甲类传染病流行病学个案调查表

甲类传染病流行病学个案调查 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 鼠疫个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁) 口口 1.4家庭住址 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道) 1.5职业 (1)农民 (2)民工 (3)渔民 (3)工人 (4)学生 (5)干部职员 (6)医务人员 (7)做家务及待业 (8)不详 口 1.6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日 1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日 1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日 1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日 1.16诊断 (1)是 (2)否 口 1.17死亡日期 年 月 日 1.18病程 天 2. 临床表现 2.1淋巴结肿大(部位: ) (1)有 (2)无 口 2.2(1)咳嗽 (2)胸痛 (3)泡沫痰 口口口 2.3呼吸困难 (1)有 (2)无 口 2.4皮肤黏膜发绀 (1)有 (2)无 口 2.5恶寒、高热 (1)是 (2)否 口 2.6最高体温( ?) 口口 2.7剧烈头痛 (1)有 (2)无 口 2.8(1)狂躁 (2)谵妄 (3)神志不清 口口口 2.9(1)皮下及黏膜出血 (2)血尿 (3)血便 (4)血性呕吐物 口口口口 2.10血压 mmHg 2.11胸透 1 2.12实验室检查 日 期 标 本 项 目 方 法 结 果 3. 流行病学调查 3.1患者发病前10小时去过外地 (1)是 (2) 否 口 3.2该地是否有鼠疫流行 (1)有 (2)无 口 该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 (1)是 (2)否 口 3.4预防接种史:注射时间 年 月 日 菌苗种类 3.5过去健康状况 (1)优 (2)良 (3)差 口 3.6病家及院内人口数 口口 3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 (1)有 (2)无 口 3.8疫村情况 3.8.1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情况(附地图) 3.8.3病死鼠发现倩况: 种类 ，只数 发现日期 年 月 日 发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况: 种类 ，只数 检出日期 年 月 日 3.8.5蚤类检出情况: 种类 ，组成 ，只数 检出日期 年 月 日 3.8.6室内鼠密度 ，蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ，蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区(包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区) 3.9疫源地处理 2 3.10密切接触者登记 姓 名 性 别 年 龄 住 址 接触方式 4. 转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结 调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日 3 霍乱流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁、月) 口口 1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业 (17)其他 (注明) (18)不详 口口 1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中 (6)大学及以上 (7)不详 口 1.6现住址 1.7户口地 1.8工作(学习)单位 1.9联系人 ，联系电话(或手机) 2. 发病情况 2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.9出院依据 (1)临床症状消失 (2)两次粪检阴性 (3)自动出院 (4)其他 口 3. 临床资料 3.1临床症状 3.1.1感染类型 (1)病人 (2)带菌者 口 3.1.2腹泻 (1)有 (2)无 口 3.1.3每天最多腹泻次数 口口 3.1.4粪便性状 (1)水样 (2)米泔样 (3)洗肉水样 (4)大块黏膜 口 3.1.5腹泻方式 (1)里急后重 (2)通畅 (3)失禁 (4) 绞痛 口 3.1.6呕吐 (1)有 (2)无 口 3.1.7呕吐方式 (1)喷射状 (2)先泻后吐 (3)先吐后泻 (4)其他 口 3.1.8发热 (1)有 (2)无 最高体温 ? 口 3.1.9腓肠肌疼痛 (1)有 (2)无 口 3.1.10失水情况 (1)重度 (2)中度 (3)轻度 口 3.1.11临床类型 (1)重 (2)中 (3)轻 口 3.2诊断依据 3.2.1感染者发现方式 (1)疫源检索 (2)腹泻病门诊 (3)乡镇级医院 4 (4)个体诊所 (5)其他(注明) 口 3.2.2确诊依据 (1)临床 (2)病原学 口 3.2.3采样时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.2.4送检时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.2.5送样单位 (1)县以上医院 (2)县(区)医院 (3)乡镇卫生院 (4)村卫生室 (5)个体开业 口 3.2.6检验结果报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.2.7检验结果 (1)小川 (2)稻叶 (3)O 口 139 3.3病人转归 (1)痊愈 (2)带菌 (3)死亡 口 4. 流行病学调查 4.1传染源和传播途径的追溯(病前5天内) 4.1.1外出史 (1)有 (2)无 口 4.1.1.1去过何地 在该地有无下列活动 4.1.1.2住宿 (1)有 (2)无 口 4.1.1.3用餐 (1)有 (2)无 口 4.1.1.4带回食品 (1)有 (2)无 食品名称 口 该地有无同样疾病 (1)有 (2)无 口 4.1.2外人来家 (1)有 (2)无 口 4.1.2.1来自何地 4.1.2.2该地同样疾病 (1)有 (2)无 口 来后有无下列活动 4.1.2.3在家住宿 (1)有 (2)无 口 4.1.2.4在家用餐 (1)有 (2)无 口 4.1.2.5带来食品 (1)有 (2)无 食品名称 口 4.1.3接触过同祥病人 (1)有 (2)无 口 4.1.3.1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.1.3.2接触地点 接触方式 4.1.3.3 同吃 (1)有 (2)无 口 4.1.3.4 同住 (1)有 (2)无 口 4.1.3.5 护理 (1)有 (2)无 口 4.1.3.6 其他 (1)有 (2)无 口 4.2饮食情况(病前5天内) 4.2.1饮生水 (1)有 (2)无 口 4.2.2水源类型 (1)井水 (2)河水 (3)塘水 (4)自来水 (5)其他 口 4.2.3吃生冷食品 (1)有 (2)无 口 4.2.4生冷食品名称 ，购买地点 4.2.5熟食冷吃 (1)有 (2)无 口 4.2.6熟食品名称 ，购买地点 4.2.7其他可疑食品名称 ，购买地点 4.2.8在外就餐史 (1)有 (2)无 口 4.2.9就餐地点 (1)排档 (2)个体餐馆 (3)宾馆餐厅 (4)其他 口 5 就餐地点名称 4.2.10同餐人数 口口口 4.2.11同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.疫点疫区处理 5.1防疫站接到报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.2防疫站到达现场时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.3疫点 个 口口 5.4范围 户 个 口口口口 5.5解除时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.6终末消毒时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.7病人隔离 (1)是 (2)否 口 5.8隔离地点 (1)住院 (2)在家 口 5.9解除隔离时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.10病人粪检情况 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 时间 结果 6. 小结 调查者单位 调查者 审查者 调查日期 6 霍乱个案基本信息表 1.基本信息 发病(1)订正(2)出院(3)死亡(4) ? 地区编码: 户籍:常住(01)、暂住(02) ?? 流动:地市内(92)、省内(94)、省际(96)、境外(98) ?? 门诊号: 病案号: 卡片号: 患者姓名: 性别;男(1)、女(2)出生日期: 年 月 日 发病地点:本地(1)(家庭、单位)外地(2)、港澳(3)、境外(4)、不详(5) ? 户口地址:(详填): 省 县(市) 现住址:(详填): 省 县(市) 区(乡镇) 患者单位: 联系电话: 患者职业:托幼儿童(1)、散居儿童(2)、学生(3)、教师(4)、保育员及保姆(5)、 炊饮食品人员(6)、公共场所服务员(7)、其他商业人员(8)、医务人员(9)、 工人(10)、民工(11)、农民(12)、牧民(13)、渔(船)民(14)、购销员(15)、 驾驶员(16)、干部职员(17)、离退休人员(18)、家务及待业(19)、其它(20)、 不详(21) ?? 发病日期: 年 月 日 初诊日期: 年 月 日 确诊日期: 年 月 日 入院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 死亡日期: 年 月 日 2.主要临床表现及诊断: 腹泻 天，每天 次，有呕吐(1)、无呕吐(2) ? 发热:有(1)、无(2) ? 失水情况:重度(1)、中度(2)、轻度(3) ? 临床分型:重(1)、中(2)、轻(3) ? 传染源和传播途径的追溯: 病前5天内外出史:有(1)、无(2) ? 病前5天内外出就餐史:有(1)、无(2) ? 参加聚餐:有(1)、无(2) ? 聚餐人数 人，共同聚餐者中:发病 人，带菌者 人 诊断依据:可疑流行病学史(1)、临床表现典型(2)、霍乱弧菌检验阳性(3) ? 诊断结论:霍乱确诊病人(1)、临床诊断病例(2)、带菌者(3) ? 7 病原分型:小川型(1)、稻叶型(2)、O139群(3)、颜岛型(4)、未分型(5) ? 报告单位: 报告科室: 报告人: 报告日期 年 月 日 填表说明 1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。 2. 填写第二部分内容的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 与非典型肺炎个案表的方法相同。 8