困难职工申请表
序号: 填表日期: 年 月 日
困难职工编号 类别
政治健康残疾姓名 民族 性别 身份证号码 身份 劳模类型 面貌 状况 类别
工作所属婚姻住房类型 建筑面积 邮政编码 联系电话 户口类型 时间 行业 状况
企业家庭详细住址 工作单位 单位性质 是否单亲 状况
家庭年度总家庭年人户口所在地行政区是否进入医本人月平均收入 家庭人口 收入 均收入 划 保
政治健康月收姓名 关系 性别 身份证号 身份 单位 面貌 状况 入
家 庭
成 员
关
系
是否为零是否有一定自救能力 就业家庭
家庭困难主要原因
困难职工签名:
年 月 日
单位工会 主管局工会 意 见 意 见
(盖章) (盖章)
年 月 日 年 月 日
办事处(乡 居委会(村 镇政府) 委会)意见 意 见
(盖章) (盖章)
年 月 日 年 月 日
帮扶中心 帮扶措施 意 见
(盖章)
年 月 日 年 月 日 1、困难职工(农民工)填写此表必须客观真实、完整。首次申请的附本人和家庭成员身份证或户口本复印件，提供共同生活家庭成员收入证明，有残疾证、低保证、就业失业证的提供复印件，其他能够证明家庭困难的材料复印件(主要是家庭成员患病的诊断证明、费收据复印件等致困的材料)。
备 注 2、困难农民工在申请明另需提供户口本首页复印件。另需村、乡两级审核盖章。
3、各主管(产业)局对此表填写内容及相关材料进行审核，首次申请的困难职工信息及时录入工会帮扶工作管理系统，继续申请的困难职工信息及时在工会帮扶工作管理系统中进行修改。
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