日常病程记录

日常病程记录日常病程记录湖南省凤凰县民族中医院姓名:刘一勇病程记录住院号:41954 日常病程记录 2012.8.13 9:00 AM 今日查房～患者诉左小腿疼痛、肿胀～夜间睡眠不佳～精神、饮食可～二便如常。查体:生命体征平稳～心肺未见异常。左小腿疼痛肿胀～上段可触及骨擦音～活动受限～肢端血运好。余无。邓德健科主任查房后指示:患者男～42岁～因外伤致头部、左前臂、左小腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。左小腿DR提示:左胫腓骨上段骨折。结合病史、症状、体征及辅助检查～同意目前诊断为1.左胫腓骨上段开放性骨折2.脑...

日常病程记录湖南省凤凰县民族中医院姓名:刘一勇病程记录住院号:41954 日常病程记录 2012.8.13 9:00 AM 今日查房～患者诉左小腿疼痛、肿胀～夜间睡眠不佳～精神、饮食可～二便如常。查体:生命体征平稳～心肺未见异常。左小腿疼痛肿胀～上段可触及骨擦音～活动受限～肢端血运好。余无。邓德健科主任查房后指示:患者男～42岁～因外伤致头部、左前臂、左小腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。左小腿DR提示:左胫腓骨上段骨折。结合病史、症状、体征及辅助检查～同意目前诊断为1.左胫腓骨上段开放性骨折2.脑震荡3.多处皮肤挫裂伤。诊断明确。昨日血常规、尿常规、心电图回报无明显异常。今日抽血查术前相关检查～余治疗同前～继观。住院医师: 2012.8.14 9:00 AM 患者诉仍感左小腿肿痛～但疼痛较前有所缓解。一般情况可。查体:生命体征平稳～外固定牢固～患肢肿胀～感觉、血运可～余,-,。昨日血常规、心电图回报无明显异常。杨昌山副主任医师查房后指示:患者男～42岁～因外伤致头部、左前臂、左小腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。结合病史、症状、体征及辅助检查～同意目前诊断及治疗方案～余治疗同前～继观。住院医师: 2012.8.15 9:00 AM 患者症状大致同前。一般情况可。查体:生命体征平稳～骨牵引牢固～患肢肿胀明显～肢端感觉、血运可～余,-,。昨日各项术前检查回报无明显异常。继续消肿、抗炎治疗～择期行手术治疗。余治疗同前～继观。住院医师: 2012.8.15 9:00 AM 今日查房～患者诉左小腿肿胀活动受限～疼痛较前有所缓解～夜间睡眠不佳～精神、饮食可～二便如常。查体大致同前。杨昌山副主任医师查看患者后指示:患者男～第1页湖南省凤凰县民族中医院姓名:刘一勇病程记录住院号:41954 42岁～因外伤致头部、左前臂、左小腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。结合病史、症状、体征及辅助检查～同意目前诊断及治疗方案。查看术前相关检查回报无明显异常。患者生命体征平稳～各项检查无异常～具备手术条件～拟明日上午在腰麻上行左胫腓骨切开复位内固定术～余治疗同前～继观。住院医师: 2012.8.16 13:00 AM 患者于今晨10点入手术室～在腰醉上行左胫腓骨开放复位～内固定术～术程顺利～术中出血少于100 ml,患者于12:30安返病房～予以抗菌、消炎、止血、补液～持续吸氧、心电监护、等对症支持治疗～继观。住院医师: 2012.8.17 9:00 AM 患者诉感左胫前手术切口疼痛。精神、饮食不佳～夜间睡眠差。大便未解～小便正常。查体:T:37.2? P:97 次/分 R:20 次/分 Bp:115/76mHg～外辅料渗透。伤口少量渗血。患肢肿胀～肢端感觉、血运可。邓德健科主任查看患者后指示:今日停心电监护、吸氧～余治疗同前～继观。住院医师: 2012.8.18 9:00 AM 患者诉切口疼痛～但疼痛较前有所缓解～精神、饮食可～夜间睡眠可～大小便如常。今日术后复查血常规回报无明显异常。查体:生命体征平稳～外辅料渗湿～打开辅料～伤口缝线牢固～无红肿化脓～今日予以伤口换药～术后伤口引流条已达24小时～今日拔除。肢端感觉、血运可。杨昌山副主任医师查看患者后指示:同意目前诊断及治疗方案～治疗同前～继观。住院医师: 2012.8.19 9:00 AM 患者病情稳定～一般情况可～生命体征平稳～外辅料干洁～伤口无红肿化脓～今第2页湖南省凤凰县民族中医院姓名:刘一勇病程记录住院号:41954 日予以伤口换药。复查DR示:原断端对位可～内固定牢固。余治疗同前～继观。住院医师: 2012.8.22 9:00 AM 患者病情稳定～一般情况可～切口愈合良好。切口外侧约1x10cm皮肤裂开。予换药～余治疗同前～继观。住院医师: 2012.8.26 9:00 AM 患者病情稳定～一般情况可～切口愈合良好。切口外侧约1x10cm皮肤裂开。予换药～余治疗同前～继观。住院医师: 2012.9.1 9:00 AM 患者病情稳定～一般情况可～切口愈合良好。伤口周围无红肿热痛～予换药～余治疗同前～继观。住院医师: 2012.9.5 9:00 AM 患者病情稳定～一般情况可～生命体征平稳～外辅料干洁～伤口无红肿化脓～今日予以伤口换药。余治疗同前～继观。住院医师: 2012.9.7 9:00 AM 患者诉活动时患肢稍感疼痛～无特殊不适～一般情况可。查体:生命体征平稳～伤口已拆线～切口愈合良好～无红肿热痛～无明显渗血渗液。患者要求出院～经请示上级医师后～患者签字出院。住院医师: 第3页

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