中国农村老年人的医疗消费与健康状况上

中国农村老年人的医疗消费与健康状况：新农合带来的变化（上） 王翌秋 雷晓燕 2012-03-30 10:06:02  　来源：《社会保障制度》 2011年第8期 摘要：本文采用中国健康和营养调查（CHNS）2000年和2006年数据，构建老年人医疗消费两部模型，采用DID-Matching半参数分析方法控制模型的内生性问题，实证分析了新型农村合作医疗对老年人医疗服务消费和健康状况的影响。研究结果 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明，新农合显著地降低了老年人自付医疗支出，促进了老年人健康状况的自我评价，也提高了老年人对自身慢性病（高血压）的知晓度；本文也证明了新农合对老年人健康状况的改善是通过增进老年人预防性卫生保健服务，而非促进医疗服务的消费而产生的。因此，进一步完善新农合在加强农村老年人预防保健服务的可及性和可得性中的作用，对促进老年人健康状况具有重要意义。 关键词：新型农村合作医疗，老年人，医疗消费，健康状况，知晓度 一、引言 近年来，加强老年人收入保护、减少老年人脆弱性和贫困一直是世界银行议程和各国政府工作的重要组成部分。在我国老龄服务体系尚不健全的现阶段，老年人对医疗卫生服务的可及性和可得性问题显得尤为迫切。在新型农村合作医疗（简称新农合）制度实施的几年里，伴随着覆盖率的提高，农村居民的医疗服务消费和健康状况是否相应得到改进，这是我们有待考察的问题。 本文以老年人为研究对象主要基于以下三个原因：首先，老年人的生理特征和疾病模式有别于年轻人，对医疗服务的需求更加刚性；其次，农村贫困居民中老年人的比例较大，而收入是影响需求的一个重要因素；最后，也是最重要的一点，收入变化、医疗服务价格变化对老年人医疗消费的影响有别于年轻人，新农合对老年人医疗消费和健康状况的影响主要是通过改变老年人面临的医疗服务价格来实现，由于老年人特有的生理特征和疾病模式，他们对医疗服务的需求弹性也可能跟其他年龄群体不一样，因而现有文献研究新农合对非老年人或全体居民健康需求和医疗服务需求的影响的结论不一定能推广到老年人。 新农合具有医疗保险的特征，现有文献关于医疗保险对医疗服务消费和健康状况影响的讨论由来已久，这些讨论最早存在于一些福利国家中。20世纪70年代，兰德健康保险实验室通过 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的消费者行为理论的扩展，发展了医疗服务需求模型，并在此基础上进行了实证分析。所有的证据表明共付保险与医疗消费选择是相关的，当保险共付率增加时，医疗消费减少的数量在各种类型的服务中有所不同（Phelps和Newhouse，1974）。后来的研究也得出了类似的结论。燃而，分析我国新农合的背景与西方福利国家这些实证分析的背景不同，福利国家大多是为了减轻政府财政负担，将医疗支出由政府全额负担转变为由居民与政府共同负担，而我国农村却是在缺失有效的医疗保障和保险情况下，绝大多数农民靠自费看病的背景下推出的，由政府部分地分摊农民医疗支出的风险。个人医疗支出从零负担到部分负担转变后的就医行为可能会具有一定的刚性，而这一转变可能会对居民患病后的医疗消费影响更大。 大多数现有文献的局限是采用描述性统计分析或相关性分析进行研究，未考虑关键变量的内生性问题。最近有研究试图解决这一问题，不仅考虑了自选择问题，也剔除了其他可观察因素和不可观察因素的影响来估计新农合的净影响。其中Wagstaff等（2007）利用中国2003年12个省份的调查数据，控制了一些难以观测到的特征可能带来的结果偏差，结果表明新农合增加了居民门诊和住院服务的利用，但对农民医疗支出的自付费用没有影响；Lei和Lin（2009）采用中国健康与营养调查最近三轮的调查数据对这一问题作了更为广泛的讨论，发现参加新农合能显著降低农村居民前往传统的民间医生就诊，增加了预防性保健服务的使用，然而新农合并没有减少农村居民医疗支出，没有增加农村居民对正规医疗服务的利用，也未对农村居民的健康状况起到改善作用。 正如本文前面所述，新农合对非老年人影响的研究并不能推广到老年人，因此本文将研究对象定位于农村老年人这一群体。本文的另一个特点在于根据我国农村老年人慢性病患病率较高但知晓率较低的特征，以高血压为例，分析新农合对促进老年人高血压知晓度的作用。 本文采用中国健康和营养调查2000年和2006年数据，通过追踪数据的特征，构建了老年人医疗消费两部模型，并采用倍差一匹配法，解决了零医疗支出的问题和内生性问题，实证分析新农合给老年人医疗服务消费和健康状况带来的变化。 二、模型和方法 本项实证分析首先要考虑以下两个问题： 1.零医疗支出的处理 在观察期内存在大量未就医的零医疗支出样本。Dow和Norton（2003）阐述了将医疗支出看成实际结果而非采用类似于工资方程模型的两个理由：第一，研究者的兴趣一般是实际医疗支出，潜在医疗支出不能影响预算；第二，如果某个个体的医疗支出为零，那么可以看成是零实际支出的期望值m。20世纪80年代，兰德保险公司发展了两部模型法用于考察保险对医疗服务利用时如何处理零医疗支出的问题。这种方法将人们患病就诊行为分成两个部分： 两部模型的第一部分是就诊概率模型，如（1）式所示，Ii表示第i个人就诊的概率，当Ii>0，医疗支出为正，Xi为第i个个体的特征变量；第二部分为就诊后医疗支出的决定因素模型，如（2）式所示，MEDi为第i个人的医疗支出，第二部分的方程只在当第i个人就诊的条件下才成立。由此，本文首先采用Probit模型和普通最小二乘法进行两部回归。这一方法能够得出相应的相关关系而非因果关系，因此还必须考虑模型的内生性问题。 2.内生性问题的处理 倍差法（Difference-in-Differences，简称DID）是一种常用来进行政策分析和项目评估的数量分析方法。把参加新农合的个体归为处理组，未参加新农合的个体归为控制组。令Di表示第i个个体的所属群组，Di＝1表示该个体参加了新农合；Di＝0则表示该个体未参加新农合。T表示新农合实施前后时期的虚拟变量，T＝I表示新农合实施后；T＝0表示新农合实施前。因变量Y为要考察的结果变量。这样可以得到对比组和控制组之间在新农合实施前后的效果变化。其模型形式为： 其中，交叉项Di×T灯的系数β3即为要考察的净影响。将（3）式扩展，加入影响因变量的可观察的一组控制变量Xit，可以得到一般化的DID模型： DID方法消除了随时间不变的偏差和遗漏变量的偏差，但仍未消除一些不可观察的因素导致的个体选择是否参加新农合的差异，而这些因素对自变量和因变量将同时产生影响。匹配法（Matchinz）可以解决这一问题，其核心思想是在参加组和非参加组不是随机选择而导致估计结果有偏的情况下，根据影响参加实验的可观察特征找出与处理组最为相似的参加组个体。其计算步骤是，首先根据参加组估计出个体参加新农合的概率模型，再根据估计出来的概率Pi按照某种匹配方法筛选样本，得到具有与参加新农合组个体无观察差异特征的未参加组，再分别估计新农合对结果变量的影响。当具有两年及以上数据时，可以采用倍差一匹配法（DID-Matching）。倍差一匹配法估计的影响效果可以写为： 其中，yT1和yC1分别表示在实施新农合后处理组和控制组的结果变量，其差值为实施新农合后处理组和控制组结果变量的差异；yT0和yT0分别表示在实施新农合前处理组和控制组的结果变量，其差值为实施新农合前处理组和控制组结果变量的差异。两个时期结果变量的差值即为实施新农合的净效果。 三、数据来源和变量选择 本文数据采用北卡卡罗莱纳人口中心发布的中国健康和营养调查（China Health and Nutrition Survey，CHNS）。考虑到新农合从2003年在我国开始试点，选用新农合实施前的2000年和实施后的2006年的数据，将研究对象限定为2000年年龄大于49周岁，即2006年年龄大于55周岁的农村居民，删除变量缺失值后共得到3502个有效样本。变量及统计描述见表1。 1.因变量 本文因变量选择是否就诊和医疗支出两个变量。在就诊概率模型中，分别以农村老年人全部样本和患病样本为研究对象进行分析。在全部样本中，约15.4%的老年人在观察期内生病，当这些患者感到不舒服时，有71.2%的患者前往医院、诊所看病，或找当地的卫生员看病，而16.8%的人选择自我医疗，还有12.0%的人没理会。在全部样本中，就医样本占13.9%，在以患病样本为观察值时，就医样本占71.2%。在医疗支出模型中，医疗支出包括挂号费、药费、治疗费、床费等，是扣除医疗保险报销后的自付费用。 在考察老年人健康状况时，选择“健康状况自评”、“日常活动能力”和“高血压知晓”三个指标。 日常活动能力（ADL）是考察老年人身体功能限制的常用指标，通过调查老年人是否能独立完成洗澡、穿衣、吃饭、在室内走动、梳头、上厕所六个项目，将 答案 八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案 选项中“没有困难”、“有些困难，但还能做”归为能独立完成，记为。分，“做时需要帮助”和“完全不能做”归为不能独立完成，记为1分，再将6个项目的分数加总，ADL分数越高，意味着健康状况越差。ADL是一个较为客观的指标，而健康状况自评是根据与同龄人相比对自己健康状况进行的评价，本文将其定义为二分变量，自评“好”或“非常好”赋值为0，“差”或“一般”赋值为1。 高血压作为一种慢性病，已成为我国居民死亡的第一危险因素，并且我国农村人群具有高血压高患病率、低知晓率的特征。因此，如果新农合能增加农村老年人的高血压知晓度，促使他们能及时地预防和治疗，那也将是新农合制度的一个重要贡献。CHNS中对居民疾病史的调查中涉及“医生是否给你下过高血压的诊断”，在调查的体测部分也 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 了由医生、护士或卫生工作者对居民三次血压测量的结果。当调查对象体测患有高血压，而他在疾病史调查中也汇报有高血压时，本文定义为知晓，赋值为1，当体测患有高血压而未汇报有高血压时，定义为不知晓，赋值为0；体测没有高血压的样本不属于观察对象。