上海市居民健康档案

上海市居民健康档案 编号:区,县,???街道???居委?? 路??弄????号????室???? 上海市居民健康档案 (主档案部分) 区(县): 社 区: 街道/乡/镇 居委会/村 地 址: 路/新村/组 弄 号 室 户 主: 家庭电话: 责任医生: 上海市卫生局统一印制 - 1 - 家庭基本情况 一、户籍成员一览表 编号 与户主关系 姓名 性别 出生年月日 居住状况 户 主 / / ?? 1 身份证号码 ?????????????????? ?? / / 2 身份证号码 ?????????????????? 现居住地地址 街道 居委 路 弄 号 室 / / ?? 身份证号码 ?????????????????? 3 现居住地地址 街道 居委 路 弄 号 室 / / ?? 4 身份证号码 ?????????????????? 现居住地地址 街道 居委 路 弄 号 室 / / ?? 5 身份证号码 ?????????????????? 现居住地地址 街道 居委 路 弄 号 室 / / ?? 6 身份证号码 ?????????????????? 现居住地地址 街道 居委 路 弄 号 室 / / ?? 7 身份证号码 ?????????????????? 现居住地地址 街道 居委 路 弄 号 室 / / ?? 身份证号码 ?????????????????? 8 现居住地地址 街道 居委 路 弄 号 室 / / ?? 身份证号码 ?????????????????? 9 现居住地地址 街道 居委 路 弄 号 室 / / ?? 10 身份证号码 ?????????????????? 现居住地地址 街道 居委 路 弄 号 室 - 2 - 二、非户籍成员一览表 编号 与户主关系 姓名 性别 出生年月日 居住状况 / / ?? 1 身份证号码 ?????????????????? 户籍地址 / / ?? 2 身份证号码 ?????????????????? 户籍地址 / / ?? 3 身份证号码 ?????????????????? 户籍地址 / / ?? 4 身份证号码 ?????????????????? 户籍地址 / / ?? 5 身份证号码 ?????????????????? 户籍地址 / / ?? 6 身份证号码 ?????????????????? 户籍地址 / / ?? 7 身份证号码 ?????????????????? 户籍地址 / / ?? 8 身份证号码 ?????????????????? 户籍地址 / / ?? 身份证号码 ?????????????????? 9 户籍地址 居住状况 01,长住,户籍, 02,长住,非户籍, 03,住外辖区,户籍, 04,长外出,不在本市, 98,不详 - 3 - 个人基本情况 姓名 1. 建档日期 ????年??月??日 2. 文化程度 ?? 90,文盲半文盲 80,小学 70,初中 60,高中或中专 30,大专及大专以上 97,其它 98,不详 99,拒绝回答 3. 目前从事职业 ?? 4. 民族 ?? 01,汉族 02,其它 98,不详 99,拒绝回答 5. 婚姻状况 ?? ,未婚 02,已婚 03,丧偶 04,离异 98,不详 99,拒绝回答 01 6. 医疗费支付形式 ?? 01,自费 02,医保 03,商业保险 04,社会救济 05,合作医疗 06,半劳保 07,学生住院医疗互助基金 08,其它 7(既往史 疾病名称,编码, 起止年月 就诊医院 年 月— 1.至今 , , ?? 2. 年 月 年 月— 1.至今 , , ?? 2. 年 月 年 月— 1.至今 , , ?? 2. 年 月 年 月— 1.至今 , , ?? 2. 年 月 年 月— 1.至今 , , ?? 2. 年 月 年 月— 1.至今 , , ?? 2. 年 月 年 月— 1.至今 , , ?? 2. 年 月 年 月— 1.至今 , , ?? 2. 年 月 就诊医院:01,村卫生室或工厂保健站 02,一级医院 03,二级医院 04,三级医院 05,个体诊所 06,未就诊 98,不详 - 4 - *8.家族史 *8.1 ,外,祖父母辈 ??/??/??/??/??/??/??/其他 *8.2 父母辈 ??/??/??/??/??/??/??/其他 *8.3 同辈 ??/??/??/??/??/??/??/其他 01,高血压 02,高血脂 03,冠心病 04,卒中 05,乳腺癌 06,肺癌 07,肝癌 08,胃癌 09,食道癌 10,卵巢癌 11,结肠癌 12,直肠癌 13,糖尿病 14,血友病 15,精神病 16,肥胖 17,癫痫 18,高度近视 19,哮喘 97,以上都无 98,不详 99,拒绝回答 *9.有无残疾 ?/?/?/?/?/? 1,无残疾,转至9, 2,听力残 3,言语残 4,肢体残 5,智力残 6,眼残 7,精神残 是否领证 1,是 2,否 ? 残疾证号 10.过敏史 ?? 01,有 02,无,转至10, 98,不详,转至10, 过敏物质 1,青霉素 2,磺胺 3,其它 ?/?/? 11.体格检查 11.1 心率,次/分钟, ??? 11.2 血压,mmHg, ???/??? 转撤档原因 1,迁出 2,亡故 3,长外出 ? 转档方向: 区(县) 街道,乡、镇, 居委会,村, 路,新村、组, 弄 支弄 号 室 被调查者: 调 查 者: 复 核 者: 签名日期: 调查日期: 复核日期: - 5 - 《上海市居民健康档案》主档案部分填表说明 一、档案填写注意事项 1.本健康档案每人一份～以家庭为单位成册～健康档案分为两部分～一部分为每个家庭填写一份～包括封面和家庭基本情况,另一部分个人基本情况每人建一份。 2.建档对象为在辖区内实际居住的所有人员。 3.本档案由医务人员或调查人员填写～复核者进行整理、检查、校对～填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。 4.表格填写方法:1,有标准答案的项目～据情圈填。带*的项目为多选～其余为单选～单选中如标准答案相互排斥～按照实际情况在最适合项目的序号上画圈,2,没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。 5.原则上均应由本人回答各项目内容～对少数特殊人群～如:老年人、未成年人和精神病人进行调查时～若被调查对象思维不清或有其他疾病而影响回答问题的准确性～可由熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答～但应注明。 二、档案填写说明: (一)家庭基本情况部分 1、封面右上方的编号是指家庭编号～由计算机根据户主的身份证号自动生成。 2、家庭成员编号可从01编起～依次类推～即01～02～03......～建议按年龄顺序从高到低填写。 3、与户主关系,GB4761-84,--以户口簿上的户主为依据～一户确定一位户主～其他人以次为准填写～如未在选项中列出～在其他一栏中注明具体关系。 4、出生年月日--年份填写4位数～月填写2位数～日填写2位数～出生月、日不详填写99。 5、身份,证,号--每位家庭成员都要填写～身份号码已升位的填写18位～15岁以下的居民以户口本上的号码为准。 6、居住状况--长外出指离开本市～长期不在此居住超过一年以上者。 - 6 - (二)个人基本情况部分 将被调查人的姓名填写在左上角“姓名”处。 1文化程度,GB4658-84,--指截止调查时间止～本人所接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 <1>文盲,或不识字少识字,:不识字或识字不足1500个～不能阅读通俗书报～不能写便条者。 <2>小学:小学毕业、肄业及在校学生～还包括未上小学～但识字1500个以上～能阅读通俗书报～能写便条～达到扫盲标准者。 <3>初中:初中毕业、肄业及在校学生～技工学校相当于初中者填初中。 <4>高中:普通高中、职业高中毕业、肄业及在校学生～技工学校相当于高中者填高中。 <5>大专以上:专科学生或相当于专科的电视大学～厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生,大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。 2职业(GB6565,86) -- 按照〈职业分类国际码〉填写。 3民族,GB3304-91,--以户口簿上的“民族”为准～按照〈民族统一编码表〉填写～如为汉族以外的其他民族～虽填写在选项2,其他__一栏中～但复核员在填写编码时～应仍按填表说明中〈民族统一编码表〉里的编码填写～而不是直接填2。 4 婚姻状况,GB4766-84,--根据选项选择最接近被建档人实际情况的一项。 5医疗费用支付形式--此题为多选题～医保指社会医疗保险～商保指商业医疗保险。社会救济是指依靠民政部门救济～学生医疗基金或保险～是指在校中学生、中专生、职校生、技校生在学校参加的医疗基金或保险。 6即往史--填写现在和过去曾经患过的某种疾病～包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病～疾病名称按照国际疾病分类,ICD-10,统一编码。并写明患病的起止时间。表格中疾病的痊愈时间有二种选择～如某些疾病至今未愈～则前面除写明发病时间,指确诊时间,外～后面可选1.至今,如已痊愈～则填写痊愈时间。如疾病发生的时间在近两周内～则应填写准确年月日。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正式诊断为依据～有病史卡的以卡上的疾病名称为准～没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断 - 7 - 的。居民对疾病名称的描述如为口语化或土话～应转换成医学术语填写～便于与国际疾病分类相对应。 就诊医院级别按照卫生部对医院的定级区分～如一级医院指地段医院、乡镇卫生院等,二级医院指区、县级医院～或具有二级医院等级的职工医院和部队医院等,三级医院指市级医院、医学院校附属医院和部队医院等。未就诊指在体检、疾病普查、医学筛选等检查中发现的疾病但未做进一步临床诊断的。 7家族史--指直系亲属,兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母,中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名～没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。 除肥胖和高度近视外其他疾病都应以医院确诊。肥胖标准为体质指数,BMI,>27～身高和体重可以为估计值。高度近视标准为一眼或两眼近视读数大于600。 8有无残疾--如有民政部门核发的残疾证～请填写残疾证编号。 9过敏史--过敏主要指青霉素或者磺胺药过敏～如有其他药物或食物等其他物质,如花粉、酒精、油漆等,过敏～请在其它栏中写明名称。 10体检 心率--在测血压前数30秒心率乘以2。 血压--血压测量要求见《上海市心脑血管病防治工作手册》中“血压测量与质量控制”部分。 10转撤档原因方向--管理过程中如有变动请注明原因～如为转档请注明转档方向。 - 8 - 附表1 民族统一编码表 1 汉族 16 哈尼族 31 达翰尔族 46 崩龙族 2 蒙古族 17 哈萨克族 32 仫佬族 47 保安族 3 回族 18 傣族 33 羌族 48 裕固族 4 藏族 19 黎族 34 布朗族 49 京族 5 维吾尔族 20 傈傈族 35 撒拉族 50 塔吉尔族 6 苗族 21 佤族 36 毛难族 51 独龙族 7 彝族 22 畲族 37 仡佬族 52 鄂伦春族 8 壮族 23 高山族 38 锡伯族 53 赫哲族 9 布依族 24 拉祜族 39 阿昌族 54 门巴族 10 朝鲜族 25 水族 40 普米族 55 珞巴族 11 满族 26 东乡族 41 塔吉克族 56 基诺族 12 侗族 27 纳西族 42 怒族 57 外国血统中国籍人士 13 瑶族 28 景颇族 43 乌孜别克族 58 其它 14 白族 29 柯尔克孜族 44 俄罗斯族 15 土家族 30 土族 45 鄂温克族 附表2 职业分类国标码 0 不详 27 家务 62 林业劳动者 81 造纸和纸制品工人 1 科学研究人员 28 待业 63 牧业劳动者 82 银制工人有关人员 3 工、农技术人员 29 无业 64 渔业劳动者 83 石料切割和雕刻工 5 技术管理和辅助 31 行政办事人员 65 狩猎业劳动者 84 锻造机床安装操作 6 飞机和船舶技术人员 32 政治、保卫人员 66 农业机械操作人员 85 机器装配仪器制造 7 卫生技术人员 33 邮电工作人员 69 其他农林牧渔人员 86 电子安装修理装配 9 经济业务人员 39 其它办事人员 70 工段长 87 广播录音放映员 10 法律工作人员 41 售货人员 71 采矿石盐勘探钻井 88 管焊冷作构件安装 11 教学人员 42 采购、供销人员 72 金属冶炼处理工人 89 玻璃陶瓷制品工 12 文艺、体育 43 收购人员 73 化学工人 90 油漆工人 14 文化工作人员 49 其它商业人员 74 橡胶和塑料工人 91 其他生产人员 15 宗教职业者 51 服务员 75 纺织针织印染工人 92 建筑工人 21 国家机关负责人 53 厨师和炊事员 76 皮革皮毛业工人 93 动力设备操作工 22 党群组织负责人 54 导游员 77 裁剪缝纫工人 94 装卸和设备操作工 24 企事业单位负责人 55 日常用品修理人员 78 食品饮料制造工人 95 运输设备操作工 25 婴幼、学龄前儿童 59 其它服务性人员 79 制烟工人 96 检验计量 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 人员 26 学生 61 农业劳动者 80 竹木麻藤棕草工人 99 其它生产运输人员 XX 不便分类其他劳动者 - 9 - 附表3: 国际疾病分类(ICD--10)疾病部分 一.传染病和寄生虫病 A00 霍乱 A01 伤寒和副伤寒 A03 细菌性痢疾 A04 细菌性食物中毒 A09 传染性的腹泻和胃肠炎 A15-A19 结核病 A39 流脑 A53 梅毒 A54 淋病 A83 乙脑 A86 病毒性脑炎 A87 病毒性脑膜炎 A99 出血热 B05 麻疹 B15-B19 病毒性肝炎 B54 疟疾 B65 血吸虫病 二.肿瘤 C15 食管癌 C16 胃癌 C17 小肠癌 C18 结肠癌 C19 直肠乙状结肠癌 C20 直肠癌 C22 肝癌 C23 胆囊癌 C30.0 鼻咽癌 C30.1 中耳恶性肿瘤 C32 喉癌 C33 气管癌 C34 支气管和肺癌 C41 骨癌 C42 皮肤癌 C50 乳房癌 C53 宫颈癌 C54 宫体癌 C55 子宫癌 C56 卵巢癌 C61 前列腺癌 C64 肾癌 C67 膀胱癌 C73 肝血管癌 C95 白血病 D10-D36 良性肿瘤 D18 D26 子宫肌瘤 三.血液及造血器官疾病 D50 缺铁性贫血 D51 维生素B12缺乏性贫血 D52 叶酸盐缺乏性贫血 D55-D59 溶血性贫血 D60-D61 再生障碍性贫血 D64 贫血 D75 血液和造血器官疾病 D89 免疫机制的疾病 四.内分泌营养和代谢疾病 E05 甲亢 E07 甲状腺疾病 E14 糖尿病 E35 内分泌腺肌病 E50 维生素A缺乏 E53 维生素B缺乏 E64 营养不良及营养缺乏后遗E66 肥胖 E68 营养过度 症 W78 高血脂症 E88 代谢紊乱 五.精神和行为障碍 F20 精神分裂症 F29 精神病 F23 抑郁发作 F48.0 神经衰弱 F48.9 神经官能症 F89 心理发育障碍 F99 神经障碍 六.神经系统疾病 - 10 - G00 细菌性脑膜炎 G04 脑炎 G20 帕金森病 G40 痢疾 G47 睡眠障碍 G50 三叉神经疾病 G51 面神经疾病 G70 重疹肌无力 G81 偏瘫 G91 脑积水 G93.5 脑疝 七.眼.耳疾病 H10 结膜炎 H16 角膜炎 H25 老年性白内障 H26 其他白内障 H35 视网膜疾病 H40 青光眼 H53 视觉障碍 H54.0 双眼盲 H54.1 单眼盲 H54.7 视力丧失 H57.1 眼痛 H59 眼的疾病 H66 中耳炎 H91.1 老年聋 H93.1 耳鸣 H93.2 复听 H95 耳的疾病 八.循环系统疾病 100 关节炎风湿性关节炎 101.9 急性风湿性心脏病 115 慢性风湿性心脏病 110 原发性高血压 111 高血压心脏病 125.2 续发性高血压 120 心绞痛 121 急性心肌梗死 140.9 陈旧性心梗 126 急性肺心病 127.9 慢性肺心病 160 急性心肌炎 151.7 心脏肥大 151.9 心脏病 183 下肢静脉曲张 163 脑梗死脑血栓 169 脑血管病后遗症 199 其他循环系统疾病 184 痔疮 195.9 低血压 九、呼吸科疾病 J00 感冒 J04.1 急性气管炎 J11 流行性感冒 J12 病毒性肺炎 J15 细菌性肺炎 J18 肺炎 J20 急性支气管炎 J43 肺气肿 J44 老慢支 J44.9 肺病 J45 哮喘 J47 支气管扩张 J64 尘肺 J99 呼吸及其他疾病 十、消化系疾病 K25 胃溃疡 K26 十二指肠溃疡 K29.0 急性出血性胃炎 K29.1 急性胃炎 K29.4 萎缩性胃炎 K29.5 慢性胃炎 K29.8 十二指肠炎 K29.9 胃、十二指肠炎 K30 消化不良 K35 急性阑尾炎 K36 慢性阑尾炎 K40 腹部沟疝 K45 腹部疝 K52 结肠炎 K56.1 肠套叠 K56.2 肠扭转 K56.7 肠梗阻 K59.0 便秘 K65.0 急性腹膜炎 K70 酒精性肝病 K73 慢性肝炎 K74.0 肝纤维化 K74.1 肝硬化 K76.0 脂肪肝 K80 胆石病 K81 胆囊炎 K82.8 胆囊息肉 - 11 - K83.0 胆管炎 K85 急性胰腺炎 K92.0 呕血 K92.1 黑粪 K92.2 胃出血 十一、皮肤、肌肉、结缔组织病 L21 脂溢性皮炎 L30 湿疹 L40 牛皮藓 L50 浔麻疹 L80 白斑 L89 褥疮感染 L93 红斑狼疮 L97 下肢溃疡 L99 其他皮肤病 M06 类风湿性关节炎 M10 痛风 M13.9 肩周炎 M32 系统性红斑狼疮 M34 全身性硬皮病 M46 颈椎病 M48 颈椎增生 M54.2 颈痛 M54.3 坐骨神经病 M54.9 背痛 M80 骨质疏松(骨折) M81 骨质疏松(未骨折) M86 背髓 M89 骨质增生 M99 肌肉骨骼其他疾病 十二、泌尿生殖性疾病 NO1 急性肾炎 N03 慢性肾炎 N04 肾慢病综合症 N20.0 肾结石 N20.1 输尿管结石 N23 肾绞痛 N29 肾和输尿管的疾病 N30 膀胱炎 N39 泌尿系统其他疾病 N40 前列腺增生(肥大) N51 男性生殖器官疾患 N60 乳房囊肿 N63 乳房肿块(结节) N64 乳房的其它疾患 N80 子宫内膜异位 N96 习惯性流产 N99 泌尿生殖系统其它疾患 N099 孕产妇疾病 十三、新生儿疾病 P15 产伤 P21 出生窒息 P23 先天性肺炎 P24 新生儿吸入综合征 P26 围产期肺出血 P28 围产期呼吸性疾患 P29 围产期心血管疾病 P61 围产期血液疾患 P78 围产期消化系统疾患 P90 新生儿抽搐 P96 围产期其它情况 十四、先天性畸形 Q07 神经系统畸形 Q18 面和颈部畸形 Q20 循环系统畸形 Q34 呼吸系统畸形 Q45 消化系统畸形 Q56 生殖器官畸形 Q64 泌尿系统畸形 Q79 肌肉骨骼系统畸形和变形 Q89 其它先天性畸形 Q99 染色体异常 - 12 -