仪器申请购置
延大附院1万元以下仪器设备购置
申请表
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申请科室: 年 月 日 新申购设备名称 国产、进口 台数 预计购置金额 耗材 有、 无 单次价 收费
标准
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原有同类设备型号 国产、进口 台数 原机购买时间 效益 良、好、差 是否已收回成本 是、 否
申购理
由及效
益分析
科主任签字: 设备科
意 见 设备科签字: 设备主
管院长
意 见 主管院长签字:
备 注
延大附院1至3万元仪器
设备购置申请表
申请科室: 年 月 日 新申购设备名称 国产、进口 台数 预计购置金额 耗材 有、无 单次价 收费标准 原有同类设备型号 国产、进口 台数 原机购买时间 效益 良、好、差 是否已收回成本 是、否
申购理 由及效 益分析
科主任签字: 科委会
意 见 科室盖章: 设备科
意 见 设备科签字盖章: 设备主
管院长主管院长签字: 意 见
附:设备基本配置:
附件1:设备基本配置
设
备
基
本
配
置
要
求
设
备
技
术
参
数
要
求
科主任签字:
日期: 年 月 日
延大附院3至10万元仪器
设备购置申请表
申请科室: 年 月 日 新申购设备名称 国产、进口 台数 预计购置金额 耗材 有、无 单次价 收费标准 原有同类设备型号 国产、进口 台数 原机购买时间 效益 良、好、差 是否已收回成本 是、否 申购理
由及效
益分析 科主任签字: 科委会
意 见 科室盖章: 设备科
意 见 设备科签字盖章: 设备主
管院长
意 见 主管院长签字: 设备论
证意见 负责人签字: 附:设备基本配置:
附件1:设备基本配置
设
备
基
本
配
置
要
求
设
备
技
术
参
数
要
求
科主任签字:
日期: 年 月 日
延大附院10至50万元仪器设备购置申请表
申请科室: 年 月 日 新申购设备名称 国产、进口 台数 预计购置金额 耗材 有、无 单次价 收费标准 原有同类设备型号 国产、进口 台数 原机购买时间 效益 良、好、差 是否已收回成本 是、否
申购理 由及效 益分析
科主任签字:
科委会
意 见 科室盖章:
业务院
长意见
业务院长签字:
设备科 意 见 设备科签字盖章:
设备主 管院长 意 见 主管院长签字:
设备论
证意见
负责人签字: 院 长
意 见 负责人签字盖章: 附:设备基本配置:
附件1:设备基本配置
设
备
基
本
配
置
要
求
设
备
技
术
参
数
要
求
科主任签字:
日期: 年 月 日
延大附院50万元以上
仪器设备购置申请表
申请科室: 年 月 日 新申购设备名称 国产、进口 台数 预计购置金额 耗材 有、无 单次价 收费标准 原有同类设备型号 国产、进口 台数 原机购买时间 效益 良、好、差 是否已收回成本 是、否
申购理
由及效
益分析
科主任签字:
科委会 意 见 科室盖章:
业务院 长意见 业务院长签字:
设备科 意 见 设备科签字盖章:
设备主
管院长
主管院长签字: 意见
设备论 证意见 负责人签字:
院 长 意 见 院长签字:
院办公 会意见 负责人签字盖章: 附:设备基本配置:
附件1:设备基本配置
设
备
基
本
配
置
要
求
设
备
技
术
参
数
要
求
科主任签字:
日期: 年 月 日
延大附院购置仪器设备效益分析表
设备名称 国产、进口 预计价
收费标准 单次价 单次耗材价 单次纯利 其他投资 (人员投资+房屋、水电投资)
天人次数 天毛收入 (人次数*单次价) 月人次数 (天人次数*28) 月毛收入 (月人次数*单次价) 月纯收入 (月人次数*单次纯利) 年毛收入 (月毛收入*12) 年纯收入 (月纯收入*12-其他投资) 收回成本 (设备预计价/年纯收入)
年
社 1、 开展新业务必需;
会 2、 病人诊断、治疗必需;
效 3、 提高医院整体诊疗实力必需;
益 4、 提高诊疗水平和保证诊疗安全必需;
5、 其他。
延大附院仪器设备报废申请表
报废设备名称 购置时间
设备购置价 使用年限
是否已收回成本 累计收入约
报废理由
维修人员意见
维修组长意见
签字 设备科科长意见 签字
设备主管院长意
见 签字
院长意见 签字 报废委员会意见 签字 院办公会意见 签字 上级部门意见 签字