门诊病历书写范文

门诊病历书写范文门诊病历书写范文【篇一:门诊病历书写范文】门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。 1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人...

门诊病历书写范文【篇一:门诊病历书写范文】门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告 )、医学影像学资料等。 1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 1 3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等( 4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人 2 作妥善处理。 7、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。门诊病历姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。 3 体检:p75次,min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1、大便潜血检查1.漫性胃炎 2、胃镜检查胃、十二指肠溃疡 3、胆囊B型超声波检查2(慢性胆囊炎 4、雷尼替丁0.l5BidX7d 医师签名:xxx 复诊记录 xxx年xx月xx日病史同前(服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检:巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压 4 痛。大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎处理: 1、雷尼替丁0.lSBidx14d 2、胃复安lOmgTidX14d 3、构椽酸秘钾l2OmgTidX14d 【篇二:妇科门诊病历书写范文】姓名:罗珊性别:女出生日期:1975年10月25日家庭地址:******* 过敏史:未发现时间:2009年11月25日 5 主诉:停经38天现病史:lmp:09.10.16停经38天自测尿液妊娠试验(+) 既往史:体健月经史:144-5/28-30量中等痛经(+)末次月经:09.10.16 婚育史:1-0-2-1末孕药流工具避孕家族史:无特殊体健:外阴:已婚式阴道:畅，分泌物量中，乳白宫颈:颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大宫体:前位，质中，举痛(-) 双附件未及 6 初步诊断:早孕处理:B超(孕80天左右) 腹痛、出血随诊陈** 09.12.25病史同前lmp:09.10.16停经68天阴道瘙痒尿妊 (+) PE:外阴:(-) 阴道:畅，分泌物量少，略黄宫颈:轻糜，宫壁粗糙，肥大宫体:前位，质中，举痛(-) 双附件未及白带Rt:细35%三度6:4 7 IMP:早孕阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞qd*7 B超腹痛、出血随诊李** 8

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