20140315质量控制风险评估报告

20140315质量控制风险评估报告 文件编号:,,201304-001 重庆奥力生物制药有限公司 0 编制人: 编制日期: 审核人: 审核日期: 批准人: 批准日期: 分发部门:QA室、QC室、原料药车间、设备科 1 项目小组名单 组 长 姓 名 部 门/职 务 职 责 负责组织质检员对实验室控制 和稳定性的质量风险进行评估，协 质量管理部/QC主任 调、决策所负责风险项目，全面协调 和推进风险分析进程，记录分析过 程，组织收集数据与信息。 成 员 姓 名 部 门/职 务 职 责 办公室/副总经理 设备管理部/经理 技术中心/主任 质量管理部/QC 质量管理部/QC 质量管理部/QC 参与风险评估过程，负责从多角 度分析所有和可预见的以及检验信 质量管理部/QC 息的收集并及时反馈给风险项目小 组组长。 质量管理部/QC 质量管理部/QC 质量管理部/QC 办公室/经理 办公室/主管 质量管理部/QA 定期对风险管理的情况进行回质量管理部/经理兼QA 顾，及时发现新增风险或未得到控制主任 的风险。 2 1. 概述 1.1 基本情况介绍 质量控制室由16名人员组成，其中QC主任1名，QC质检员15名，本科以上文化程度6 名，大专文化程度9名，高中文化程度1名。所有人员均经培训考核后上岗，培训内容包括相关法规、岗位操作规程、安全操作规程等。 质检室设有精密仪器室、理化检测室、高温室、天平室、标本室、留样室、稳定性实验室。精密仪器有高效液相色谱仪、气相色谱仪、傅里叶变换红外光谱仪、原子吸收分光光度计、紫外—可见分光光度计等，各仪器均制定了使用操作及维护保养 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 规程。各物料及产品均制定了放行质量标准及检验标准操作规程。 在药品质量检验环节可能存在的风险会导致检验结果失效、不能表征产品的真实特性甚至损害患者的利益。对质量检验过程进行系统、科学的风险评估，有效识别潜在风险点，科学降低潜在风险以消除可能造成的危害程度，提高检验过程的预防性，保证产品符合质量标准，特对质量控制系统进行风险评估。 1.2 风险评估目的 正确的质量控制是产品放行的重要依据，基于风险管理的原则，对质量控制要素和过程进行风险识别、评估，对确定的风险因素进行分级并采取验证或有效的控制措施，以消除、降低风险至可接受的程度。 2. 范围 质量控制风险评估是对实验室样品检验全过程的所有质量风险影响因素进行确认，对各个风险点进行分析，确定风险界别，制定风险控制措施，对严重的风险点进行验证，最大限度的降低风险的严重性，提高质量风险的可控性。 3. 风险评估时间 2013年4月10日~2013年4月12日评估小组成员完成对质量控制过程当前现状的调 3 查。 评估小组召开第一次会议日期:2013年4月15日，质量控制风险管理小组根据质量控制过程当前现状的调查情况，对质量控制过程可能出现的失效模式进行分析、讨论。 评估小组召开第二次会议日期:2013年4月17日，质量控制风险管理小组共同完成对质量控制过程的风险点进行定量。 评估小组召开第三次会议日期:2013年4月18日，质量控制风险管理小组共同完成对排序后的风险项目进行失效原因的控制措施讨论，完成风险评估。 4. 风险评估 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 进行风险评估所用的方法遵循FMEA技术(失败模式效果分析)。 5. 风险评估流程 5.1 风险识别 风险识别是发现、认知和描述的过程。包括对风险来源的识别、历史数据、理论分析，风险管理小组成员使用头脑风暴法，分析了质量控制过程可能出现的各种影响产品质量、安全的主要因素的风险，即找出潜在的失效模式。质量控制过程的风险识别过程主要考虑法规、人员培训、仪器、环境及试剂试液等要素。 5.2 风险分析及评价 针对风险识别项中已识别出来的潜在失效模式，开始分析这些失效模式一旦发生所产生影响、危害，危害的严重程度、发生的可能性、可检测性等，并计算各种失效模式的风险指数。 5.2.1严重程度(Severity) 测定风险的潜在后果，主要针对可能危害产品质量、患者健康及数据完整性的影响。严重程度分为五个等级，如下: 4 严重程度(S) 描述 定性 定量 毁灭性 5 质量事故造成违法或伤害顾客 严重 4 质量缺陷造成严重不良反应至产品召回 主要 3 质量缺陷至顾客不满意导致投诉 次要 2 对产品质量要素或质量数据的可靠性有较小影响 可忽略 1 出现偏差但不影响产品质量 5.2.2可能性(Possibility) 测定风险产生的可能性。根据积累的经验、操作复杂性知识或小组提供的其他目标数 据，可获得可能性的数值。建立以下等级: 可能性(P) 描述 定性 定量 频繁 5 每天一次/或大于一次 可能 4 每周一次 偶尔 3 每月一次 可能性低 2 每年一次或几次 罕见 1 几年一次或几乎不可能发生 5.2.3可检测性(Detection) 在潜在风险造成危害前，检测发现的可能性，定义如下表: 可检测性(D) 描述 定性 定量 不可能 5 不能发现或偶然能发现 低 4 有系统方法进行取样检测 中等 3 手工检验、检查，并有防错修正 高 2 使用系统监控方法能监控整个过程 肯定 1 自动监控或缺陷明显且不会影响顾客 5 5.2.4 RPN值与SP值计算 RPN=Severity(严重程度)×Possibility(可能性)×Detection(可检测性) SP= Severity(严重程度)×Possibility(可能性) 5.2.5 风险水平分级 通过RPN值计算，RPN值在1,125之间，根据公司抗风险能力及公司实际情况，将风险水平等级分为低风险、中等风险、高风险。具体如下: RPN值 SP值 风险水平级别 采取措施描述 此风险水平为可接受，目前的控制措 1?RPN?8 1?SP?4 低风险 施能有效纠正和预防，无需采取额外的控制 措施。 此风险水平要求采取控制措施，并将9?RPN?36 5?SP?15 中等风险 此作为重点监控对象。 此风险水平为不可接受风险，则必须 在规定时间内，采取适当的纠正和预防措施37?RPN?125 16?SP?25 高风险 降低风险，并只有在风险降低后，才能开始 或继续工作。 6 5.2.6 风险分析表 表一:质量控制过程潜在失效模式分析表 风来编严重程发生可能性可检测险潜在失效模式 失效的潜在后果 失效的潜在要因 现有过程的控制措施 SP RPN 源 号 度(S) (P) 性(D) 级 别 操作人员不能完成1 文件不具有可操作性 4 起草文件时未经确认 1 对文件可操作性进行确认 1 4 4 低 工作 检验结果无判定依2 无原辅料的质量标准 4 未及时起草制定 1 及时起草制定 1 4 4 低 据 无仪器校准和设备使起草仪器校准和设备使用、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 使用仪器得不文3 用、清洁、维护的操作规3 人员疏忽未起草 1 清洁、维护操作规程和记录模1 3 3 低 到保证 件程和记录 板 系无检验操作规程和检验起草制定检验操作规程和记4 检验过程无参照依据 4 未及时起草制定 1 1 4 4 低 统 记录 录 无必要的检验方法验证5 检验结果不可靠 4 检验方法未经验证 2 对必要的检验方法验证 1 8 8 中 报告和记录 无仪器校准和设备使用、规范使用仪器得不到起草了仪器校准和设备使用、6 清洁、维护的操作规程和记4 人员疏忽未起草 1 1 4 4 低 保证 清洁、维护操作规程和记录模板 录 7 人员数量不够 不能按时完成工作 4 定员不够 1 按工作量定员 1 4 4 低 不能指导检验，对管理者资质不能满足要不具有足够的管理实验8 检验偏差不能进行正4 1 对管理者资质进行确认 1 4 4 低 求 室的资质和经验 确的分析 质检员资质不能满足要招聘人员不符合岗位要9 不能正确检验样品 4 1 根据岗位要求招聘人员 1 4 4 低 求 求 人不能按时完成工实行每人一专多能，实行轮员 10 没有能替代人员 4 未实行每人一专多能 1 1 4 4 低 作、检验结论不可信 岗制 导致实验数据准确实验人员操作技能不足同一样品处理结果的重11 度、精确度不符合要4 2 培训操作技能 1 8 8 中 以胜任相应操作 复性和中间精密度不高 求，检验结果不可信 12 未经培训 检验结论不可信 4 未建立培训制度 1 建立培训制度 1 4 4 低 13 培训考核未通过 检验结论不可信 4 学员不认真、导师不负责 1 要求培训考核合格后上岗 1 4 4 低 11 导致实验过程安全风剧毒试剂未正确使用;易 14 实验人员安全意识缺乏 险增大，甚至出现安全4 燃易爆试剂及设施未正确1 严格安全培训 1 4 4 低 事故 使用 未经健康体检或有健康15 不能有效工作 3 未建立健康体检制度 1 每年进行健康体检 1 3 3 低 体检，但体检报告有误 精密仪器无防静电、震仪器精度受影响，检将精密仪器置于可防静电、震16 4 仪器室 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 不合理 1 1 4 4 低 动、电磁、酸碱措施 测数据不准确 动、电磁、酸碱的位置 仪器室无温湿度控制措影响仪器使用寿命，17 4 文件没有要求控制温湿度 1 文件规定仪器室的温湿度 1 4 4 低 施 仪器检测数据不准确 影响仪器使用寿命，检验室房间有限，多个不18 仪器间互相影响 4 1 将有影响的仪器分开放置 1 4 4 低 检测数据不准确 同仪器共用一个仪器室 仪器精度不符合使用规对根据计量检定部门的报告19 检测数据不准确 4 无评估依据 1 1 4 4 低 定 对仪器进行评估 20 仪器未经计量部门检定 检测数据可能不准确 4 无专人管理或管理不细致 1 设定部专人管理仪器的检定 1 4 4 低 21 检验仪器不能正常运行 检测数据不准确 4 仪器使用不当 2 维修 1 8 8 中 设 备若检测数据出现偏文件未对仪器校准进行规22 仪器未经日常校准 4 1 文件规定仪器的日常校准 1 4 4 低 设差，不能及时发现 定 施 不了解仪器的维护操作，文件规定仪器的维护保养操23 无维护保养规程 仪器保养不当 3 1 1 3 3 低 未起草规程 作规程 未按文件规定维护保养按照文件规定对设备维护保24 影响设备正常运行 3 人员疏忽未执行 2 1 6 6 中 设备 养，并记录 25 仪器数量配置不够 不能按时完成检验 3 对工作量预算不准确 1 仪器数量配置足够 1 3 3 低 备品备件储存条件未按影响备品备件正常使将备品备件储存在有环境控26 3 储存条件达不到要求 1 1 3 3 低 文件要求执行 用 制措施的房间 容量瓶、移液管、滴定管27 检测数据可能不准确 3 无专人管理或管理不细致 2 有专人负责校验、管理 1 6 6 中 等玻璃器皿未经检定 28 滴定管未经分段校正 检测数据不准确 4 无专人管理或管理不细致 1 分段校正 1 4 4 低 操作的随意性;凭借经验29 未按检验SOP操作 导致检验结果不可行 4 1 加强培训 2 4 8 低 随意改变实验条件 引用的标准错误、引用的明确每项检验引用的标准30 操作引用的标准错误 检验依据错误 4 SOP错误、引用的标准品信1 1 4 4 低 和依据 操息错误 作 未按文件规定维护保养按照文件规定对设备维护31 影响设备正常运行 4 人员疏忽未执行 1 1 4 4 低 设备 保养，并记录 试剂、试液、培养基领用领用试剂、试液、培养基32 导致检验结果不可行 2 2 规范试剂库管理 1 4 4 低 错误 错误 12 试剂、试液、培养基来源试剂、试液、培养基供应严格评估试剂、试液、培养33 导致检验结果不可行 4 2 2 8 16 中 错误 商不合法 基供应商 未检查试剂、试液、培养不定期检查试剂、试液、培34 试剂、试液、培养基过期 导致检验结果不可行 4 1 1 4 4 低 基 养基，发现到期重新配制 35 对照品溶液变质 导致检验结果不可行 4 文件未规定 2 文件规定对照品效期 1 8 8 中 未检查试剂、试液、培养不定期检查试剂、试液、培36 试剂、试液、培养基变质 导致检验结果不可行 4 1 2 4 8 中 基 养基，发现变质及时重新配制 试剂存放室防腐、遮光控试剂存放室有避光、防腐装37 试剂未按要求存放 影响试剂质量 4 1 1 4 4 低 制措施 置 试剂不符合检测要文件规定进厂试剂应经过38 试剂进厂未经确认 4 文件未规定 1 1 4 4 低 求 确认 由试剂管理员提出储备计39 试剂试药储备数量不足 不能按时完成检验 3 未制定储备 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 1 1 3 3 低 划，并按计划购买 试剂、试液、培养基未按按文件要求配制试剂、试40 检测数据不准确 4 未按文件规定执行 1 1 4 4 低 要求配制 液、培养基 检品信息填写错误;抽样抽样过程再确认;填写检品41 操作采用的检品错误 导致检验过程错误 3 1 1 3 3 低 失误 信息认真复核 导致检验结果与真用错误的方法读取测量42 条件判断错误 4 2 对数据采集方法进行培训 1 8 8 中 值误差偏差 值及色辩值 对试验样品的平行样进行43 试验品混淆 导致试验结果混淆 3 平行试验样品未编号 1 1 3 3 低 编号 重复无意义操作;现场秩计划性修改SOP;检验计划44 操作冗余 导致检验成本增加 3 2 1 6 6 中 序紊乱 透明性、科学性 45 检验仪器性能不达要求 检验结果不可信 4 仪器参数漂移 2 仪器使用、维护操规 1 8 8 中 波长错误:流速错误;流 46 色谱条件错误 导致检验结果失败 4 动相配置比例错误;色谱柱1 操作过程复核色谱条件 1 4 4 低 选择错误 环境温度、湿度电磁干扰对色谱仪器安装环境进行47 系统用水、环境不满足 影响色谱出峰效果 3 及振动影响色谱仪器的运2 2 6 12 中 安装确认 液行 相影响色谱检验准确每次进样前对密封垫漏液色48 密封垫漏液 4 进样口密封垫漏液 1 1 4 4 低 度 情况进行检漏 谱 导致仪器不能正常用色谱纯试液试剂配置对49 管路堵塞 3 泵堵塞:管路堵塞 3 1 9 9 中 工作 照品;流动相使用前须经过滤 流动相长期存在于色谱导致理论踏板数、50 色谱柱损坏 3 柱中,导致色谱柱效果下降2 定期更换色谱柱 1 6 6 中 分离度达不到标准 甚至损坏 51 仪器整体性能下降 影响检验可信度 4 色谱参数漂移 2 定期检定色谱仪 1 8 8 中 13 使用普通试剂作为流动测得图谱无法符合购买HPLC级别的试剂作为52 3 未购买HPLC级别试剂 1 1 3 3 低 相 要求 流动相 压力增加，气泡进流动相未过滤、超声脱53 入液相系统,导致测得3 未按操作规程进行操作 1 严格按照操作规程操作 1 3 3 低 气 数据重现性差 泵压力不稳定:损每次更换流动相前应排54 气泡 3 2 对相关操作培训 1 6 6 低 坏色谱柱 气泡;流动相使用前脱气 55 柱温不符 影响出峰时间 3 柱温设置不符 1 进样前进行柱温设置 1 3 3 低 波长错误;气源比例错56 色谱条件错误 导致检验失败 4 1 操作过程复核条件 1 4 4 低 误;色谱柱选择错误 氮气、氢气纯度达不到影响色谱基线、影氢气、氮气纯度达不到色57 3 1 采购达到要求合格气源 1 3 3 低 要求 响分离效果 谱仪器用气纯度要求 气导致峰型不佳，影58 衬管堵塞 3 衬管堵塞影响燃气效果 2 定期检查衬管;更换衬管 2 6 12 中 响结果 相 色各压力值设置错误:各个59 色谱参数错误 影响色谱使用条件 4 1 进样前复核个色谱参数 1 4 4 低 谱 恒温梯度升温值设置错误 影响色谱基线;导定期检验气封垫、定期更换60 气封垫漏气 4 气封垫应使用久而漏气 2 1 8 8 中 致检验准确度下降 气封垫 影响色谱检验准确61 色谱仪器性能衰减 4 色谱各参数漂移 2 定期对色谱仪器进行检定 1 8 8 中 度 仪器随使用时间的延长导定制该仪器性能确认的操作62 仪器性能衰减 导致参数漂移 4 2 1 8 8 中 致性能衰减 规程，并认真执行 使用可燃气体如不通根据仪器的需要设置正确的63 试验场所通风效果差 3 试验场所不符合要求 1 1 3 3 低 风非常危险 场所 燃烧器产生的气体不根据仪器的需要设置正确的64 未设置排气罩 3 试验场所不符合要求 1 1 3 3 低 原能顺利排放 场所 子供气管有异常轻则影吸65 直接开机运行 响试验效果,重则导致4 未按操作规程进行操作 1 严格按操作规程进行操作 1 4 4 低 收爆炸危险 分光线无法正确通过或光66 更换后直接运行 样品无法注入石墨炉4 未按操作规程进行操作 1 严格按操作规程进行操作 1 4 4 低 光内,导致数据无法测出 度无法检查出所需的数元素灯未安装在正确的位计 67 元素灯选择错误 4 1 元素灯安装后须进行确认 1 4 4 低 据 置 标准曲线不符合要求认真进行标准曲线的浓度计68 标准曲线设置错误 4 标准品浓度计算错误 1 1 4 4 低 或所得数据不准确 算并进行设置 导致管路排空影响下69 先把气体关闭关闭仪器 3 未按操作规程进行操作 1 严格按操作规程进行操作 1 3 3 低 次试验 14 无法确认仪器性能是仪器随使用时间的延长导70 仪器性能衰减 4 2 定期检定 1 8 8 中 否符合要求 致性能衰减 红所得图谱出现明显的根据仪器所需购置相应的设71 试验场所湿度较大 4 试验场所未放置除湿装置 1 1 4 4 低 外干扰 备 分72 使用普通试剂 所得光谱图异常 4 未购置光谱纯 1 购置所需的光谱纯 1 4 4 低 光73 使用的工具未充分干燥 所得光谱图异常 4 未按操作规程进行操作 1 严格按操作规程进行操作 1 4 4 低 光使用后未用乙醇清洗样度由于KBr粉末有很品座、片架和筛，并且样计 74 强的吸潮性,如果该粉4 未按操作规程进行操作 1 严格按操作规程进行操作 1 4 4 低 品座和片子架要涂油保附着在金属上将生锈 护。 严格按照天平的操作规程75 天平使用不规范 称量不准确 4 未按操作规程进行操作 1 1 4 4 低 操作 天 平 严格按照天平的操作规程76 未校准 称量不准确 4 未按操作规程进行操作 1 1 4 4 低 操作 77 色谱条件错误 导致检验结果失败 4 波长错误 1 操作过程复核色谱条件 1 4 4 低 导致检测波长不准氖灯、钨灯使用时间过长紫78 氖灯、钨灯能量衰减 4 1 每次使用前校准波长 1 4 4 低 确，影响检验结果 导致能量衰减 外 , 每次放置比色皿时用擦镜 79 比色皿放置错误 导致检测结果错误 4 比色皿放置错误 1 纸将附于比色皿上的水擦净，1 4 4 低 可 见放置后确认位置的正确 分操作失误或文件未规定文件规定了样品检测时应80 未进行空白对照 检测结果不准确 4 1 1 4 4 低 光样品检测时应有空白对照 有空白对照 光影响检测结果的精每次开机后按规定预热至81 预热不佳 3 预热时间不够 2 1 6 6 中 度确度 少30分钟 计 仪器随使用时间的延长82 仪器性能衰减 导致参数漂移 4 2 定期对仪器检定 1 8 8 中 导致性能衰减 导致称量结果不可83 失准 4 每次使用前未校准 2 每次使用前对衡器校准 1 8 8 中 衡信 器 导致检验准确度不仪器性能随寿命增加而84 仪器性能衰减 4 2 定期对仪器进行检定 2 8 16 中 佳 衰减 导致检查结果不符温度检测装置失效;温控85 温度控制无效 3 2 校准温度检测装置 2 6 12 中 崩合法规要求 系统失效 解水槽液位高度不满足检液位不够，不能淹过待检检验前目测液位，应满足检仪 86 导致检验失败 2 2 1 4 4 低 验要求 品 验要求 仪器性能随使用寿命增超87 功率衰减 导致超声效率不佳 3 1 定期检修 1 3 3 低 加而衰减 声导致部分检品因温超声过程温度会升高，仪检验热敏的检品时放置冰仪 88 温度控制无效 4 2 1 8 8 中 度失控而变性或降解 器冷却性能不好 块以维持低温超声 15 恒 温导致恒温性能不定期用经校准的温度计核水89 温度控制无效 佳，不能满足部分恒温4 仪器性能不佳 2 2 8 16 中 准 浴检验项目要求 锅 干导致干燥温度达不仪器性能不佳，温度检测燥90 温度控制无效 3 2 定期对仪器进行检定 1 6 6 中 到法规要求 设施失效 箱 酸导致检测结果不可度91 失准 3 仪器损坏;参数漂移 2 定期对仪器进行检定 2 6 12 中 信 计 电 导导致检测结果不可使用前校准仪器;定期对仪92 失准 3 仪器损坏;参数漂移 2 2 6 12 中 率信 器进行检定 仪 培导致温度达不到规用校准温度计进行监测，定养93 温度控制无效 4 仪器性能不佳 1 1 4 4 低 定要求 期对仪器进行检定 箱 高导致温度达不到规更换仪器温度控制器，定期94 温度控制无效 3 仪器温度控制器损坏 2 1 6 6 中 压定要求 对仪器进行检定 蒸压力表指示的压力更换仪器压力表，定期对仪汽95 压力表指数不准 4 仪器压力表损坏 2 1 8 8 中 不正确 器压力表进行检定 灭 定期清洗仪器底部清除堵菌96 水位指示灯指示不亮 仪器不能正常工作 3 仪器水位灯处被堵塞 1 1 3 3 低 塞物 锅 未在操作结束后记录同导致实验最终结果计质检员培训无效或未给加强培训，根据检品量合理97 4 1 1 4 4 低 步完成 算有误 操作人员足够的实验时间 安排时间; 造成数据的混淆、差98 实验数据随意涂改 2 未规范记录书写要求 3 规范记录书写要求 1 6 6 中 错，导致数据紊乱 造成数据计算结果错99 计算的错误 4 计算器按键失灵 2 确认计算器完好 1 8 8 中 误，导致检验结果错误 记数据计算结果误差偏录 100 修约错误 3 未培训数据修约规则 2 培训数字修约过程 1 6 6 中 大 数据计算结果不能反101 计量单位错误 4 人为失误 1 二次确认记录 1 4 4 低 映实验过程 102 计算公式错误 将导致计算结果错误 4 人为失误，未有效培训 2 加强培训 1 8 8 中 遗漏签名或记录上未设计记录上设计检验员签名，汇总103 无检验人签名 无法追溯检验人员 4 1 1 4 4 低 检验员签名 记录的人员检查 16 遗漏签名或记录上未设计记录上设计复核员签名，汇总104 无复核人签名 无法追溯复核人员 4 1 1 4 4 低 复核员签名 记录的人员检查 记录缺失不便及时发105 未实施连码设计 4 文件未规定 1 在记录上表明页码 1 4 4 低 现 导致一些偏差可能得106 仪器使用记录遗漏 4 未严格执行SMP 1 加强培训 1 4 4 低 不到追溯 导致一些偏差可能得107 试剂试液使用记录遗漏 4 未严格执行SMP 1 加强培训 1 4 4 低 不到追溯 导致一些检验结果不108 环境控制记录遗漏 4 未严格执行SMP 1 加强培训 1 4 4 低 能被证实有效 标准品、对照品配制记录导致一些偏差可能得109 4 未严格执行SMP 1 加强培训 1 4 4 低 遗漏 不到追溯 导致经验报告不能真 实呈现检品的特征，被遗漏检验项目，检验报告110 检验报告错误或漏项 4 1 严格执行报告书审核制度 1 4 4 低 错误的放行或不通过放数据填写错误 行 导致生产所引依据错 111 检验结果通知单错误 误，后续生产过程参数4 检验结果数据源错误 1 复核结果登记过程 1 4 4 低 偏离真值 实文件规定了检验用剩样品的112 检验用剩样品未销毁 混入其他样品中 4 文件未规定 1 1 4 4 低 验处理方法 废检验用剩试剂试药分别放入113 用剩试剂试药未进行合弃污染环境 4 文件未规定 1 不同的废液桶，交由专门部门处1 4 4 低 114 理处理 物 理 影响分析检验结果的取样不具代表性 可信度 取样过程操作不规范 4 1 严格按规范操作 1 4 4 低 115 对物料产生污染，对药操作不规范 品质量构成威胁 取样人员未经受权、取样经培训考核合格受权给合116 操作不规范 3 未经培训受权 1 1 3 3 低 技术不到位 适的人员 取在专门区域场所完成取样 物料或产品的污染及未设计合适的取样区域117 取样区域或场所不正确 4 1 样，其暴露级别应与生产级别1 4 4 低 交叉污染 或场所 一致 物料或产品的污染及取样器具的不清洁或微选择合适的取样器具并保118 取样器具不合适 4 1 1 4 4 低 交叉污染 生物污染 持清洁或无菌性 即时完成样品标签，标示119 样品标示不清楚 样品的混淆 3 未即时贴样品标签 1 1 3 3 低 好应有内容 17 了解样品性质，及时安排 120 样品管理不当 直接导致结果错误 4 样品贮存、分发错误 1 检验或贮存;分发时核对标签1 4 4 低 确认无误后发放给检验人员 当需要留样样品时找满足全检量外无多余样文件规定足够取样数量，121 留样量不够 2 1 1 2 2 低 不到 品 满足留样量要求 取留样样品时不具有代每次每条线随机取留样样122 留样不具有代表性 达不到目的 3 1 1 3 3 低 表性 品 留留样包装与实物包装不留样包装与不与市售一留样包装与市售一致或模123 达不到目的 3 1 1 3 3 低 样 一致 致 拟包装 留样室温度不符合药品124 留样条件不符合要求 达不到目的 3 1 留样室温度控制并监测 1 3 3 低 贮存条件 未到规定的留样期限销按文件规定严格执行留样125 留样期限不够 达不到目的 3 1 1 3 3 低 毁留样 限期及销毁制度 126 菌种来源不可靠 导致检验结果不可行 4 未对菌种来源进行确认 1 对菌种来源进行确认 1 4 4 低 没有按时对菌种进行传按文件要求定期对菌种进菌127 菌种未按要求传代 导致检验结果不可靠 3 1 1 3 3 低 代 行传代 种 菌种销毁不正确或不彻造成交叉污染及影响未按文件要求进行菌种按文件规定进行菌种的销128 3 1 1 3 3 低 底 实验人员身体健康 销毁 毁 2013年4月15日，质量控制风险管理小组根据质量控制过程当前现状的调查情况，对质量控制过程可能出现的失效模式进行分析、讨论。2013年4月17日，质量控制风险管理小组共同完成对质量控制过程的风险点进行定量。完成表一后，风险评估小组组长根据RPN值对潜在的失效模式中的中等风险项目进行选择，将不能接受的中等风险项目列出，完成表二。 表二:质量控制过程失效模式风险指数排序表 风来编严重程发生可能性可检测险潜在失效模式 失效的潜在后果 失效的潜在要因 现有过程的控制措施 SP RPN 源 号 度(S) (P) 性(D) 级 别 文无必要的检验方法验证报1 检验结果不可靠 4 检验方法未经验证 2 对必要的检验方法验证 1 8 8 中 件 告和记录 导致实验数据准确人实验人员操作技能不足同一样品处理结果的重2 度、精确度不符合要4 2 培训操作技能 1 8 8 中 员 以胜任相应操作 复性和中间精密度不高 求，检验结果不可信 设未按文件规定维护保养设按照文件规定对设备维护保3 影响设备正常运行 3 人员疏忽未执行 2 1 6 6 中 备备 养，并记录 18 设4 检验仪器不能正常运行 检测数据不准确 4 仪器使用不当 2 维修 1 8 8 中 施 容量瓶、移液管、滴定管5 检测数据可能不准确 3 无专人管理或管理不细致 2 有专人负责校验、管理 1 6 6 中 等玻璃器皿未经检定 6 试剂试液来源错误 导致检验结果不可行 4 试剂试液供应商不合法 2 严格评估试剂试液供应商 2 8 16 中 7 对照品溶液变质 导致检验结果不可行 4 文件未规定 2 文件规定对照品效期 1 8 8 中 不定期检查试剂、试液，8 试剂、试液变质 导致检验结果不可行 4 未检查试剂、试液 1 2 4 8 中 操发现变质及时重新配制 作 导致检验结果与真用错误的方法读取测量9 条件判断错误 4 2 对数据采集方法进行培训 1 8 8 中 值误差偏差 值及色辩值 重复无意义操作;现场秩计划性修改SOP;检验计划10 操作冗余 导致检验成本增加 3 2 1 6 8 中 序紊乱 透明性、科学性 11 检验仪器性能不达要求 检验结果不可信 4 仪器参数漂移 2 仪器使用、维护操规 1 8 8 中 环境温度、湿度电磁干扰对色谱仪器安装环境进行12 系统用水、环境不满足 影响色谱出峰效果 3 及振动影响色谱仪器的运2 2 6 12 中 安装确认 行 导致仪器不能正常用色谱纯试液试剂配置对13 管路堵塞 3 泵堵塞:管路堵塞 3 1 9 9 中 工作 照品;流动相使用前须经过滤 液流动相长期存在于色谱导致理论踏板数、14 色谱柱损坏 3 柱中,导致色谱柱效果下2 定期更换色谱柱 1 6 6 中 相分离度达不到标准 色降甚至损坏 谱 15 仪器整体性能下降 影响检验可信度 4 色谱参数漂移 2 定期检定色谱仪 1 8 8 中 导致峰型不佳，影16 衬管堵塞 3 衬管堵塞影响燃气效果 2 定期检查衬管;更换衬管 2 6 12 中 响结果 影响色谱基线;导定期检验气封垫、定期更17 气封垫漏气 4 气封垫应使用久而漏气 2 1 8 8 中 致检验准确度下降 换气封垫 影响色谱检验准确18 色谱仪器性能衰减 4 色谱各参数漂移 2 定期对色谱仪器进行检定 1 8 8 中 度 原 子仪器随使用时间的延长导定制了该仪器性能确认的操19 仪器性能衰减 导致参数漂移 4 2 1 8 8 中 吸致性能衰减 作规程，并认真执行 收 红无法确认仪器性能是仪器随使用时间的延长导20 仪器性能衰减 4 2 定期检定 1 8 8 中 外 否符合要求 致性能衰减 影响检测结果的精每次开机后按规定预热至21 预热不佳 3 预热时间不够 2 1 6 6 中 紫确度 少30分钟 外 仪器随使用时间的延长22 仪器性能衰减 导致参数漂移 4 2 定期对仪器检定 1 8 8 中 导致性能衰减 19 导致称量结果不可23 失准 4 每次使用前未校准 2 每次使用前对衡器校准 1 8 8 中 信 衡 器 导致检验准确度不仪器性能随寿命增加而24 仪器性能衰减 4 2 定期对仪器进行检定 2 8 16 中 佳 衰减 崩导致检查结果不符温度检测装置失效;温控解25 温度控制无效 3 2 校准温度检测装置 2 6 12 中 合法规要求 系统失效 仪 超导致部分检品因温超声过程温度会升高，仪检验热敏的检品时放置冰26 温度控制无效 4 2 1 8 8 中 声 度失控而变性或降解 器冷却性能不好 块以维持低温超声 恒 温导致恒温性能不定期用经校准的温度计核水27 温度控制无效 佳，不能满足部分恒温4 仪器性能不佳 2 2 8 16 中 准 浴检验项目要求 锅 干导致干燥温度达不仪器性能不佳，温度检测燥28 温度控制无效 3 2 定期对仪器进行检定 1 6 6 中 到法规要求 设施失效 箱 酸导致检测结果不可度29 失准 3 仪器损坏;参数漂移 2 定期对仪器进行检定 2 6 12 中 信 计 电 导导致检测结果不可使用前校准仪器;定期对30 失准 3 仪器损坏;参数漂移 2 2 6 12 中 率信 仪器进行检定 仪 高导致温度达不到规更换仪器温度控制器，定期压31 温度控制无效 3 仪器温度控制器损坏 2 1 6 6 中 定要求 对仪器进行检定 蒸 汽压力表指示的压力更换仪器压力表，定期对仪灭32 压力表对数不准 4 仪器压力表损坏 2 1 8 8 中 不正确 器压力表进行检定 菌 造成数据的混淆、差33 实验数据随意涂改 2 未规范记录书写要求 3 规范记录书写要求 1 6 6 中 错，导致数据紊乱 造成数据计算结果错记34 计算的错误 4 计算器按键失灵 2 确认计算器完好 1 8 8 中 误，导致检验结果错误 录 数据计算结果误差偏35 修约错误 3 未培训数据修约规则 2 培训数字修约过程 1 6 6 中 大 36 计算公式错误 将导致计算结果错误 4 人为失误，未有效培训 2 加强培训 1 8 8 中 20 5.3 风险控制 2013年4月18日，质量控制风险管理小组根据评估小组组长排序后的表二共同讨论排序后的风险项目失效原因的控制措施，完成残留风险评估。对于低中高风险项目均有建议措施，对于中高风险项目加强监控降低风险至可接受水平。 表三:失效原因控制措施及残留风险评估 编号 采取措施后预测 风险来 严重程失效原因 可能性 可检测性 RPN SP 建议采取的控制措施 可能可检是否源 度 RPN SP 性 测性 可接 受 对产品的鉴别、含量测定、微生文 1 检验方法未经验证 4 2 1 8 8 物限度检测方法进行检验方法1 1 4 4 是 件 验证 人 同一样品处理结果的重复性和中间精培训操作技能;检验方法验2 4 2 2 16 8 1 1 4 4 是 员 密度不高 证;考核操作人员的操作技能 按照文件规定对设备维护保养， 3 人员疏忽，未按文件规定维护保养设备 3 2 1 6 6 并记录，仪器设备责任人检查督1 1 3 3 是 促 设 关键检验仪器设备需经安装、运施 4 仪器使用不当，检验仪器不能正常运行 4 2 1 8 8 1 1 4 4 是 行、性能确认 无专人管理或管理不细致，容量瓶、移专人负责玻璃器皿校验、使用经5 3 2 1 8 8 1 1 3 3 是 液管、滴定管等玻璃器皿未经检定 校验的玻璃器皿 严格评估试剂试液供应商，必 6 试剂试液供应商不合法 4 2 2 16 8 要时对试剂进行鉴别或其他1 2 4 8 是 检验 通过对照品溶液效期确认储 操 7 对照品溶液变质 4 2 1 8 8 存期限，使用前目测对照品溶1 1 4 4 是 液有无浑浊，发霉 作 对数据采集方法进行培训，并8 用错误的方法读取测量值及色辩值 4 2 1 8 8 1 1 4 4 是 考核 修订SOP，检验计划透明性、9 重复无意义操作;现场秩序紊乱 3 2 1 8 8 1 1 3 3 是 科学性 液 定期检定色谱仪，定期做性能10 仪器参数漂移 4 2 1 8 8 1 1 4 4 是 相 确认 21 对色谱仪器安装环境进行安环境温度、湿度电磁干扰及振动影响11 3 2 2 12 6 装确认，相互有干扰的设备分1 2 3 6 是 色谱仪器的运行 开放置 用色谱纯试液试剂配置对照 品;流动相使用前须经过滤，12 泵堵塞:管路堵塞 3 3 1 9 9 1 1 3 3 是 过滤后的流动相限24小时内 使用。 色谱柱使用后，按照操作规程流动相长期存在于色谱柱中,导致色13 3 2 1 6 6 冲洗色谱柱，更换柱效低的色1 1 3 3 是 谱柱效果下降甚至损坏 谱柱 定期检定色谱仪，做色谱仪性14 色谱参数漂移 4 2 1 8 8 1 1 4 4 是 能确认 在相应SOP中规定定期检查衬15 衬管堵塞影响燃气效果 3 2 2 12 6 1 2 3 6 是 管;更换衬管，并记载 在相应SOP中规定定期检查衬16 气封垫应使用久而漏气 4 2 1 8 8 1 1 4 4 是 管;更换衬管，并记载 定期对色谱仪器进行检定，定17 色谱各参数漂移 4 2 1 8 8 1 1 4 4 是 期做性能确认 原 18 仪器随使用时间的延长导致性能衰减 4 2 1 8 8 定期检定，定期做性能确认 1 1 4 4 是 吸 红 19 仪器随使用时间的延长导致性能衰减 4 2 1 8 8 定期检定，定期做性能确认 1 1 4 4 是 外 每次开机后按规定预热至少20 预热时间不够 3 2 1 6 6 1 1 4 4 是 30分钟，按照操规执行 紫 外 定期对仪器检定，定期做性能21 仪器随使用时间的延长导致性能衰减 4 2 1 8 8 1 1 4 4 是 确认 22 每次使用前未校准 4 2 1 8 8 督促每次使用前对衡器校准 1 1 4 4 是 衡 器 23 仪器性能随寿命增加而衰减 4 2 2 16 8 定期对仪器进行检定 1 2 8 8 是 崩 校准温度检测装置，并用经校24 温度检测装置失效;温控系统失效 3 2 2 12 6 1 2 6 6 是 解 正的温度计监测 检验热敏的检品时放置冰块超 超声过程温度会升高，仪器冷却性能25 4 1 1 4 4 以维持低温超声，超声过程中1 1 4 4 是 声 不好 需注意水温 水浴定期用经校准的温度计核准，26 仪器性能不佳 4 2 2 16 8 1 1 4 4 是 锅 出现异常及时维修 干燥定期对仪器进行检定，并用经27 仪器性能不佳，温度检测设施失效 3 2 1 6 6 1 1 3 3 是 箱 校正的温度计监测 22 使用前校准仪器，定期对仪器酸度28 仪器损坏;参数漂移 3 2 2 12 6 进行检定，加强仪器责任人对1 2 6 6 是 计 仪器的维护管理 使用前校准仪器，定期对仪器电导29 仪器损坏;参数漂移 3 2 2 12 6 进行检定，加强仪器责任人对1 2 6 6 是 率仪 仪器的维护管理 更换仪器温度控制器，定期 高压30 仪器温度控制器损坏 3 2 1 6 6 对仪器进行检定，加强仪器责1 1 3 3 是 蒸汽任人对仪器的维护管理 灭菌更换仪器压力表，定期对仪 锅 31 仪器压力表损坏 4 2 1 8 8 器压力表进行检定，加强仪器1 1 3 3 是 责任人对仪器的维护管理 规范书写格式，在需修改的地实验数据随意涂改，未规范记录书写32 2 3 1 12 12 方划一横线、签字，并保留差2 1 4 4 是 要求 错数据 确认计算器完好，采用发音计记 33 计算器按键失灵 4 2 1 8 8 1 1 4 4 是 算器 录 培训数字修约规则，并考核合34 未培训数据修约规则 3 2 1 6 6 1 1 3 3 是 格方可 计算公式错误，人为失误，未有效培加强培训，记录模板上标明计35 4 2 1 8 8 1 1 4 4 是 训 算公式 从以上表格中可看出，如按建议采取的措施去实施，理论分析各失效原因的风险指数均可降至可接受水平。 23 6. 风险评估结论 质量风险管理评审小组经过对质量控制的风险管理进行评估、控制，并进行了认真总结: 6.1 各风险点的风险降低措施已被严格实施。我们对质量控制系统所有操作规程、中风险 的预防措施以及质量控制手段在内的整个质量控制体系是根据消除、控制上述风险设 计并实施的，质量体系可控。 6.2 经对风险降低后风险指标进行重新评估认为:原剩余的中等风险采取措施严格按措施 执行均能降为可接受的低风险。 6.3对中风险采取措施，每月将不定期对其效果进行检查，如未达到预期效果，即风险没 有降至可接受水平，应重新制定措施。 6.4如质量控制系统有任何环境、设备、参数等的变更以及在监控过程中出现任何偏差， 应重新对其进行风险评估。 7. 审核批准 风险评估报告完成后由以下的人员审阅和批准: 审 核 人 部 门 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 批 准 人 部 门 日 期 年 月 日 24 25