 族 口是 口否 人 本 立卡户
照 人 家 庭 身份证 片 基 人口数 号 码
本 就读学校 专业 年级 情
况 孤 儿 口是 口否 烈士子女 口是 口否 单亲 口是 口否
详细通讯地址 通讯
信息 邮政编码 联系人 联系电话
年收入是否低保 姓名 年龄 称谓 从事产业(职业) 健康状况 户 (元) 人 口 籍
家
庭 成 员
情
况
2013年家庭人均纯收入_________________(元,)主要来源于:
家庭收 入来源
造成
家庭贫
困主要
原因
一卡通(一折通)帐号
签 学生本人 学生家长或监护人 字
学生户籍所在
村委意见 (盖 章)
年 月 日 学生户籍所在
乡(镇)意见 (盖 章)
年 月 日 学生所在
学校意见 (盖 章)
年 月 日 县扶贫办
意 见 (盖 章)
年 月 日 县财政局
意 见 (盖 章)
年 月 日 备注:此表一式三份,省扶贫办、县财政局、县扶贫办各一份,