陕西省医师多点执业申请表
医师姓名 性别 民族
医学学历 所学系、专业
身份证号码 出生年月 医师资格证书编码 本周期医师定期考核结果 专业技术职务任职资格本专业技术职务 证书编码 任职时间(年) 专业技术职务任职资格 发证机关 发证日期
第一执业地点 医师执业证书编码
医师执业证书 医师执业证书 发证机关 发证日期
执业类别 执业范围 拟增加的执业地点 拟执业范围 其他需要说明的情况
医师本人手写签名 填表申请日期: 年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见: 拟增加的执业地点意见:
(公 章) (公 章)
负责人: 年 月 日 负责人: 年 月 日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见:
(公 章)
年 月 日 注:1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。
陕西省取消医师多点执业申请表 医师姓名 性别
民族 年龄 照片 专业技术职务 身份证 任职资格 号码
全称及登记号
第一注册
注册卫生行政部门
执业地点
医师注册日期
全称及登记号
第二注册
注册卫生行政部门
执业地点
医师注册日期
全称及登记号
第三注册
注册卫生行政部门
执业地点
医师注册日期
拟取消注册 执业地点
取消注册 原因
拟取消注册医疗机构意见 拟取消注册卫生行政部门
医师本人意见
意见
申请人签名:
(印章) (印章)
申请日期: 年 月 日
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
注:本表一式2份，分别存申请人和取消执业地点注册卫生行政部门。
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