项目
内容
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标准分
扣分标准
实得分
完
整
性
20
分
首项楣栏
1、首页有项必填；2、病历所有楣栏项目必填。
8
缺应填的一项扣0.2分
各种
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
各种记录齐全、入院记录、住院病历、病程记录、术前记录、麻醉记录、手术记录、术后记录、会诊记录、转科记录、医嘱记录、药物过敏记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论原始记录、提问记录、护理。
12
缺应有的一项扣1分
准
确
性
62
分
主诉
1、简练，不超过20；2、体现出症状+时间；3、症状不用诊断名词；4、能导出第一诊断。
4
一项不符合扣1分
病史
1、与主诉相关、相符；2、有起时间、诱因、主要症状与伴随症状，主要病症的发展、变化过程，有鉴别诊断的阴性资料，一般情况（饮食，二便、睡眠),治疗经过；3、重点突出；层次分明、术语正确；4、既往史、个人是、月经生育史、家族史齐全、传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
23
一项不符合扣2分，四史缺应有的一项扣2分；四史记录过简单每项扣1分
体检
1、一般项目齐全；2、各系统检查齐全有序；3、阳性体征及与鉴别诊断有关的阴性体征描述准确无遗漏；4、有专科或重点检查。
15
漏一般项目一项扣0.5分，漏一个系统或阳性体征或专科或重点检查扣3分
诊断
1、确切、依据充分；2、主次排列有序；3、应有的辅助检查及检验齐全；4、住院病历左下角有确诊、签名、日期。
5
一项不符合扣1分
治疗
合理、正确、及时。
5
一次一项不符合扣1分
病程记录
1、首记重点记录入院时情况、断诊
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
、依据；2、有上级医生查房记录；3、有大手术、疑难、危重病例讨论记录；4、有分析并能反映病情变化的治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
变更及疗效确定。
10
一项不符合扣3分缺其中一小项扣1分
及
时
性
10
分
病历书写
入院24小时内完成（危重病人6小时内完成），出院小结、死亡记录当完成。
7
每延迟一小时扣1分
病程记录
病重每天记一次，病危随时记，一般病人2天记1次，慢性病或病情稳定者每周记1-2次。
3
一次不按时扣1分
整洁性8分
字迹清晰无错别字、无涂改；上级医师修改病历用红笔；病历排列张贴按
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
。
8
一次一项不符合扣2分
评
语
总分
评分者： 年 月 日
说明：(1)病历质量评分标准以100分为满分，总分在90分以上为甲级病历，80分一89分为乙级病厉
79分以下为丙级病历。
(2)手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
(3)因病历记载有误导致严重医疗差错即为丙级病历。
(4)各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。
诊断：
浙公网安备 33021202002483