医务人员职业暴露个案登记表
一、基 本 情 况
姓名
性别： 男 .女
职业：.医师 护士 检验师 麻醉师 放射技师
实习医生 实习护士 工勤人员 其他
科室
年龄
工龄
发生时间
20 年 月 日 时 分
职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它
(备注： )
暴露器材：1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无
暴露部位：1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它
暴露类型：1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤
暴露量：1.小 2.大（暴露源体液、血液≥5ml） 暴露持续时间：1.≤10分钟 2.10-30分钟 3. ≥30分钟
戴乳胶手套：1.是 2.否 3.不需要 岗前
培训
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：1. 是 2.否 既往职业暴露次数： 次
二、暴 露 源 情 况
1.患者情况：姓名： 住院号： 性别： 男 女 年龄： 诊断：
血清学检查情况： ①HBV： ②HCV： ③HDV： ④HEV：
⑤HIV： ⑥梅毒： ⑦其它： ⑧不详
2.暴露源情况不详无法提供
三、暴 露 后 紧 急 处 理 措 施
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(①是 ②否 )
2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。(①是 ②否 )
3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(①是 ②否 )
四、评 估（以下由医院感染管理科填写）
暴露级别：①1级 ②2级 ③3级
暴露源头严重程度：①轻度 ②重度 ③不明
五、暴 露 后 预 防 性 治 疗 方 案 或 处 理 措 施
一、预防
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
1.预防性用药种类及剂量：
2.采取措施：
二、毒副作用：①有 ②无
三、肝功、肾功检查结果：
六、症 状
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状： 1.是 2.否
症状及持续时间简要描述：
七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
4周后
12周后
6个月
12个月
八、结 论
1．暴露后未感染病毒（ ）
2．暴露后感染病毒：
填 表 人： 科室负责人： 医院感染管理科：
报告
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时间： 年 月 日
浙公网安备 33021202002483