团体保险合同变更申请书
团体保险合同变更申请书
保险单号码: 投保单位: 被保险人:
1.?投保人变更 原投保人名称: 新投保人名称:
2.?保单联系方式变?新通讯地址: ?邮政编码: ?联系人: ?Email: 更 电话:
?姓名: ?其他(请列3.?被保险人基本信?身份证号码?????????????????? 明): 息变更 ?年龄: 性别:?男?女 ?出生日期: 年 月 日
?????????????????? 与被保险人关系 受益份额(%) 第一顺序 姓名: 身份证号码4.?受益人变更
姓名: 身份证号码?????????????????? 与被保险人关系 受益份额(%) *同一顺序受益人份额相加
第二顺序 姓名: 身份证号码?????????????????? 与被保险人关系 受益份额(%) 应为100,,且需要被保人
姓名: 身份证号码?????????????????? 与被保险人关系 受益份额(%) 签名确认。被保人签名:
?通过银行自动转账支付到期保险费(请同时填写转账授权书) 重新指定银行转账账号: 5.?缴费途径变更 ?通过客户经理/代理人缴纳现金、现金支票(于保费到期日30天前将申请送达本公司)
?保单挂失 6.?保单挂失、补发 ?保单补发
若变更7—9项，请填写《团体保险合同变更被保险人清单》
请填写《个人健康告知书》 7.?增加被保人
8.?减少被保人
职务(新): 薪水(按薪水划分计划的): 计划(新) 保险利益增加需填写《个人健康告知书》 9.?改变计划
计划: 附加险1: 附加险2: 10.?增加附加险
计划: 附加险1: 附加险2: 11.?终止附加险
我公司需收回保单原件 12.?保单解约
13.?其他
投保人和被保险人声明与授权
1. 本保险合同变更申请书和有关的问卷及文件均为完整并确实无误，并成为中意人寿保险有限公司(以下简称为“贵公司”)缮发保险合同批注的依据，上述
资料若不属实，任何依据上述资料所缮发之保险合同批注均属无效。
2. 本人申请以上变更事项，并同意其变更的生效日以贵公司在本申请书公司批注栏的批准日期为准，本申请书的复印件、与原投保单构成保险合同的一部分。 3. 所有保险责任均以本合同所载明日期为准，除贵公司经正式程序修改或批注的内容外，其它任何人的口头及书面陈述、报告或合约，贵公司无需负责。 4. 所有在被保险人身故后递交或最后未经贵公司授权代表签字批准之变更合同申请书，贵公司无需负责。
变更初算保费金额(,)?应交金额: ?应退金额 ?不涉及保费 交费日期: 年 月 日
银行/公司收款凭证编号: 交费银行: 随附资料:?保险合同 ?保险合同变更被保险人清单 ?个人健康告知书 ?其他(请列明): 为维护您的权益，请勿在空白的保险合同变更申请书上签名和盖章，签名和盖章前，请再次核对您所填写的资料。
联系人: 交费日期: 年 月 日 投保单位盖章:
公司批注(保险公司填写):
中意人寿保险有限公司同意以上第 项变更申请，并同意上述变更的生效日期以批准日期为准。 自 年 月 日起缴纳保险费为人民币,: 大写:
经办人: 审批人: 审批日期:
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