征兵体检表
体检日期: 年 月 日
姓名
性别
出生
年 月 日
半身一寸脱帽相片
文化程度
民族
职业
住址或工作单位
既往病史
以上由体检本人如实填写
五官科
医师意见及签名
五官科
医师意见及签名
眼科
裸眼视力
左
鼻科
嗅觉
右
鼻及鼻窦炎
辨色力
喉科
咽喉
扁桃体
砂眼
其他
喉
耳科
耳疾
口腔科
龋齿
其他
其他
外科
医师意见及签名
外科
医师意见及签名
身高
皮肤
体重
甲状腺
四肢
上肢
下肢
脊柱
泌尿系统
淋巴
肛门
关节
其他
扁平足
内科
医师意见及签名
血压
医生签名
心率
分/次
发育及营养状况
发育(正常、不正常)
营养状况(良好、中等、欠佳)
神经及精神
肺及呼吸道
心及血管
腹部器官
肝: 脾:
胸部DRX光检查
化验检查(要付化验单)
体检结论
负责医生签字:
体检医院意见
体检医院: (盖章)
备注
注:1、体检意见如有涂改,必须盖上公章或经医生签名,否则无效。
2、体检完毕由内科体检医生审查填写“体检结论”并签名。
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