培训人员体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓 名
性别
出生年
月 日
照
片
（盖章）
籍 贯
省 市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊 椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa（mmHg）
心 率
次/分
医师意见
签字：
神经及精神
呼吸系统
心电图
腹部器官
其 它
五
官
科
眼睛
视力
左：
右：
矫 正
视 力
左：
右：
医师意见
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 兰 黄
其它
眼病
耳
鼻
听力
左： 米
右： 米
耳 疾
医师意见
签字：
嗅觉
耳 及
鼻 窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
1、 从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、 从事电工作业人员必须做心电图；
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