2014年普通中等专业学校招生体格检查
表
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市（县） 学校： 准考证号：
姓 名
性别
出
年 月 日
生
婚
否
近期半身一寸脱帽照片学校盖骑缝章
（钢印）
籍 贯
民 族
职业
既往病史（由考生本人如实填写）
眼
科
裸
眼
视
力
右
矫正视力
右 矫正度数
检查者
医师意见
签名：
左
左 矫正度数
色
觉
检
查
检查者
单色识别能力检查： (色觉异常者查此项)
红（ ） 黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）
眼病
检查者
耳
鼻
喉
科
听 力
左耳 米
右耳 米
检查者
医师意见
签名：
嗅 觉
检查者
耳 鼻
咽 喉
检查者
口
腔
科
唇 腭
口吃
医师意见
签名：
牙 齿
（齿缺失————————————————————）
其 它
外
科
身高 厘米 体重 千克
检查者
医师意见
签名：
皮 肤
面 部
颈 部
脊 柱
四 肢
关 节
其它
内
科
血 压
/ Kpa（ / mmHg）
检查者
医师意见
签名：
营 养
发育情况
心 脏
及 血 管
呼吸系统
神 经
精 神
腹部器官
肝 厘米，性质 肾
脾 厘米，性质
其 它
体验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部透视
医师签名：
体检结论
主检医师签名：
市（地州复查意见）
查单位签字（盖章）
体 检
医 院
或
体检站
意 见
报考专业建议：
根据国家教委，卫生部颁发普通中专招生体检
标准
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有关规定在填报志愿时请参阅下列建议：
中等专业学校 宜报考中专体检标准第二部分 条所列专业
体检医院或体检站（盖章）
年 月 日
说明：1．既往病史"一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准
的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2．报考中等专业学校的幼儿教育、食品工艺、护理、口腔工艺技术、助产等专业，技
工学校的食品工艺、酿造工艺、餐厅服务等专业、职业高中的幼教、外事服务、营养配餐及
与上述两类学校相近专业按“食品卫生法”及教职[ l991 ]9号文件要求，需进行肝功能化
验及乙肝搞原检验并将结果附上。
体检日期： 年 月 日
浙公网安备 33021202002483