越小、越准、越好——胡希恕经方医学系列学习之体会篇H

越小、越准、越好——胡希恕经方医学系列学习之体会篇H 学习辅助网 www.5730.net 跟师冯世纶教授学习感悟---胡希恕经方医学系列学习之体会篇H001 作者:高建忠 编辑:不忘初心 每位临床医生在其成长过程中，在不同的阶段可能会遇到各种发展中的“瓶颈”。这种“瓶颈”会让我们在较长的一段时间里临床水平徘徊不前，原地踏步。力争在较短的时间段内突破这一“瓶颈”，会为我们赢得更多的临床生命。那么，如何突破这一发展中的“瓶颈”呢,在临证中反复实践、进一步思考，这是方法之一;在临证中进一步读 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 、学习，这也是方法之一;当然，最快捷的方法也许是老师的点拨，跟师学习更是重要的方法之一。 对于经方和时方，笔者经过多年的临床实践，逐步体会到两点: 第一点是经方与时方的组方境界不同。举例来说，我在临床上治疗“热淋”，早期从湿热下注入手，使用时方八正散方加减，效果不错。后来从少阳病入手，使用经方柴胡剂加减，效果更好。在这样的临床实践中反复思考，逐步体会到很多经方的组方更侧重于“治病求本”， ”。 而部分时方的组方更多着眼于“治病 第二点是不论使用经方、时方，甚至是单味药，疗效的取得是建立在方证对应基础上的。方书中可以洋洋洒洒 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 很多证和相应的很多方剂，但我们经常感觉到在临床上不好使。对于临床医生的方证对应，并不是教材中的某证用某方，而是临床医生开出来的处方和面前病人的病证相对应。这张处方包括所用方剂、药物加减、每味药物的剂量，以及剂数和煎服法。病人的病证包括就诊时的证情、就诊前的治疗、就诊后可能的证情演变等等。某病分几个证型，每一证型用哪一方，即使掌握再多，甚至说起来口若悬河，并不意味着肯定能成为一名有疗效的医生。反而部分成名的医生中，有终生善用某一方(或某几方)、某一味药(或几味药)而疗效颇佳。为什么,能不能做到临证时的方证对应是取得疗效的关键。正如冯世纶老师所说:“无论是经方派，还是时方派，最终都要把辨证论治落实到‘方证相对’。‘证候?方药’乃是中医所有辨证方法的最终目的。换言之，方证对应是中医所有辨证的尖端。” 当明白这两点的时候，我意识到，要想进一步提高自己的临床水平，学习经方的方证对应是当务之急。于是在2010年3月，拜当代经方大家冯世纶老师为师，侍诊抄方3个月，结合反复阅读老师的著作，对经方的认识、使用有了一个大的飞跃。之后近1年的临床，在同行眼里，处方有了较大的变化。自己的体会:处方越开越小，用药越来越准，处方的感觉越来越好。 “医者，意也。”学习中医，知识的积累固然重要，但当知识累积到一定程度时，智慧就显得更为重要了，这也就是古人说的“悟”。跟师学习也同样如此。“象其形者死，学其神者活。”老师更主要的作用在于点拨、启悟，弟子所学最为重要的是治病处方境界的提升。 跟冯老学习，收获是多方面的。往大里说，学到了冯老对中医、对经方的坚守、艰守。往小里说，学到了经方方证的具体应用。兹举方证应用方面的收获数例如下。 1、治疗发热可以“心狠手辣” 当年上海中医界祝味菊用药被称为“心狠手辣”。跟冯老临证抄方，最为震撼的一点是冯老屡用大青龙汤治疗小儿发热，生麻黄常用18g，生石膏常用45g，甚至100g，且疗效奇佳。 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 如治疗徐姓患儿，4岁。发热，有痰，盗汗，苔白，脉浮紧。 处方:麻黄18g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，苍术15g，生薏仁18g，败酱草18g，清半夏15g，生石膏45g，生姜15g，大枣20g。水煎服。服半剂，当晚即汗出热退，止后服。 笔者在惊叹之余，想到了四个字:“心狠手辣”。退而静思，小儿外感发热，病为太阳阳明外邪里热，邪实、邪闭，去邪宜速。否则因循姑息，易生変证。 笔者于2011年2月11日治疗一患儿，男，6岁。发热2天，不食不饮，精神欠佳，时时沉睡，不咳无痰，也无四逆。服用“肥儿丸”1次(6粒)，大便2次，发热稍减，继又转甚。服西药退热药，也只有短时之效。舌苔黄白薄腻，脉数。患儿单热不寒，无汗出。不渴不饮，腹软无明显拒按。 单热不寒，又无汗出，舌苔腻，服肥儿丸有效，考虑为里实热之阳明“胃家实”证。但患儿不渴不饮，腹软无明显拒按，处方时又犯犹豫。思之再三，处一调胃承气汤，总觉不妥。思及冯老用大青龙汤治疗小儿发热，去邪宜速，缓则正气不支，遂处以大承气汤。 ，厚朴6g，1剂水煎服。患儿服药1 处方:生大黄(后下)6g，芒硝(分冲)6g，枳实6g 次，泻下3次，热退，精神好转，知饥索食，次日痊愈。 按:单从辨证 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，本案很难辨出大承气汤证。除单热不寒、舌苔黄白腻、脉数外，似没有其他证据支持承气汤证。 进一步分析，尽管时时沉睡，但没有“四逆” 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，结合病起2天，不考虑“三阴证”。 在“三阳证”中，无寒热往来，不考虑少阳证; 但热不寒，且无咳、喘，不考虑太阳证。 唯一可能就是阳明证。 无汗，除外白虎汤证; 服肥儿丸有效，考虑承气汤证。 在选用承气汤类方时，本应选用以泻热为专长的调胃承气汤方。但考虑到患儿年幼，不食不饥，去邪缓则易生他变，故径直投用大承气汤，半剂即邪去正复而愈。 需要说明的是，本案中的腹诊为临床如实记录。如果有误，可能和笔者的腹诊水平及患儿配合有限有关。 2、小青龙汤可以这样加减 久咳、夜咳、冬季咳，以及寒哮，多见小青龙汤证。小青龙汤方是笔者治疗咳、喘、哮最常用方之一。但临证每见部分患者，根据脉、舌、症，可辨出小青龙汤证，唯有汗出一症不支持。遇到这种情况，笔者以前处理方式是麻黄用炙麻黄，或加收敛药，或弃用小青龙汤而改用他方。 跟冯老师后，发现冯老每例患者几乎都要问“出汗吗,”“汗多吗,”太阳病，如果有汗，冯老用桂枝剂;无汗，用麻黄剂。退而静思，小青龙汤证有汗出是不可以用麻黄的。重读《伤寒论》第40条，见方后加减中有“若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。”小青龙汤去麻黄加杏仁，不就由麻黄剂变为桂枝剂了吗,这不正符合有汗用桂枝剂吗,于是，在我的临证中，就变成了:“若汗，去麻黄，加杏仁”。 笔者于2011年1月4日治一患者，男，65岁。近5年来间歇性咳嗽，冬季较甚，“立春”后缓解。食冷及受凉易诱发或加重。近1周夜咳较甚，不得安睡。伴见咽干、咽痒，胸闷，痰不多，纳食欠佳，不喜饮，连续性咳嗽后有汗出。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 辨为寒饮咳嗽，选用小青龙汤去麻黄加杏仁散寒通阳化饮。 处方:桂枝9g，生白芍12g，炒杏仁12g，干姜3g，细辛3g，五味子9g，姜半夏9g，生甘草3g。5剂水煎服。 患者当日服1剂，晚上即能安睡，5剂服完，咳嗽明显减轻，胸部畅快，纳食有增。原方稍作调整，继服14剂，无不适，停药。 按:“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，这是中医后学者耳熟能详的一句话，但要真正明白这句话的含意，需要我们在临床中体会，需要真正活用到临证中。 本案夜咳、冬季咳、食冷咳，结合舌象、脉象，辨为小青龙汤证无疑。但小青龙汤证理当无汗，而本案患者易汗出，如服小青龙汤原方，尽管咳嗽一症会暂时减轻，但汗出一症会加重，致使接方困难。 而去麻黄加杏仁，即转为桂枝剂，不但不会使汗出加重，反而可以治疗汗出。一药之挪移，都需要开一悟境，得之不易。 3、五苓散方如此好用 五苓散方温阳利水，为历代医家常用名方。跟师前，笔者对本方使用甚少，原因是对方证把握不准，成事有限，误事有余。跟随冯老师学习时，见冯老屡用五苓散方治疗饮病，见效可谓立竿见影。冯老用五苓散方多抓住三点，一是口干，二是尿频或者尿不利，三是有汗，除外其他邪实，属外邪里饮证，即可投用五苓散方。如2010年3月22日治疗梁某案:“梁某，女，56岁，头晕3月，目眩，口干，小便频，有汗。苔白，脉弦细。处方:桂枝10g，茯苓12g，泽泻12g，猪苓10g，苍术12g，清半夏15g。7剂水煎服。” 笔者于2010年12月8日治疗一患者，女，72岁。近2,3月来四肢疲软无力，心慌心悸，易惊眠差，时有烘热汗出，间歇性头痛。口干，尿频，夜尿4,5次。昨日突发左侧耳垂下方肿胀、触痛(西医诊断为“腮腺炎”)。多年来便秘，常服“泻药”，大便干结，3,4日1行。有“高血压病”史，血压维持欠稳定。体瘦面白，语声无力。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。 根据乏力、心悸、易惊、有汗等表现辨为太阳病桂枝甘草龙骨牡蛎加人参汤证; 根据口干、尿频、夜尿多、有汗辨为太阳病五苓散证; 结合便秘，加枳实、瓜蒌仁。 “腮腺炎”属新病，常规本当先治疗新病，后治疗宿疾，但考虑到患者高龄体弱久病，舌象、脉象并未见明显邪实，故治疗上暂不考虑，观察药后反应再行更方。 处方:桂枝12g，炙甘草6g，生龙、牡(各)30g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，生白术15g，瓜蒌仁18g，红参9g，枳实9g。上方服药7剂后，腮腺区肿痛全消，四肢无力、心慌、心悸明显好转，尿频、便秘俱有好转。上方继服14剂，诸症缓解，生活质量明显改善。 按:本案患者高龄体弱，新病、宿病并见，诸症表现杂乱且较重，辨证较难入手。尤其是按常规很难辨出五苓散证而投用五苓散方。按冯老辨方证法，常可化难为易，屡收奇效。 4、先辨六经、八纲绝非空言 冯老在学术上力倡先辨六经、八纲，继辨方证。“经方治病是先辨六经、八纲，继辨方证，求得方证对应而治愈疾病。”冯老在临床上，对每例患者都是如此辨证论治。遇有疑难病例，总是以八纲为手段，在六经与方证之间反复斟酌、推敲。 更年期综合征，很多患者阴阳失调，气血紊乱，诸症纷出。笔者在跟师前，每以柴胡加龙 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net 学习辅助网 www.5730.net 骨牡蛎汤加减治疗，效者多，不效者亦常有。跟随冯老后，发现冯老治疗本病，有用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗者，但更常用的是柴胡桂枝干姜汤。面对同一患者，冯老辨为柴胡桂枝干姜汤方证，而我却辨为柴胡加龙骨牡蛎汤方证。百思不解，请教冯老。 冯老说:“不要直接辨方证，先辨六经、八纲呀。在表、里、半表半里之中，如果你辨出是半表半里证，继续辨阴、阳属性。如果是半表半里阳证，那就是少阳病，进一步你可以辨出柴胡加龙骨牡蛎汤证;如果是半表半里阴证，那就是厥阴病，进一步你可以辨出柴胡桂枝干姜汤证”。原来如此～原来二方证的区别在于阴、阳二字上，原来自己在使用柴胡加龙骨牡蛎汤时竟然不辨阴、阳～我突然明白，什么叫“胜读十年书”～ 笔者于2010年12月28日治疗一患者，女，51岁。近2年心烦心悸，失眠多梦，乏力懒动，时有烘热汗出，纳食欠佳，大便偏干，手足四逆。停经1年。舌质暗红，舌苔白，脉细弦。 证属半表半里阴证，方证属柴胡桂枝干姜汤证。 处方:柴胡9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，黄芩12g，生龙、牡(各)30g，姜半夏9g，茯苓12g，炙甘草6g。7剂水煎服。药后诸症有所改善，随症加减治疗1月余，诸症缓解。 按:类似病例笔者在跟师之前多用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，倒也多能见效。但跟随冯老学习后，改为柴胡桂枝干姜汤加减治疗，体会到疗效较前明显提高。 冯老治疗胃病常用外台茯苓饮方，治疗失眠常用柴胡桂枝干姜汤方，但这样用方的前提是此胃病属太阴病，此失眠属厥阴病，必须先辨六经。冯老于2010年3月13日曾接诊一女性患者，45岁，自诉“胃有点胀得慌，顶得慌，2年了，吃东西还行，有时有点泛酸。”经四诊，冯老书写医案为:“胃脘不适2年，口干，四逆，少腹痛，大便干2日1行。苔白，脉沉细。”处方为:柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙、牡(各)15g，桂枝10g，干姜6g，当归10g，白芍10g，川芎6g，生白术18g，泽泻18g，茯苓12g，炙甘草6g。 本案不选用外台茯苓饮的原因在于辨六经属厥阴。 学习辅助网 www.5730.net 学习路上必备的交流学习网站 莘莘学子必备的交流网站----学习辅助网 www.5730.net