随访表实例

随访表实例 高血压患者随访服务记录表(一次完整的分类干预) 姓名:*** 编号???-?????( 档案 肢体残疾康复训练教师个人成长档案教师师德档案表人事档案装订标准员工三级安全教育档案 编号后8位) 随访日期 2013年 8月 16日 2013年8月28 日 2013年 9 月13 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话1 ? 1门诊2家庭3电话3? 1门诊 2家庭3电话3 ? 1门诊 2家庭 3电话 ? 1无症状 2?/3?/?/?/?/?/?/?(可2?/3?/?/?/?/?/?/?(可2?/3?/?/?/?/?/?/?(可?/?/?/?/?/?/?/? 症 2头痛头晕 多选) 多选) 多选) 3恶心呕吐 其他:(不在9项选项内的其他:(不在9项选项内的其他:(不在9项选项内的其他: 状 4眼花耳鸣 症状自行进行表述) 症状自行进行表述) 症状自行进行表述) 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 血压(mmHg) 145/95 142/88 139/90 88 ,70(身高1.72m) 体重(kg) 88 ,70 88 ,70 体 体质指数 29.74 ,23.66 29.74 ,23.66 29.74 ,23.66 征 心 率 69 69 69 其 他 日吸烟量(支) 10,0 10,0 10,0 生活方式的干预 日饮酒量(两) 2,0 2,0 2,0 生 活 0 次/周 0 分钟/次 0 次/周 0 分钟/次 0 次/周 0 分钟/次 运 动 方 7次/周 30 分钟/次 7次/周 30 分钟/次 7次/周 30 分钟/次 式 摄盐情况(咸淡) ?轻/中/重 ,?轻/中/重 ?轻/中/重,?轻/中/重 ? 轻/中/重 ,?轻/中/重 指 导 心理调整 1良好 2一般 3差 1? 1良好 2一般 3差 1? 1良好 2一般 3差1? 遵医行为 1良好 2一般 3差 2? 1良好 2一般 3差 2? 1良好 2一般 3差2? 辅助检查* 服药依从性 1规律2间断3不服药2? 1规律2间断3不服药2? 1规律2间断3不服药2? 对随访对象的评估及对 此次随访的评估 药物不良反应 1无 2有 1 ? 1无 2有 1? 1无 2有 1? 1控制满意2控制不满意31控制满意2控制不满意31控制满意2控制不满意3此次随访分类 不良反应4并发症 2 ? 不良反应4并发症 2 ? 不良反应4并发症 2 ? 药物名称1 建议:卡托普利片 建议:卡托普利片 建议:卡托普利片 每次25mg 用法用量 每日 3次 每日3次 每次25 mg 每日3次 每次25 mg (12.5mg) 用 用药情况的干预(在“用药物名称2 建议:吲达帕胺片 建议:吲达帕胺片(拒付) 建议:吲达帕胺片 药 法用量”方面体现出药情 物的调整和用法的变每1次 每1日 用法用量 每日 1次 每次 2.5mg 每次2.5 mg 每次 2.5mg 况 化) 2.5mg 次 药物名称3 阿司匹林肠溶片 阿司匹林肠溶片 阿司匹林肠溶片 每1日 每1日 用法用量 每日 1 次 每次 25 mg 每次 25 mg 每次 25 mg 次 次 其他药物 每日 用法用量 每日 次 每次 mg 每次 mg 每日 次 每次 mg 次 血压控制不满意，建议转诊 未转诊，建议转诊。 原 因 转 建议转诊 诊 **医院心内科(糖尿病为内**医院心内科(糖尿病为内机构及科别 分泌科) 分泌科) 下次随访日期 2013年8月30日(14天) 2013年9月13日(14天) 2013年12月31日 下次“加访”时间 随访医生签名 * * * * * * * * * 相关解释: 1、 相关选项应统一填写在方格中(摄盐情况可用“?”表示)。 2、体征和生活方式重点体现“生活方式的干预”，随访和加访内容保持一致。 3、血压、心率、摄盐情况(糖尿病人为血压、空腹血糖、足背动脉搏动、主食)为必填项目。 4、 服药依从性、药物不良反应、此次随访分类等三项为随访大夫进行的评估， “填表说明”有明确的解释。 5、用药情况则重点体现“用药情况的干预”，调整剂量或更换、增加的药物在纸质版随访表中统一填写:建议:，建议后填写调整或更换、增加的药物通用名称，原有未调整的药物按常规填写。(范例中“阿司匹林肠溶片”即为未调整药物，注意:未调整药物的用法和剂量应与本次随访情况一致，保持真实性) 6、加访时间可以提前，不得拖后;随访方式可采取“电话”询问。 7、此 表格 关于规范使用各类表格的通知入职表格免费下载关于主播时间做一个表格详细英语字母大小写表格下载简历表格模板下载 仅供参考，错误之处请予指正。 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名:***编号???-?????(档案编号后8位) 随访日期 2013年 8 月 16日 2013年8月28 日 随访方式 1门诊2家庭3电话 2? 1门诊2家庭3电话 ? 1门诊2家庭3电话 ? 1门诊2家庭3电话 1无症状 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? 2多饮 ? 3多食 其他 其他 其他 其他 4多尿 症 5视力模糊 6感染 状 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 血压(mmHg) 180/89 168/110 体重(kg) 88 ,70(身高1.72m) 88 ,70(身高1.72m) / 体 体质指数 29.74 ,23.66 29.74 ,23.66 / 征 足背动脉搏动 1 未触及2 触及 2 ? 1 未触及2 触及 2 ? 1 未触及2 触及 ? 其 他 日吸烟量 10,0 10,0 / 支 生 日饮酒量 2,0 2,0 / 两 活 0 次/周 0 分钟/次 0 次/周 0 分钟/次 次/周 分钟/次 运 动 生活方式的干预 方 7次/周 30 分钟/次 7次/周 30 分钟/次 次/周 分钟/次 式 主食(克/天) 300/250 300/250 / 指 心理调整 1良好 2一般 3差 1 ? 1良好 2一般 3差 1 ? 1良好2一般 3差 ? 导 遵医行为 1良好 2一般 3差 1 ? 1良好 2一般 3差 1 ? 1良好2一般 3差 ? 空腹血糖值 6.8 mmol/L 7.0 mmol/L mmol/L 辅 助 糖化血红蛋白 , 糖化血红蛋白 , 糖化血红蛋白 , 检 其他检查* 检查日期: 月 日 检查日期: 月 日 检查日期: 月 日 查 服药依从性 1规律2间断3不服药1? 1规律2间断3不服药1? 1规律2间断3不服药? 药物不良反应 1无 2有 1 ? 1无 2有 1 ? 1无 2有 ? 对随访对象的评估及低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁1 ? 1无2 偶尔3频繁 1 ? 1无 2 偶尔3频繁 ? 对此次随访的评估 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 此次随访分类 3不良反应 4并发症 , ? 3不良反应 4并发症 2 ? 3不良反应 4并发症 ? 药物名称1 建议:硝苯地平片 建议:硝苯地平片 每次每日 用法用量 每日 2 次 每日2 次 每次40mg 每次 mg 40mg 次 用 药物名称2 用药情况的干预(在每次 每日 药 用法用量 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg “用法用量”方面体 mg 次 现出药物的调整和用情 药物名称3 法的变化) 每次 每日 况 用法用量 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg mg 次 种类:,,,, 种类:,,,, 种类: 胰岛素 用法和用量:,,,, 用法和用量:,,,, 用法和用量: 原 因 血压不稳定，建议立即转诊 血压不稳定，建议立即转诊 转 建议转诊 诊 机构及科别 人民医院(中医院)心内科 人民医院(中医院)心内科 下次随访日期 2013年8月30日(14天) 2013年8月30日(14天) 下次随访时间 随访医生签名 * * * * * * 填表说明 1(本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的健康体检表。 22(体征:体质指数=体重(kg)/身高的平方(m)，体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3(生活方式指导:在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动:填写每周几次，每次多少分钟。即“××次,周，××分钟,次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况:斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“?”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整:根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4(辅助检查:记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5(服药依从性:“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6(药物不良反应:如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7(此次随访分类:根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“?”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8(用药情况:根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。 9(转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期:根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名:随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。