[宝典]动力髋手术围手术期流程及康复法度模范

[宝典]动力髋手术围手术期 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 及康复法度模范 动力髋手术围手术期流程及康复程序 一 术前准备 (一)常规的术前准备 手术前，医生应通过各种检查方法明确诊断，通过与手术及麻醉有关的检查，如心、肺、肝、肾功能、凝血机制及血糖、血压、血沉等项目的检查，对病人接受手术的能力、手术中、手术后可能发生的问题进行全面地评估，排除手术禁忌证。具体应该作好以下几方面的工作: 1(明确诊断，严格按照手术的适应症制定手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，并评估患者尤其是老年患者的心肺功能以评估手术的耐受力，排除手术禁忌症。 2(对于一些有内科疾病的患者，请相关的科室会诊，在术前要给与相应的专科处理。 糖尿病并非手术禁忌证，但严格控制血糖的水平是老年糖尿病骨科病人的核心治疗措施之一，有时甚至悠关患者的生命。对于必须要急诊手术的部分糖尿病患者,术前要迅速检测血糖、尿糖、尿酮体、血肌酐、电解质等，要将血糖降至6.0-11.1mmol/L。临床上将此血糖范围视为可耐受手术状态。在血糖控制后再行手术治疗，手术要遵循简单有效的原则，必要时可分期手术，先做简单的手术处理待病情稳定后再做延期或二期手术。对于择期手术病人的血糖控制方面，术前每日测4次血糖，要将血糖控制在接近正常水平。 3(对于手术中可能出血较多的病人，应常规备血，并检查与输血有关的项目，如肝炎病毒、HIV、梅毒等。对于一些罕见血型(如Rh阴性等)，需提前向中心血站申请，或在术前48小时准备自体血，如果条件允许可使用自体血回输等。 4(履行手术知情同意的程序:随着国家新的医疗法规的颁布，手术前一定要向病人交代清楚与手术相关的事项，如手术中可能出现的危险、手术后可能发生的并发症等。 5(病人应在医务人员的帮助指导下，从心理上认清接受手术治疗的必要性，以及拒绝手术可能出现的后果，尽量使病人从主观上积极地接受手术治疗，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。 6(营养不良者应在手术前补充营养，以利术后恢复，通常认为白蛋白、总淋巴细胞计数及血红蛋白是评定营养状况的重要指标，而最佳指标为上臂肌腹处的周径。老年人常用微型营养评估法(Mini Nutritional Assessment, MNA)，评估内容包括:?人体测量:包括体重指数(BMI)、上臂围(MAC)、小腿围(CC)和近3个月体重丢失;?饮食评价:包括食欲、食物类型及液体摄入量、餐次、摄食行为模式、有无摄食障碍等;?整体评价:包括生活类型、医疗和用药情况、活动能力、有无应激和急性疾病、神经、精神异常、对自身健康和营养状况的评价等18个项目。每项有5个等级，得分分别为0，0.5，1，2，3分，总分30分。根据评估内容逐项计算MNA得分和总分，做出评估和营养诊断。 (二)动力髋手术特殊的术前准备 1(根据骨科手术的具体需要，作好相应的绘图、测量等准备工作。比如骨折Evens分型，有助于手术方式的选择，另外，如骨折移位及矫正后的固定措施等都必须 在手术前通过描图、剪纸计划好，以期术中能达到预期矫正的目的。 2(手术部位的定位，在术前要考虑周到，采用何种方法定位才能做到准确无误，可通过术前照相、体表标记等方法进行。 3(为更好地配合手术，让患者了解手术的目的和流程，应在术前进行一些与手术后康复有关的训练，如在术前练习床上饮食及排便;术后的抬腿、髂腰肌、股四头肌等肌肉的训练。 4(部分患者术前需要严格的药物治疗或者临时固定、牵引等，患肢牵引固定，可使周围软组织松弛也利于术中关节的复位。 (三)麻醉方式选择 麻醉方式应依据手术具体要求与疾病的性质而定。常用硬膜外麻醉方法，随着医疗器械、技术的发展、以及麻醉技术的完善，全麻应用得越来越多，对于较大的、出血量多、病人一般情况较差手术，全麻的应用价值会更高。 (四)导航系统的准备 术前必须按照导航系统的具体要求，进行必要的影像学准备，如拍摄标准的X线片、CT扫描、MRI扫描等，为术中三维图象模拟、重建提供资料。另外，手术操作者应对导航系统有足够的了解，达到熟练操作的目的，从而可以缩短手术时间，并提高导航系统的准确性。 (五)支具或石膏准备 术后有效、合理的制动、固定，影响到骨科手术的成败。首先要让病人了解佩带支具的必要性和拒绝医嘱可能出现的危险后果，使病人尽量作到积极主动地配合，常用“丁”字鞋。 二 术中处理 采用连续硬膜外麻醉或气管插管麻醉。采用现代麻醉监护技术。麻醉成功后，取仰卧位，双下肢固定于骨科牵引手术床上。根据术前X 线片， 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 骨折移位方向复位时注意纠正前后成角移位，注意颈干角角度。复位后牵引状态下患肢外展、内旋固定。然后放射透视，调整骨折复位位置。见位置良好后，消毒铺巾。手术中在放射透视导引下，经皮于股骨颈内置入加压螺钉，再于双下肢牵引状态下取髋关节外侧6.0cm 左右皮肤切口，于股骨外侧骨质部位切开骨膜，尽量不切开骨折部位其他地方骨膜，根据放射透视复位骨折片, 小转子处如股骨距部连续性差，至少要求功能复位，根据骨折线长短选择合适长度套筒钢板置于股骨外侧予以固定，结扎出血点, 伤口闭合加压包扎。 三 术后处理 (一)体位 患者平卧位，全麻清醒或硬外膜麻醉6h后可抬高头部20,30?，术肢垫软枕抬高，保持外展20,30?，穿“丁”字鞋保持踝足中立位。对于?、?型病例，必要时予以3kg 皮肤牵引。术后麻醉清醒恢复后，即开始足趾及踝关节屈伸活动，术后1d 开始加行臀肌及股四头肌等长收缩主动活动。鼓励患者深呼吸、咯痰，按摩身体受压部位，必要时使用气垫床。对于脑梗死偏瘫侧手术肢体需要及时被动活 动，部分瘫痪肌肉加强按摩。糖尿病患者根据检测结果及时使用口服降糖药物必要时使用静脉滴注胰岛素控制血糖。糖尿病患者术后延期5,7d 拆线。 (二)监测指标 常规低流量吸氧, 积极监测患者意识、血压、心率、血氧饱和度、尿量、血常规、红细胞压积、心电活动和血糖、电解质等变化，合理控制输液量及速度。常规留置导尿3,5d。 (三)维护生理平衡 根据老年人生理活动需要，结合创伤、手术后代谢特点，及时补充热量、蛋白质、 质、维生素等。尤其糖尿病病人注意输入葡萄糖总量的控制, 患者血糖控制电解 在5. 6,10mmol/ L 之间。 (四)保护器官系统功能 静脉给予维生素C、三磷酸腺苷、肌苷、辅酶A 等，积极提升脏器功能保护，对重要器官系统术前治疗用药可酌情继续使用。常规给奥美拉唑40mg 静滴，每日1 次，连用3d，预防应激性溃疡。 (五)抗菌药物应用 不提倡任何手术前均以常规使用抗生素来预防术后感染，使用的方法是术前1d开始，术中1次，术后3不超过24小时。 (六)深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)的预防 包括足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及逐级加压弹性袜，但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施。 术前12小时或术后12-24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后4-6小时开始给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。不建议单独应用小剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇气压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉(IVC)过滤器。接受骨科大手术的患者，往往于出院时停止抗栓治疗。 (七)术后止痛 骨科手术后病人的镇痛治疗有重要临床意义，积极的围手术期镇痛可以降低心血管系统并发症、肺不张、肺部感染,以及降低下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生，促进功能锻炼，加快康复。 (1)局部神经阻滞 常用于髋关节、膝关节手术后，在电刺激器的作用下，准确找到神经鞘膜，注入药物以达到神经分布区域阻滞的作用。使用的药物一般为局麻药，也可联合使用阿片类药物。 (2)硬膜外镇痛 在硬膜外给予适当剂量的阿片类药物，使之影响脊髓背侧胶质中的受体，有效的阻滞了疼痛的传导，又能保留本体感觉和运动功能。硬膜外镇痛阿片类镇痛药的起效时间与药物的脂溶性成正相关，维持时间取决于药物的亲水成分。吗啡脂溶性低，硬膜外给药后镇痛作用强，持续时间长，用药量小，是单次硬膜外注射的最佳药物。 (3)PCA PCA是近年来围手术期镇痛的主要进展，即病人感觉疼痛时按压启动键，通过微处理器控制的微量镇痛泵，向体内注入设定剂量的镇痛药物以消除疼痛。主要包括静脉PCA(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)和硬膜外PCA(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)。静脉PCA方法简便，起效快，适用范围广，但是用药量大，对全身影响也大。而硬膜外PCA用药 量小，镇痛效果可靠，全身影响小，但是作用范围局限，硬膜外穿刺困难或禁忌的病人不能使用。 康复治疗 术后功能训练是DHS内固定的延续，是达到满意手术疗效的必要条件，DHS内固定手术治疗粗隆间骨折的目的在于使患者早期下床活动，在坚强的内固定的基础上，下肢的肌肉训练和髋膝踝的关节锻炼是功能恢复的重要环节。功能训练应循序渐进，依据X光表现决定，训练计划应个体化。 (一)坐起和关节活动。术后2天可在摇床上坐起，活动患肢，练习股四头肌。坐起时最好是摇床，逐渐加大坐起角度，以患髋无明显疼痛为度。不主张术后回病房即刻行下肢被动功能训练器(CPM)进行髋、膝、踝关节被动锻炼。主张术后第四天起使用CPM行髋、膝、踝三关节的被动活动。没有CPM的情况下，医者可一手托患肢腘窝，另一手把持足跟，缓慢屈伸髋、膝关节，逐渐增加活动幅度，髋关节活动以不引起肌肉保护性收缩为度，踝关节活动以背伸活动为主，应尽量达到最大活动度，防止踝背伸活动减弱。术后1周之内主要以静力练习股四头肌，即患肢伸直，平放床面，缓慢收缩股四头肌，再缓慢放松，以肌肉轻度疲劳为度，每日3,4次。 更换床单及大小便时注意保持患肢的外展中立位。术后应充分使用外展中立位木板鞋固定患肢，除了练功时取下鞋子外，应该作足部有效固定2周。 (二)增强肌力和下地。手术1周后可鼓励患者在床边行膝关节屈伸训练，这是增强股四头肌力量的方法，为下地站立作准备。注意训练时力量要和缓，逐渐收缩，逐渐放松，慢而有力，动作平稳，禁忌膝关节的随意屈伸摆动，以免产生断端的不稳定。对于稳定型的骨折，2周后可扶双拐不负重站立，不稳定型骨折应适当延长1周下地时间，3,4周可扶拐不负重行走。站立时可作提起足跟部练习。对于有脑梗塞后遗症及体力不支的患者，则不应强求站立及行走，不负重行走1,2周后方可逐渐负重行走。对于严重骨质疏松、身体过度肥胖、严重糖尿病患者，尤其在术中复位，内固定位置欠佳的不稳定型患者，不宜早期负重，待10,12周摄片证实骨折愈合方可负重行走。避免过早负重和超时负重。 (三)松解患肢痉挛肌肉。术后多数患者存在内收肌和阔筋膜张肌疼痛、紧张的问题。在半屈髋、屈膝位扶持固定好患肢，可用拇指弹拨股内收肌3,5次，而后以掌根由近至远深厚舒缓揉按内收肌8,10遍，以达松解内收肌痉挛的目的。拆线后，在患肢伸直位可用拇指在大腿外侧由近至远端反复弹拨阔筋膜张肌，而后以指腹反复揉按拿捏股四头肌数十遍。此方法可有效缓解因下肢的肌紧张造成的髋关节内压增高，活跃下肢气血，减轻患肢疼痛。 (四)骨折三期辨证用药。术后采用骨折三期辨证用药，早期活血化瘀、行气止痛，中期接骨续筋，后期补益肝肾，补气养血。体现伤科疾病筋骨并重，内外兼治的治疗原则。早期的活血化瘀可有效防止深静脉栓塞，也可采用化瘀通脉注射液静脉注射。