【doc】腰椎Ⅱ度以上滑脱症的手术治疗

【doc】腰椎Ⅱ度以上滑脱症的手术治疗 腰椎?度以上滑脱症的手术治疗 ? 82? 腰椎?度以上滑脱症的手术治疗 THEJOURNALOFBON——— E———.. A... N.... D..... J.. O... I .. N ... T..... I.. N... J... U.. R... Y..... V... o .. 1.. . .. 1.. 8... . .. N.. O.,—— . —— 2——— . — F — eb.2003 姜长明吕德成姜滨一张卫国李正维刘阳王鹏一 ? 论着? 摘要目的探讨腰椎II度以上滑脱早期合理的治疗方法.方法从1985 年1月~2002年1月手术治疗腰椎II度以上滑脱40 例.结果随诊6,72个月,平均22个月.40例中34例症状完全消失, 优良率85%.应用USS系统10例,其中7例II度滑 脱,3例lI度滑脱,全部解剖复位.结论对腰椎II度以上滑脱手术治 疗,ll缶床效果满意.应用USS系统复位满意. 关键词腰椎;脊柱滑脱;椎板减压;内固定器 SurgicalTreatmentofLumbarasDegree2Spondylolisthesis JiangChangming,LuDecheng,JiangBin,eta1.TheFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Departmentof Orthopedics,LiaoningDalian,116011 AbstractObjectiveToobservetheearlyclinicaloutcomeofinternalfixationfortreatmentoflumberasdegree2spondylolisthesis. MethodsFromJanuary1985toJanuary2002;40easesoflumbarasdegree2spondylollisthesisweretreatedwithdecompression laminetomv.internalfixation,reduction,intertransverseprocessarthrodesisortheinterboayfusion.ResultsThepatientswerefol— lowedupfrom6to72montKswithaverageof22months.Theresultsshowedthatthepre~operativeclinicalsymptomsdisappearedeom— pletelvin34of40patients.Theexcellentratewas85%.AnatomicalreductionwasobtainedwithUSSinstrumentationin7easesofthe degree2and3easesofthedegree3.ConclusionTreatmentofthelumbarasdegree2spondylolisthesismaygainexcellentclinicalre— suitswithdecompressionlaminetomy,internalfixation,reduction,intertransverseprocessarthrodesisorinterbodyfusion.USSinstru— mentationhassatisfactoryreductionrate. KeywordsLumbarvertebrae;Spondylolisthesis;Laminectomy;Ineternalfixators 自1985年1月~2002年1月手术治疗腰椎滑脱 65例,其中40例?度以上滑脱经手术治疗,临床 效果满意.应用USS系统10例,全部达到解剖复 位.报告如下. 1临床资料 1.1一般资料本组40例,男11例,女29例.年龄21, 72岁,平均54岁.病程6个月,20年,平均48个月.峡部 崩裂性滑脱36例,退变性滑脱4例.全组病例均有不同程 度腰痛,合并双腿痛8例,合并单腿痛32例.有间歇跛行 30例.直腿抬高试验阳性34例.下肢感觉障碍20例.下肢 肌力减弱8例.大小便功能障碍3例.x线片显示:L4滑 脱17例,L5Sl滑脱23例.滑脱程度根据Meyerding分类, ?度滑脱34例,?度滑脱4例.术前经CT检查35例,经 MRI检查20例.合并单侧侧隐窝狭窄25例,双侧侧隐窝狭 窄10例,合并腰间盘突出14例. 1.2手术方法全麻15例,硬膜外麻醉25例.手术先行 全椎板切除减压,特别注意切除神经根周围纤维软骨组织, 行椎间孔减压彻底松解神经根.然后用如下装置固定,复 位.应用骶孔滑动钢板20例,Steffe装置9例,USS系统10 例,Socon系统1例.复位后均用自体髂骨行椎体间融合32 例,横突间融合8例. 2结果 术中滑脱完全复位29例,不全复位11例.在不全复位 中残留滑脱I度6例,残留?度(原?度)1例,残留1/2 度4例,10例用USS系统全部解剖复位,其中7例?度,3 例?度.随诊6,72个月,平均22个月,症状体征消失,恢 复原工作34例,优良率85%.下肢遗有麻木,不适感,可 从事轻工作8例.椎间植骨32例中有30例完全骨性融合,2 例部分融合;横突间植骨8例中有6例完全骨性融合,2例 部分融合.全组植骨未发生假关节,复位未见丢失.随诊中 有2例在术后两年死亡,原滑脱一年内随诊复位植骨满意. 1例心梗致死,1例脑栓塞致死. 3讨论 3.1手术复位融合的生物力学基础正常腰椎呈 生理前凸,骶椎后凸,腰椎前倾,骶椎后倾.腰骶 椎交界处是旋转点.腰骶部负重力线有向前的分力. 大连医科大学附属第一医院骨科辽宁省大连市116011**大连市第 四人民医院骨科***盘锦市第---3.民医院骨科 骨与关节损伤杂志2003年2月第18卷第2期 Groblex]经研究指出脊柱任何一个运动节段都存在 剪力,腰骶部因椎间隙倾斜剪力尤为明显,因此, k有向前滑脱的倾向.正常情况下的下关节突, 周围关节囊,完整的椎间盘纤维环,肌肉维持腰骶 部稳定和正常脊柱力线.当峡部裂,腰椎问前滑脱, 破坏了肌肉韧带的平衡,躯干的重力线内骶骨前方 后移,导致前置载荷重力力臂增加,与S,问剪力 增加,其椎问盘及小关节负荷增加,关节囊及韧带 撕裂,滑脱进展. 表1内固定装置与复位的关系 1L4I1度滑脱术前X线片 I剞2USS内定术后滑脱纠 手术复位融合,其融合率高可控制滑脱进展. MuschickL2J对59例严重滑脱分两组,一组29例原 位融合,融合率76%;另一组30例,手术复位后再 融合,其融合率93%,两组差异明显.原位融合率 滑脱依然进展,文献报告再滑脱率平均33%[,生 物力学得不到纠正. 手术复位融合,不融合率仅0%,6%.手术复 ? 83? 位内固定再融合恢复了脊柱的序列和力线,将剪力 降到最低水平,重塑了脊柱的稳定性;减少了植骨 块的弯矩和张应力;复位后椎体间接触面加大,有 利于植骨融合.复位后恢复了椎管的形态和容积, 减少了腰骶部韧带紧张,有利于症状消失. 3.2复位融合优于原位融合原位融合与手术复 位融合,均有不少报告.Muschick报告59例严重 滑脱,其中29例原位融合,其融合率76%.Box— a11L41对101例行牢固的后外侧原位融合,7例出现假 关节,认为由于矢状面上失稳,骨块受到牵拉应力 而不愈合.ZdeblickEJ认为原位融合,骨块易受到应 力性弯曲和变形,导致骨块断裂,假关节形成.文 献报告原位融合再滑脱率平均33%,滑脱角平均进 展15.,203l.有时原位融合会引起神经性并发症, Schoenecker[61进行189例原位融合,有12例发生融 合后马尾并发症,发生率6%,由于不融合滑脱进 展,神经受牵拉所致. 本组40例,手术复位内固定达到完全融合36 例,其中4例部分融合(椎间融合2例,横突间融 合2例),全组未发生假关节,由于复位内固定,保 证了植骨融合,减少了再滑脱引起腰痛,复位内固 定便于早期功能锻炼. 3.3?度以上滑脱手术治疗及内固定选择本组 对?度以上重度滑脱有下列之一者一期经前后路联 合手术.L5与S椎体前方已形成自身融合,或L5 椎体前下缘过度增生呈鸟嘴状低于骶骨岬1,1.5cm 形成骨性阻挡无法复位者. 对此类滑脱早在50年代Dedecke曾采用前后路 联合手术.后来Dewald行前后路分三期手术,均因 费用高,并发症多难以推广.随着椎弓根后路内固 定器应用,复位能力增强,前后路联合手术一期或 二期完成均有报告u7J.本组有4例经前后路联合手 术,一期完成.手术分两步:第一步:病人仰卧, 取大麦氏切口经腹膜后进人,暴露与S,椎体, 定位后结扎骶中动脉,切开前纵韧带,游离避开髂 外动,静脉,切除L5前下缘增生骨质,显露S. 间隙,从前路切除椎问盘及部分软骨板,缝合前纵 韧带,关闭腹部切口.第二步:病人改俯卧,行后 路减压切除,松动及残留的椎弓及神经根周围纤维 软骨组织充分扩大侧隐窝,神经根管.然后切除 LsSL问盘及软骨板,用USS系统经椎弓固定复位 后,行L5S椎问植骨融合,总之经前后路一期手术 恢复了脊柱解剖序列,缩短了疗程,节省了分期手 ? 84? 术费用.全组应用USS系统10例,全部达到解剖 复位(含?度3例),随诊植骨全部骨性融合. USS系统操作简单,复位满意;钝钛制成,生 物相容性好,CT,MRI复查无磁性干扰,是较为满 意的复位,固定系统. 参考文献 1GroblexLJ.NovotnyJE,WilderDG,eta1.L4,L5isthmic spondylolysthesis,abiomeehanicalanalysiscomparingstabilityinL4 , L5andL5,Slisthmicspondylolisthesis.Spine.1994,19(2): 222 2MuschickM,ZippelH,PerkaC.Surgicalmanagementofsevere spondelolisthesisinchildrenandadolescents.Spine,1997,22 THEJOURNALOFBONEANDJOINTNJ基:!:Q::: (17):2036 3陈亮,唐云驷.重度腰椎滑脱的治疗现状.中国脊柱脊髓杂 志,1999,9(4):227 4BoxallD,BradfordDS,WinterBR,eta1.Managementofsevere sponaylolsthesbinchildrenandadolescents.JBoneJointSurg (Am),1979,61:479 5ZdeblickTA.Theteatmentofdegenerativelumbardisorders.spine, 1995,20(24):126 6SehoeneckerPL,ColeHo,HerringJA,eta1.Caudaequinasyn— dromeafterinsituarthrodesisforseverespondylolisthesisatthelum— bosacraljunction.JBoneJointSurg(Am).1990,72:369 7吴汝舟,姜长明.腰椎滑脱内固定复位疗法(介绍一种有效的手 术复位法).中华骨科杂志,1992,12(3):171 (收稿:2002—08—31) 髌骨骨软骨骨折治疗体会 刘营杰刘拥军 自1998,2001年共收治髌骨骨软骨骨折8例,采用骨 缝合法进行内固定,取得了良好疗效,现介绍如下. 1临床资料 1.1一般资料本组8例,男6例,女2例,年龄9,16 岁.均有膝关节外伤史或剧烈运动扭伤史.临床表现:膝关 节肿胀.浮髌试验(+),关节内积血,x线片显示膝关节 内有小骨折块.本组术中证实骨折块均来自髌骨关节面中央 隆凸部位.其中3例合并有股骨外侧髁发育不良. 1.2治疗方法常规取膝关节内侧切口,打开关节囊,将 髌骨关节面骨折部位凝血块及增生之肉芽组织刮除,使骨软 骨骨块复位,然后垂直骨折块用2.0mm克氏针钻两个骨孔, 贯穿骨折块和髌骨,用无创缝合线进行骨缝合,如骨块较 大,可用细钢丝行骨缝合,打结于髌骨背侧,并在骨折块关 节面两骨孔之间用手术刀做一浅槽,将钢丝埋于关节面之 下.以使不影响髌股关节的活动.冲洗关节腔后,连续缝合 关节滑膜层,间断缝合关节囊.认真修复髌骨内侧支持带. 对有髌骨脱位倾向者进行膝关节外侧支持带松解.术后行石 膏托固定4周去除石膏,进行膝关节功能锻炼. 2结果 经3,12个月术后随访,均在3个月内获得骨性愈合, 关节活动度恢复良好,无疼痛症状及髌骨习惯性脱位现象. 3讨论 髌骨骨软骨骨折比较少见,多发生于青少年,年龄多在 8,16岁左右….发生机制:膝关节在剧烈运动时,伸膝装 置受到强大的扭转暴力,髌骨发生脱位及再复位,致使髌骨 羔节面受到剪切应力的影响,引起关节软骨面剥脱,骨软骨 ? 短篇报道? 骨折[1】.因此对于青少年的膝关节损伤应高度重视,可摄标 准正侧位,轴位及斜位x线片,必要时可行CT扫描,关节 镜检查,以明确诊断,避免漏诊.膝关节内的骨软骨骨折块 的来源有股骨外侧髁关节面,髌骨内下缘,髌骨关节面中央 隆凸等部位.一旦明确诊断,大部分须行手术.骨折块的处 理取决于骨块的大小,损伤的部位以及受伤的时间….如骨 折块小于5mm,或位于非负重面,或已经超过伤后10d, 可通过关节镜或手术切除,以防形成游离体,引起关节内紊 乱,导致进一步损伤;若骨块较大,能影响关节的稳定和平 整,应尽可能地修复,可用”u”形钉,医用胶,沉头螺钉, tterbert骨螺钉及可吸收材料等固定_2;如果骨折已超过伤 后10d,关节面缺损区被肉芽组织所充填,骨软骨骨块很难 解剖复位,可手术切除游骨骨块,并修平骨缺损区.并进行 软骨下骨钻孔,以促进纤维软骨修复_3J.采用无创缝合线及 钢丝骨缝合法治疗髌骨骨软骨骨折,方法简易,钢丝取出方 便;同时注意到对髌骨内侧支持带的修补,降低了髌骨脱位 复发率,疗效确切,便于推广. 参考文献 1ToupinJM,LechevaUier.Osteoehondralfracturesoftheexternal femoralcondyleaftertraumaticpatenardislocationduringphysicalex. erciseinchildren.RevChirOrthopReparatriceApparMot,1997, 83:540,550 2MatsusueY,nakamuraT,SuzukiS,eta1.Biodegradablepinfixa. tionofosteoehondralfragmentsoftheknee.ClinOrthop,1996.166 , 173 3PaarO,BoszottaH.Avulsionfracturesofthekneeandupperankle joint.Classificationandtherapy.Chirurg,1991,62:121,125 (收稿:2002—08—01) *河南省洛阳市中心医院骨科471009