二级中医骨伤医院评审专家手册
(2013年版)
国家中医药管理局
2013年1月
0
目 录
二级中医骨伤医院评审专家组工作职责和要求 评审专家组组成及任务分工
评审专家组预备会
评审工作预备会
评审专家组工作会
评审工作反馈会
评审工作日程安排
二级中医骨伤医院评审工作报告提纲
二级中医骨伤医院评审分数汇总表(中医药服务功能) 二级中医骨伤医院评审分数汇总合计表(中医药服务功能) 二级中医骨伤医院评审分数汇总表(综合服务功能) 二级中医骨伤医院评审分数汇总合计表(综合服务功能) 二级中医骨伤医院评审核心指标检查记录表 二级中医骨伤医院评审检查记录表
第一部分中医药服务功能
二级中医骨伤医院评审检查记录表
第二部分综合服务功能
临床类别医师考核试题
1
二级中医骨伤医院评审专家组工作职责和要求
一、评审专家组组长职责
,一,负责培训本评审组的成员并答疑。
,二,负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写～并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
,三,向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责
,一,服从组长的分工和工作安排～完成组长分配的任务。
,二,按照二级中医骨伤医院评审标准、细则及专家手册要求～认真开展评审。
,三, 按照评审日程～按时报到和撤离～中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求
,一,熟悉《二级中医骨伤医院评审专家手册》及相关文件,了解评审工作内容和意义,掌握基本方法和工作流程。
,二,应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
,三,召开预备会议～落实评审各项工作和材料准备。
,四,遵守评审纪律～做到实事求是～不走过场～不乱表态。
,五,着正装～佩带相应证件。准备手提电脑。
,六,不接受超标准食宿安排～工作期间不饮酒～不得接受礼金、礼品～不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
,七,未经允许～不得向外界泄露评审情况。
,八,使用统一格式和内容的《二级中医骨伤医院评审专家手册》。
2
专家组成及任务分工
专业组 人数 任务分工
“中医药服务功能”部分的第一章(发挥中医药特色优势的措
施)、第二章(队伍建设)、第七章(文化建设)和第八章(“治管理 2-3
未病”服务);“综合服务功能”部分的第一章(基本要求和医院
服务)、第二章(患者安全)、第六章(医院管理)
“中医药服务功能”部分的第三章(临床科室建设)、第四章(重
点专科建设);“综合服务功能”部分的第三章的“一(医疗质量
管理组织与制度)、二(医疗技术管理)”、“四(一)(手术治疗医疗 3-4
管理)、(二)(麻醉治疗管理)”和第三章的“五(病历(案)质
量管理)”
“中医药服务功能”部分的第五章(中药药事管理)和“综合服药事 2
务功能”部分的第四章(药事管理)
“中医药服务功能”部分的第六章(中医护理)和“综合服务功护理 2
能”部分的第五章(护理质量管理)
“综合服务功能”部分的第三章的“三(一)(医疗检验质量管
1 1
理)”和第三章的“四(四)(输血管理)” 其
他“综合服务功能”部分的第三章的“三(二)(医学影像质量管
1 1
专理)”
业 “综合服务功能”部分的第三章的“四(三)(感染性疾病管理)、
1 1
(五)(医院感染管理)”
合计 12-14
3
评审专家组预备会
一、目的
评审专家组培训、分组、分工～互相熟悉～学习评审标准。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者
无。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、时间
各评审专家组成员报到后。
六、内容
,一,由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训～明确二级中医医院评审专家组工作职责和要求～学习《二级中医骨伤医院评审专家手册》～熟悉评审指标和评审方法。
,二,进行评审工作的任务分解～根据承担的任务分发评审的相关记录表。
,三,评审专家组成员明确各自的任务～熟悉承担任务的指标和检查方法～了解相关记录表填写的要求。
4
评审工作预备会
一、目的
介绍评审组成员和医院领导人～并对评审方式、方法和主要内容作阐述。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
,一,医院领导。
,二,负责协调检查日程的医院工作人员。
,三,医院指派的其他人员。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、内容
,一,介绍评审组全体成员。
,二,介绍医院领导组成员。
,三,评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。
,四,说明评审的标准及相关问题～介绍评审方式、方法～需要院方提供的文件、资料。
,五,确定评审日程。了解被评审医院的准备情况～评审需要查阅的文件、资料是否准备好。
,六,确定食宿、乘车等有关安排～在保证评审工作正常进行的基础上～尽量节省时间、开支。
5
,七,确定离开当地的时间。
六、相关的准备
,一,准备会议室。
,二,通知医院接待人员～使评审组成员直达会议室。
,三,与会人员人手一份评审日程安排。 ,四,确定陪同的领导和相关人员。 ,五,安排用餐。
,六,将评审日程安排通知相关人员。 ,七,评审组成员佩戴身份牌。
6
评审专家组工作会
一、目的
评审专家沟通、汇总评审工作情况。 二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、参加人员
评审组全体成员。
四、时间
通常安排在检查结束后。
五、内容
,一,各小组根据评审标准及细则～填写完善检查记录表及打分汇总
表等。
,二,汇总评审情况～归纳发现的亮点与问题。 ,三,讨论评审报告框架和主要内容。
7
评审工作反馈会
一、目的
由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况～提出持续改进的意见和建议。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、会议内容
,一,专家组反馈医院评审的总体情况～包括亮点与存在的问题～改进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。
,二,医院院长发表意见。
8
评审工作日程安排
第一天
一、上午,在会议室召开汇报会,
,准备好记录本～由组长指定一名评审专家组成员负责记录,
,一,8:30分评审汇报会准时开始。
,二,由评审专家组组长宣布:XX中医医院评审工作开始～介绍参加这次评审专家组成员。
,三,由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律:
基本要求:为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性～医院要实事求是～不得弄虚作假。一经发现～将通报批评。
工作纪律:由于时间短～人员少～工作量大～因此不要安排与检查评估无关的活动～以保证有足够的评审时间。
,四,由被评审医院领导介绍评审情况报告,15分钟,。
,五, 8:45-12:00 实地评审开始～评审专家组分组进行实地评审。
二、下午
,六,13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
第二天
一、上午
8:30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
二、下午
9
,一, 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
,二, 16:00-17:30 召开评审专家组会议～汇总分析实地评审情况。
,三, 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。
10
二级中医骨伤医院评审工作报告提纲
一、评审工作基本情况
包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。 二、工作成效
主要是在评审中发现的典型和亮点。
三、存在的主要问题
主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。 四、意见和建议
五、其他
核心指标达标情况、评审分数、评审建议结论、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。
11
二级中医骨伤医院评审分数汇总表(中医药服务功能)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
1.1 3 ?1.3.2 6
1.2.1 2 1.3.3 4 一、 发挥1.2.2 3 1.4.1 4 中医药特色1.2.3 3 1.4.2 4 优势的措施1.2.4 3 1.4.3 6 (45分) 1.3.1 2 1.4.4 5
小 计
?2.1.1 7 2.2.1 4
2.1.2 4 2.2.2 4
2.1.3 5 2.2.3 4
2.1.4 5 2.2.4 4 二、 队伍2.1.5 7 2.3.1 6 建设(952.1.6 3 2.3.2 3 分) 2.1.7 6 2.3.3 5
2.1.8 4 2.3.4 4
2.1.9 5 2.3.5 6
2.1.10 4 2.3.6 5
小 计
3.1.1 8 3.5.2 5
?3.1.2 10 3.5.3 5
3.1.3 3 3.5.4 5
3.2.1 5 3.5.5 5
3.2.2 4 3.6.1 4
3.2.3 4 3.6.2 4 三、临床科3.2.4 5 3.6.3 4 室建设(1803.2.5 5 3.7 9 分) 3.2.6 4 3.8 10
?3.3.1 4 3.9.1 10
3.3.2 4 ?3.9.2 5
3.3.3 4 3.9.3 4
3.3.4 4 3.10.1 4
3.3.5 4 ?3.10.2 7
12
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
3.4.1 4 3.10.3 2
3.4.2 5 ?3.11.1 8
3.4.3 4 3.11.2 3
3.5.1 5
小 计
4.1.1 4 ?4.3.1 8
4.1.2 4 4.3.2 6
4.1.3 5 ?4.3.3 6
4.1.4 4 4.3.4 8
4.1.5 6 4.4.1 4 四、重点专
科建设(1004.1.6 6 4.4.2 4 分) 4.1.7 4 4.4.3 4
4.2.1 4 4.5.1 4
4.2.2 4 4.5.2 4
4.2.3 4 4.5.3 2
4.2.4 5
小 计
5.1 2 5.3.5 5
5.2.1 3 5.4 3
5.2.2 3 5.5.1 5
5.2.3 5 5.5.2 3
5.2.4 3 5.5.3 3
5.2.5 3 5.5.4 2 五、中药药5.2.6 2 5.5.5 4 事管理(805.2.7 5 5.6 3 分) 5.2.8 2 5.7.1 2
?5.3.1 5 5.7.2 2
5.3.2 4 5.7.3 3
5.3.3 3 5.7.4 3
5.3.4 2
小 计
6.1.1 3 6.2.1 6
6.1.2 2 6.2.2 7 六、中医护
理(60分) 6.1.3 3 6.2.3 4
6.1.4 4 6.3.1 6
13
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
?6.1.5 4 6.3.2 9
6.1.6 3 6.3.3 6
6.1.7 3
小计
7.1.1 3 7.3.2 3
7.1.2 3 7.3.3 2
7.2.1 3 7.3.4 3 七、文化建7.2.2 3 7.4.1 3 设(50分) 7.2.3 3 ?7.4.2 18
7.3.1 6
小 计
8.1.1 2 8.3.1 3
8.1.2 3 8.3.2 4 八、“治未8.2.1 4 8.3.3 3 病”服务(408.2.2 5 8.4.1 5 分) 8.2.3 4 8.4.2 3
8.2.4 4
小 计
组长签字: 组员签字:
检查时间: 年 月 日
14
二级中医骨伤医院评审分数汇总合计表(中医药服务功能)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
章数 内 容 应得分 实得分 第一章 发挥中医药特色优势的措施 45分 第二章 队伍建设 95分 第三章 临床科室建设 180分 第四章 重点专科建设 100分 第五章 中药药事管理 80分 第六章 中医护理 60分 第七章 文化建设 50分 第八章 “治未病”服务 40分
合 计 650分
组长签字:
组员签字:
检查时间: 年 月 日
15
二级中医骨伤医院评审分数汇总表(综合服务功能)
第一章 基本要求和医院服务分数汇总表(40分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
1.1.1.1 2 ?1.1.2 3 一、医院设
置、功能和1.1.1.2 2 任务(7分) 小 计
1.2.1.1 2 1.2.2.3 1
1.2.1.2 2 1.2.3.1 1
1.2.1.3 2 1.2.3.2 1 二、医院服1.2.1.4 2 1.2.3.3 1 务(17分) 1.2.1.5 1 1.2.4 1.5
1.2.2.1 1 1.2.5 0.5
1.2.2.2 1
小 计
1.3.1 2 1.3.3.3 1
1.3.2.1 1 1.3.4 1 三、应急管1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5 理(9分) 1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5
1.3.3.2 0.5
小 计
1.4.1 2 1.4.3 1 四、临床医
1.4.2 2 1.4.4 2 学教育及科
研(7分) 小 计
第一章应得分 40分 实际得分
组长签字: 组员签字:
检查时间: 年 月 日
16
第二章 患者安全分数汇总表(30分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
2.1.1 3 2.3.1 3
?2.1.2 4 2.3.2 3
2.1.3 3 2.3.3 2
2.1.4 1 2.4.1 3
?2.2.1 3 2.4.2 2
2.2.2 3
第二章应得分 30分 实际得分
组长签字: 组员签字:
检查时间: 年 月 日
17
第三章 医疗质量分数汇总表(170分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分 一、医院质量3.1.1 3 3.1.3 4 管理组织与3.1.2 3 制度(10分) 小 计
3.2.1 7 3.2.3.1 2 二、医疗技术3.2.2 3 3.2.3.2 3 管理(15分) 小 计
3.3.1.1.1 1 3.3.1.5 2
3.3.1.1.2 1 3.3.2.1.1 3
3.3.1.1.3 2 3.3.2.1.2 2
3.3.1.1.4 1 3.3.2.1.3 1
3.3.1.2.1 1 3.3.2.2.1 2 三、医技科室3.3.1.2.2 2 3.3.2.2.2 2 质量管理(403.3.1.2.3 2 3.3.2.2.3 1 分) 3.3.1.2.4 1 3.3.2.3.1 3
3.3.1.2.5 1 3.3.2.3.2 2
3.3.1.3 1 3.3.2.4.1 2
3.3.1.4 5 3.3.2.4.2 2
小 计
3.4.1.1 2 3.4.4.2.2 2
3.4.1.2.1 2 3.4.4.2.3 2
3.4.1.2.2 2 3.4.4.3.1 1
3.4.1.2.3 1 3.4.4.3.2 1 四、其他科室3.4.1.3.1 3 3.4.4.3.3 1 质量管理(853.4.1.3.2 2 3.4.4.4.1 1 分) 3.4.1.4 5 3.4.4.4.2 1 3.4.1.5.1 3 3.4.4.4.3 1 3.4.1.5.2 2 3.4.4.5.1 1 3.4.2.1.1 2 3.4.4.5.2 1
3.4.2.1.2 2 3.4.5.1.1 1
3.4.2.2.1 2 3.4.5.1.2 2
3.4.2.2.2 2 3.4.5.2 2
3.4.2.3 2 3.4.5.3.1 2
18
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
3.4.2.4.1 1 3.4.5.3.2 2
3.4.2.4.2 2 3.4.5.3.3 1
3.4.2.4.3 2 3.4.5.4 2
3.4.3.1 2 3.4.5.5.1 2
3.4.3.2 2 3.4.5.5.2 2
3.4.3.3.1 1 3.4.5.5.3 2
3.4.3.3.2 2 3.4.5.6.1 2
3.4.3.4 2 3.4.5.6.2 1
3.4.3.5.1 0.5 3.4.5.6.3 1
3.4.3.5.2 0.5 3.4.5.7.1 2
3.4.4.1 2 3.4.5.7.2 1
3.4.4.2.1 1
小 计
3.5.1 4 3.5.3.2 1.5
3.5.2.1 1 3.5.3.3 1 五、病历(案)3.5.2.2 2.5 3.5.3.4 2 质量管理3.5.2.3 1.5 3.5.4.1 2.5 (20)分 3.5.3.1 2.5 3.5.4.2 1.5
小 计
第三章应得分 170分 实际得分
组长签字: 组员签字:
检查时间: 年 月 日
19
第四章 药事管理分数汇总表(35分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
4.1.1 2 ?4.3.1 3
4.1.2 4 4.3.2 1
4.1.3 2 4.3.3 2
4.1.4 3 4.3.4 3
4.1.5 1 4.3.5 2
4.2.1 2 4.4.1 2
4.2.2 4 4.4.2 2
4.2.3 2
第四章应得分 35分 实际得分
组长签字: 组员签字:
检查时间: 年 月 日
20
第五章 护理质量管理分数汇总表(35分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
5.1.1 2.5 ?5.4.1 3
5.1.2 1.5 5.4.2 1
5.1.3 2 5.4.3 3
5.2.1 2 5.4.4 1
5.2.2 2 5.4.5 2
5.3.1 4 5.5.1 3
5.3.2 3 5.5.2 2
5.3.3 3
第五章应得分 35分 实际得分
组长签字: 组员签字:
检查时间: 年 月 日
21
第六章 医院管理分数汇总表(40分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
6.1.1 2 6.4.1 3
6.1.2 2.5 6.4.2 1.5
?6.1.3 2.5 6.4.3 1.5
6.2.1 1 ?6.4.4 2
6.2.2 2 6.4.5 1
6.2.3 2 6.5.1 2
6.2.4 2 6.5.2 2
6.3.1 3 6.5.3 2
6.3.2 2 6.5.4 1
6.3.3 2 6.5.5 1
6.3.4 2
第六章应得分 40分 实际得分
组长签字: 组员签字:
检查时间: 年 月 日
22
二级中医骨伤医院评审分数汇总合计表(综合服务功能)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
章数 内 容 应得分 实得分 第一章 基本要求和医院服务 40分 第二章 患者安全 30分 第三章 医疗质量 170分 第四章 药事管理 35分 第五章 护理质量管理 35分 第六章 医院管理 40分
合 计 350分
组长签字:
组员签字:
检查时间: 年 月 日
23
二级中医骨伤医院评审核心指标检查记录表
省(区、市) 医院 评审得分: 分
说明:关于核心指标的判定
核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下:如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师总数的比例?60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准(60%)1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师总数的比例?60%;或中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。”
综合服务功能部分核心指标判定:只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下:如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。
第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况
指 标 编 号 检 查 记 录
科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临一、发挥中医药
1.3.2 床疗效的相关指标:
特色优势的措施
[1]有 [2]无
2012年度情况:
执业医师数(含执业助理医师) 人 二、队伍建设 2.1.1 当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医(含中西
医结合、民族医)专业技术人员数 人
中医类别执业医师(含执业助理医师)和系统接受中医药专
业培训两年以上的非中医类别执业医师数 人
24
未取得执业医师资格专业技术人员数 人
(中医类别执业医师+系统接受中医药专业培训两年以上
的非中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业
医师资格的中医(含中西医结合、民族医)专业技术人员
数)/(医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术
人员数)比例 %
2011年度情况:
执业医师数(含执业助理医师) 人
中医类别执业医师 (含执业助理医师)和系统接受中医药
专业培训两年以上的非中医类别执业医师数 人
中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的
非中医类别执业医师数占执业医师比例 %
2012年度比2011年度增长百分点: 个
医院命名符合规定:[1]是 [2]否
临床科室名称是否使用以下命名:
1、神经科(中心) [1]是 [2]否
2、神经内科(中心) [1]是 [2]否 3.1.2
3、消化科(中心) [1]是 [2]否
4、风湿免疫科 (中心)[1]是 [2]否
三、临床科室建5、免疫科(中心) [1]是 [2]否 设 6、泌尿科(中心) [1]是 [2]否
在国家中医药管理局印发的诊疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
基础上，科室制定至
少2个常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院
3.3.1 本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查
的2个临床科室的4个病种中,符合要求的、完善的中医诊
疗方案数量 个。
2012年门诊总人次 人
3.9.2 2012年非药物中医技术治疗人次 人
2012年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次 %
3.10.2 2012年度情况
门诊处方总数 张
25
中药饮片、中成药、医院制剂处方数 张
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数 张
中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数 %
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数/门诊处方总数 % 三、临床科室建2011年度情况
设 门诊处方总数 张
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数 张
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数/门诊处方总数 %
2011年度比2010年度中药饮片和医疗机构中药制剂处方
数/门诊处方总数增长百分点 个
2012年度情况
住院患者 人次
非手术治疗 人次
非手术治疗 人次/住院患者 人次( )%
2011年度情况 3.11.1
住院患者 人次
非手术治疗 人次
非手术治疗 人次/住院患者 人次( )%
2012年度比2011年度非手术治疗人次/住院患者 人
次增长百分点 个
国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少
2个本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医
4.3.1 院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊四、重点专科建
疗方案基本要素齐全。所抽查的1个重点专科2个病种中，设
符合要求的完善的中医诊疗方案数量 个。
诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的2
4.3.3
份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历 份。 五、中药药事管建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商
5.3.1
理 资质齐全并对其定期评估。[1]是 [2]否
26
科室开展中医护理技术项目不少于2项。所抽查的3个科六、中医护理 6.1.5 室中，每个科室开展中医护理技术项数?2项。 [1]
是 [2]否
门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中
医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。
中药候药区宣传中医药相关知识。
宣传中医药知识
1、门诊走廊 [1]是 [2]否
2、候 诊 区 [1]是 [2]否
3、住院部走廊 [1]是 [2]否
使用中医病名和中医术语
1、门诊走廊 [1]是 [2]否 七、中医药文化2、候 诊 区 [1]是 [2]否 7.4.2
建设 3、住院部走廊 [1]是 [2]否
所在科室的中医药特色相结合
1、门诊走廊 [1]是 [2]否
2、候 诊 区 [1]是 [2]否
3、住院部走廊 [1]是 [2]否
中药候药区宣传中医药知识
[1]是 [2]不充分 {3}否
评审该项指标得分: 分
该核心指标?15分为符合要求 [1]是 [2]否 填报要求:
1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
2.评审专家组对本表内容的真实性负责。
第一部分符合要求的核心指标数量: 个
检查组长(签名): 组员签名:
27
第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况
编
指 标 检 查 记 录
号
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床一、基本要求
1.1.2 位数均?100张。
和医院服务
[1]是 [2]否
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄
2.1.2 两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 二、患者安全 [1]是 [2]否
建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
2.2.1
[1]是 [2]否
药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责明确。四、药事管理 4.3.1 对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
[1]是 [2]否
医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理五、护理质量
5.4.1 服务的保障制度和措施及考评激励机制。 管理
[1]是 [2]否
由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。
6.1.3
[1]是 [2]否
六、医院管理
急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。 6.4.4
[1]是 [2]否
填报要求:
1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
28
2.评审专家组对本表内容的真实性负责。
第二部分符合要求的核心指标数量: 个
检查组长(签名):
组员签名:
29
第一部分 中医药服务功能(650分)
30
总体说明:
一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医骨伤医院，民营中医骨伤医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”(以
?标示)，具备否决作用。
三、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
四、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
五、本细则所指重点专科为骨伤科的重点二级分科，检查评估临床科室建设部分时从抽取的骨伤科重点二级分科之外的其他临床科室中随机抽取。
六、检查时限问题，评审前三年指2010、2011、2012三年;本年度指2013年;近一年指从检查日开始往前倒推的一年。
31
第一章 发挥中医药特色优势的措施(45分) 1.1——1.2 发挥中医药特色优势检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
医院未确定发展战略或
未制定中长期发展规划，医院确定发展战略情况 确定( ) 未确定( )
医院制定中长期发展规划情况 制定( )未制定( ) 或发展规划未体现以中
发展规划体现以中医为主方向 体现( )未体现( ) 医为主方向，不得分;不
能提供原始资料( ) 不能提供原始资料( ) 能提供原始资料，扣21.1 发挥中医药特色优势措施落实情况(抽查2项) 3 分;发挥中医药特色优势措施1 的措施未落实，每项扣1落实( ) 部分落实( ) 未落实( )
分;部分落实，酌情扣分措施2
落实( ) 部分落实( ) 未落实( ) (最少每项扣0.5分)。
医院未制定年度工作计医院制定年度
工作计划
幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划
情况 制定( )未制定( )
年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施 划,或工作计划中无具体1.2.1 2 有( )项共( )条 无( ) 措施，不得分;不能提供
提供原始资料 能( ) 不能( ) 原始资料，扣1分。
32
工作计划中有发展中医重点专科(专病)、学科和加强中医人才培养的具无具体措施，每项扣1体措施和明确的资金投入 分;无资金投入，每项扣措施1 1分;措施未落实，每项1.2.2 落实( )部分落实( )未落实( ) 3 扣1分;部分落实，酌情措施2
扣分(最少每项扣0.5 落实( )部分落实( )未落实( )
资金投入:有( ) 金额( ) 无( ) 分)。 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析(至少每年一次)，并制订针对性措施。 未定期开展调研分析或系统的调研分析 2010年 有( ) 无( ) 无针对性措施，不得分; 2011年 有( ) 无( ) 1.2.3 措施未落实，每项扣1.53 2012年 有( ) 无( ) 分;部分落实，酌情扣分针对性措施 制订( ) 未制订( )
(最少每项扣0.5分)。 措施1 落实( )部分落实( )未落实( ) 措施2 落实( )部分落实( )未落实( ) 医院对中医药特色指标(包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例，中药饮片和医疗机构中药制剂处方总数的比例、住院患者未定期进行考核、分析，非手术治疗的比例等)定期(至少每年一次)进行考核、分析。 1.2.4 不得分;分析不具体，酌3 定期进行考核分析 2010年 有( ) 不具体( ) 无( )
情扣分(最少扣1分)。 2011年 有( ) 不具体( ) 无( )
2012年 有( ) 不具体( ) 无( )
注:中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
33
1.3 发挥中医药特色优势检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
未制定发挥中医药特色
优势和提高中医临床疗
效的鼓励和考核制度，不医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
制定( ) 不完善( ) 未制定( ) 得分;制度不完善(如制1.3.1 2 实施( ) 未实施 ( ) 度不系统，分散在各种相
关制度中)，扣1 分;
已制定，未实施，扣 1
分。
科室综合考核目标中无
中医药特色优势和提高科室综合考核目标中中医药特色优势和提高中医临床疗效指标。 ?有 ( ) 无( ) 中医临床疗效指标，不得6 1.3.2 实施( ) 未实施 ( ) 分;已建立，未实施，扣
3分。
未实行绩效考核管理，或实行绩效考核管理 实行( ) 未实行( ) 1.3.3 考核结果未体现在科室4 考核结果体现在科室分配方案中 体现( ) 未体现( ) 分配方案中，不得分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
34
1.4 发挥中医药特色优势检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
将对口支援、帮扶、协作工作纳入院长目标责任制与医院年度
未纳入院长目标责任制或未纳入医工作计划，并有相关鼓励措施。
纳入院长目标责任制 纳入( ) 未纳入( ) 院年度工作计划不得分;无确定的对1.4.1 4 纳入医院年度工作计划 纳入( ) 未纳入( ) 口支援帮扶、协作单位，扣2分;无
确定对口支援单位 已确定( ) 未确定( ) 鼓励措施，扣2分。 有相关鼓励措施 有( ) 无( )
未开展中医对口支援工作，不得分;开展中医对口支援工作。
开展( ) 未开展( ) 未开展中医适宜技术推广工作，扣2
开展中医适宜技术推广工作 分;未开展人员交流工作，扣2分;1.4.2 4 开展( ) 工作不到位( ) 未开展( ) 工作不到位，酌情扣分(最少每项扣开展人员交流工作 1 分)。 开展( ) 工作不到位( ) 未开展( )
未建立视频平台，不得分;未按要求按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台。 参加视频会议、交流、培训与会诊活 建立( ) 未建立 ( )
动，扣4分。相关人员对培训内容不1.4.4 参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与 6
会诊等工作。 知晓每人扣2分。
按要求参加 ( ) 部分参加 ( ) 未参加 ( )
未按照国家中医药管理局要求建立按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台，
远程会诊平台，不得分; 建立( ) 未建立 ( ) 1.4.5 5 未开展会诊工作，扣3分。 并开展会诊工作
开展( ) 未开展( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
35
第二章 队伍建设(95分) 2.1 队伍建设检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
每低于标准(60%)1个百分中医类别执业医师数(含执业助理医师)和系统接受中医药专业
点，扣 1 分。 培训两年以上的非中医类别执业医师( )人
?执业医师总数( )人 7 2.1.1 中医类别执业医师数和系统接受中医药专业培训两年以上的非中
医类别执业医师/执业医师总数( )%
中医类别执业医师(含执业
中医类别执业医师(含执业助理医师)和系统接受中医药专业培助理医师)占执业医师比例训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师比例,60%，临床科,60%，但招聘非中医类别室(口腔科、麻醉科除外)不得招聘非中医类别执业医师。未达执业医师，不得分。 2.1.2 标，招聘非中医类别执业医师 4
2010年 是( ) 否( )
2011年 是( ) 否( )
2012年 是( ) 否( )
36
中药专业技术人员数( )人 每低于标准(60%)1个百分2.1.3 药学专业技术人员数( )人 5 点，扣1分。 中药专业技术人员数/药学专业技术人员数( )% 护理人员总数( )人
护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间?100每低于标准(70%)1个百分2.1.4 学时)人数( )人 5 点，扣1分。 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间?100学时)人数/护理人员总数( )%
临床科室总数(口腔科、麻醉科除外)( )个
中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医每个临床科室不符合要求，2.1.5 类别执业医师/执业医师总人数比例?60% 7 扣1分。 符合要求的临床科室 ( )个
不符合要求的临床科室 ( )个
医院领导班子总人数( )人，
其中中医药专业技术人员和系统接受中医药专业培训两年以上的每低于标准(60%)10个百2.1.6 非中医类别执业医师数( )人， 3 分点，扣1分。 中医药专业技术人员和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占医院领导班子总人数比例为( )%
37
院长是否经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。 是( ) 否( )
医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人 院长未经过国家中医药管共( )人 理局中医药政策和管理知经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训识的系统培训,扣2分; 2.1.7 ( )人 6 其他每1人不符合要求，扣未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训1分;部分符合，酌情扣分( )人 (每人最少扣0.5分)。 科主任共( )人
经过中医药政策和管理知识的系统培训( )人 未经过中医药政策和管理知识的系统培训( )人
其中中医药
人员和系统管理人员中中医药人
接受中医药员和系统接受中医正、副职 部门名称 专业培训两药专业培训两年以负责人总人数 年以上的非上的非中医类别执
中医类别执业医师比例(,)
业医师数
医务 每低于标准(60%)5个百分2.1.8 4 点，扣1分。 护理
科研
教学
合计
38
临床科室负责人总数( )人
临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数( )人 每低于标准(60%)1个百分2.1.9 临床科室负责人系统接受中医药专业培训两年以上人数( )人 5 点，扣1分。 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数+临床科室负责
人接受中医药专业培训两年以上人数/临床科室负责人总数( )%
临床科室负责人(口腔科、麻醉科除外)中应有具备中级中医专
业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执不符合要求，每个科室扣12.1.10 业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。 4 分。 临床科室(口腔科、麻醉科除外) 共( )个，
科室负责人符合要求的科室( )个 不符合要求( )个
注:
1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2. 低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下:如中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师比例要求?60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准(60%)1.6个百分点，则扣2分。(下同) 3.指标2.1.3.中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。
4.指标2.1.4(护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业;或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间?100学时。计算方法为:分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间?100学时的人数，分母为护理人员总数。
5.指标2.1.6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
6.指标2.1.7.检查时，不进行访谈，查阅相关证明材料即可，对于科主任的中医药政策和管理知识的系统培训，院内组织的培训也可。 7.指标2.1.10.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
39
2.2 队伍建设检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
无人员队伍建设规划或医院
制定中医药人员队伍建设规划 制定( )未制定( ) 中长期规划中无相关内容，医院中长期规划中有相关内容 有( ) 无( ) 2.2.1 不得分;措施未落实，扣24 措施 分;部分落实，酌情扣分(最 落实( ) 部分落实( ) 未落实( )
少每项扣1分)。
年度工作计划中无相关措
年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设施，不得分;措施未落实，的相关措施，有( ) 无( ) 扣2分;部分落实，酌情扣2.2.2 4 措施 分(最少每项扣1分)。 落实( ) 部分落实( ) 未落实( )
无选拔与激励机制，不得分;
重点专科(学科)带头人及继承人选拔与激励机制 未组织实施，扣2分。 2.2.3 有( ) 无( ) 4
实施( ) 未实施( )
未制定师承教育计划和具体
制定师承教育计划和具体措施。制定( ) 未制定( ) 措施，不得分;措施未落实，2.2.4 措施 4 扣2分;部分落实，酌情扣
落实( ) 部分落实( ) 未落实( ) 分(最少扣1分)。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
40
2.3 队伍建设检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
实得指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 扣分原因 分
开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作 未定期考核，不得分;业务定期考核( ) 未定期考核( ) 2.3.1 水平测评不以中医内容为6 业务水平测评内容
主，扣4分。 以中医内容为主( ) 未以中医内容为主( )
未开展中医住院医师规范
开展中医住院医师规范化培训。 开展( ) 未开展( ) 化培训或院内轮转等院内抽查2名住院医师的培训档案 2.3.2 住院医师培训,不得分;未3 姓名1( )培训情况
按计划和要求培训，每人扣姓名2( )培训情况
1分。
开展中医药专业技术人员“三基”培训 未开展中医住院医师规范
开展( ) 未开展( ) 化培训或院内轮转等院内抽查2名中医药专业技术人员的培训档案 2.3.3 住院医师培训，不得分;未5 姓名1( )培训情况 按计划和要求培训，每人扣 姓名2( )培训情况
2 分。
41
中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比
例达到100%。
中医药专业技术人员总数( )人 每低于标准5个百分点，扣2.3.4 4 参加中医药继续教育并获得规定学分的( )人 1分。
参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人
员总数( )%
未开展培训，不得分;未考开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
核，扣4分;现场考核3开展( ) 未开展( )
考核( ) 未考核( ) 名非中医类别医师，不符合2.3.5 6 现场考核 要求，每人扣2分;部分符
符合( )人 部分符合( )人 不符合( )人 合，酌情扣分(每人最少扣见附表2.3.5《非中医类别执业医师考核记录表》 1分)。
中医药专业技术人员的个人技术考评档案
未建立个人技术考评档案建立( ) 未建立( )
2.3.6 技术考评档案记录情况 或考评无中医药内容，每人5
姓名1 考评中医药内容 有( ) 无( ) 扣2分。 姓名2 考评中医药内容 有( ) 无( )
注:指标2.3.5:现场考核时从本手册后所附的《临床类别医师考核试题》中抽取题目，对3名非中医类别医师进行考核，考核情况请记录在《附表2.3.5
非中医类别执业医师考核记录表》中。
42
附表2.3.5 非中医类别执业医师考核记录表
序考核人员信息 考核要点 考核记录 考核结果 号
科室: 符 合( )
姓名: 部分符合( ) 1 中医药基本知识与技能掌握情况。
职称: 不 符 合( )
科室: 符 合( )
姓名: 2 中医药基本知识与技能掌握情况。 部分符合( )
职称: 不 符 合( )
科室: 符 合( )
姓名: 3 中医药基本知识与技能掌握情况。 部分符合( )
职称: 不 符 合( )
专家签名______________ 检查时间: 年 月 日
43
第三章 临床科室建设(180分) 说明:
1. 对3.1.1进行检查时，要求设置的3个骨伤专科和4个临床科室必须独立设置。
2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供(下同)。
3.对指标3.2、3.3.1—3.3.4检查评估临床科室建设部分时从抽取的1个骨伤科重点二级分科之外的其他临床科室中随机抽取2个科室。对每个科室分
别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。
4.对指标3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。
5.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。
6.处方情况评价方法:查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进
一步核实。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。 7.在对临床科室进行检查时，备选科室不包括“治未病”科和重症医学科。
8(抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。
3.1.1 临床科室建设检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
项目 科室名称 设置情况 科室名称 设置情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
正骨科 有( )无( ) 内 科 有( )无( )
临 筋伤科 有( )无( ) 外 科 有( )无( )
床 创伤科 有( )无( ) 急诊科 有( )无( ) 每少1个科科 8 骨关节科 有( )无( ) 康复科 有( )无( ) 室，不得分。
室 脊柱科 有( )无( ) 麻醉科 有( )无( )
小儿骨科 有( )无( ) 治未病科 有( )无( )
44
骨病科 有( )无( ) 其他(请注明)
其他(请注明)
医 药剂科 有( )无( ) 手术室 有( )无( )
技 检验科 有( )无( ) 输血科/血库 有( )无( )
科
放射科 有( )无( ) 其他(请注明) 室
注:临床科室中至少设有正骨科、筋伤科、创伤科(可按部位分科)、骨关节科、脊柱科、小儿骨科、骨病科(以骨结核、骨髓炎等特异性感染疾病为主)
中的3个科室及内科、外科、急诊科、康复科、麻醉科、“治未病”科中的4个科室。医技科室?5个(药剂科、检验科、放射科、手术室、输
血科/血库和相应的临床功能检查室等)。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
45
3.1.2 - 3.1.3 临床科室建设检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
项目 名称 是否规范 名称 是否规范 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
?
3.1.2医院 是( )否( ) 医院名称不规范，不得分。
名称
是( )否( ) 是( )否( )
是( )否( ) 是( )否( )
是( )否( ) 是( )否( ) ?
3.1.2 是( )否( ) 是( )否( ) 10 临
床 科室名称不规范，每1科 是( )否( ) 是( )否( ) 科 室扣4分。
室 是( )否( ) 是( )否( ) 名
称 是( )否( ) 是( )否( )
是( )否( ) 是( )否( )
是( )否( ) 是( )否( )
3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 不符合要求不得分。 3 注: 1(中医医院命名应符合《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定。
2(.临床科室命名可采用以下方式:(1)(以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，如内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、耳咽喉
科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科等。2(以中医脏腑名称命名，如心病
科、肝病科、脾胃病科、肺病科、肾病科、脑病科等。3(以疾病、症状名称命名，如中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病
科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科等。
3(中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同
类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得有神经科(中心)、神经内科(中心)、消化科(中心)、
风湿免疫科(中心)、免疫科(中心)、泌尿科(中心)等名称。
46
4(.指标3.1.2科室名称，如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣
分。
5(以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的，应具有一定的规模和社会影响，并应由省级中医药管理部门核准。
6(指标3.1.3.按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清理“全国示范中医医院”等称号的通知”要求进行检查。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
47
3.2 临床科室建设检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院 科室(1)
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
门诊设置、设施与相关要求符合情况
符合( ) 部分符合( ) 不符合( ) 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个病房设置、设施与相关要求符合情况 3.2.1 区域扣 2 分;部分符合，酌情扣分(每个区域最5
符合( ) 部分符合( ) 不符合( ) 少扣 0.5 分)。
急诊设置、设施与相关要求符合情况
符合( ) 部分符合( ) 不符合( )
人员结构
合理( ) 不合理( )
学术带头人或学科带头人符合相关要求 人员结构不合理，扣2分;不符合要求，每人扣 1 3.2.2 4 符合( )不符合( ) 分。
科主任 符合( )不符合( )
学术继承人 符合( )不符合( )
护士长 符合( )不符合( )
开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少应开展中医特色服务项目数( )种，3.2.3 4 1项，扣 0.5 分。 实际开展( )种
48
详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处3.2.4 5 检查操作表1》 方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。
详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历未开展病例讨论，不得分;病例讨论中无中医内3.2.5 5 检查操作表1》 容，每1例扣1分。
三级医师的专科继续教育情况，查阅相
3.2.6 关材料并见3.3.2《临床科室中医类别未按要求开展继续教育，每人扣1分。 4
执业医师访谈记录表》。
注:指标3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》(附后)。当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
49
中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求
一、妇科:至少应开展10项中医特色服务项目，如中药外敷、灌肠、熏洗、针灸、推拿、局部用药、耳穴、刮痧、穴位贴敷、拔罐、中药超声导入、音疗、熏蒸、穴位注射、砭石、钩活术、平衡针、火针、腹针、热敏灸、雷火灸等。
二、儿科:至少应开展9项中医特色服务项目，如雾化吸入、针灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位贴敷、耳压、熏洗、外敷、中药灌肠、平衡针、浅针、热敏灸、雷火灸等。
三、皮肤科:至少应开展8项中医特色服务项目，如湿敷、清创、药膜、穴位贴敷、面膜、拔罐、针灸、熏洗、钩活术、蜂疗、火针、热敏灸、雷火灸、穴位埋线、放血、薰药、鲜药外治、临方调配等。
四、眼科:至少应开展15项中医特色服务项目，如点眼法、滴眼法、涂眼法、浸眼法、洗眼法、熏眼法、敷眼法、钩割法、熨烙法、眼部注射法、针灸、耳压、离子导入、穴位贴敷、局部按摩、雷火灸等。
五、耳鼻咽喉科:至少应开展17项中医特色服务项目，如清创、吹药、中药滴剂、中药灌洗、中药含漱、中药离子导入、中药外敷、中药雾化吸入、针灸、放血、穴位注射、穴位贴敷、耳压、烙治、割治、啄治、按摩导引、钩活术、平衡针、穴位埋线、浅针、火针、蜂疗、雷火灸等。
六、肿瘤科:至少应开展6项中医特色服务项目，如中药内服、外治、注射，针灸，穴位埋线，康复养生等。
七、骨伤科:至少应开展6项中医特色服务项目，如中医手法整复骨折及外固定、牵引、手法、中药、功能康复、针刀、铍针、带刃针、钩活术、松解疏通术、理疗等。
八、肛肠科:至少应开展10项中医特色服务项目，如针灸、中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠、结扎、枯痔、药物注射、切开、挂线、挑治、穴位注射和钩活术、热敏灸、火针、穴位埋线等。
九、针灸科:至少应开展9项中医特色服务项目，如针法(包括毫针、三棱针、皮肤针等)，灸法，耳针、头皮针、腕踝针、拔火罐法(包括留罐、闪罐、走罐等)，及电针、腧穴药物贴敷、腧穴药物注射、平衡针、腹针、芒针、火针、浅针、皮内针、金针、铍针、针刀、微针疗法、热敏灸、雷火灸、穴位埋线、蜂疗、割治等。
十、推拿科:至少应开展7项中医特色服务项目，如推拿手法、膏摩、中药、穴位敷贴、湿热敷、理疗、练功、中药熏洗、拔罐、针灸、刮痧、穴位注射、浮针、浅针、穴位埋线、铍针、滞针、锋钩针、针刀等。
十一、急诊科:至少应开展5项中医特色服务项目，如针灸、擦浴、刮痧、拔罐、头针、平衡针等。
50
十二、肺病科:至少应8项中医特色服务项目，如中药外敷、针刺、灸疗、拔罐、熏蒸、中药泡洗、中药超声导入、穴位贴敷等。
十三、脾胃病科:至少应开展7项中医特色服务项目，如中药外敷、中药灌肠、针灸、耳穴治疗、穴位贴敷、拔罐、足浴、穴位注射、穴位埋线、平衡针、火针、腹针、热敏灸、雷火灸等。
十四、脑病科:至少应开展8项中医特色服务项目，如中药内服、外治、穴位注射，针灸、火罐、理疗、中药外治疗法、养生康复等。
十五、心血管病科:至少应开展5项中医特色服务项目，如针灸、拔罐、中药熏洗、中药灌肠、养生保健。
十六、血液病科:至少应开展4项中医特色服务项目，如针灸、火罐、理疗和中药外治疗法等。
十七、肾病科:至少应开展6项中医特色服务项目，如针灸、穴位贴敷、中药熏洗、中药肠道灌洗、中药离子导入、穴位注射等。
十八、内分泌病科:至少应开展8项中医特色服务项目，如针灸、耳穴埋豆、贴敷、推拿、足底按压、穴位注射、药浴、理疗等。
十九、风湿病科:至少应开展5项中医特色服务项目，如中药熏洗、湿敷、贴敷、针灸、理疗等。
二十、老年病科:至少应开展8项中医特色服务项目，如中药外敷、中药灌肠、针灸、耳穴治疗、足浴、穴位贴敷、脐疗、拔罐、穴位注射、穴位埋线、砭石等。
二十一、神志病科:至少应开展8项中医特色服务项目，如中药治疗、针灸、点穴、按摩、贴敷、足浴、气功和太极拳等。
二十二、肝病科:至少应开展5项中医特色服务项目，如中药灌肠、熏洗、穴位贴敷、针灸、推拿等。
二十三、外科:至少应开展18项中医特色服务项目，如贴敷、箍围、切开、引流(药捻、扩创、导管等)、结扎、垫棉、熏洗、溻渍、灌注、灌肠、挂线、拖线、蚕食、缠缚、涂擦、针灸、耳穴、穴位贴敷及外用中药临方调配等。
二十四、感染性疾病科:至少应开展7项中医特色服务项目，如针灸、火罐、穴位贴敷、刮痧、穴位注射、雾化吸入、脐疗等。
51
附表3.2.4—3.2.5 临床科室病历检查操作表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院 科室(1)
指标3.2.4 上级医师指导下级医师
辨证分析 治法处方讲解 用药讲解 序号 科室 病历号
1 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
2 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
3 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
4 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
5 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
指标3.2.5 开展病例讨论
讨论记录 中医内容 备注 科室 病历号
1 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
2 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
3 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
4 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
5 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
52
3.2 临床科室建设检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院 科室(2)
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
门诊设置、设施与相关要求符合情况
符合( ) 部分符合( ) 不符合( ) 门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要病房设置、设施与相关要求符合情况 3.2.1 求，扣2分;部分符合，酌情扣分(每个区域最5 符合( ) 部分符合( ) 不符合( ) 少扣0.5分，最多扣 1.5分)。 急诊设置、设施与相关要求符合情况
符合( ) 部分符合( ) 不符合( )
人员结构
合理( ) 不合理( )
学术带头人或学科带头人符合相关要求 人员结构不合理，扣2分;不符合要求，每1人3.2.2 符合( )不符合( ) 4 扣 1分。 科主任 符合( )不符合( )
学术继承人 符合( )不符合( )
护士长 符合( )不符合( )
应开展中医特色服务项目数( )种，开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少3.2.3 4 实际开展( )种 1项，扣0.5分。
53
详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处3.2.4 5 检查操作表》 方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。
详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历未开展病例讨论，不得分;病例讨论中无中医内3.2.5 5 检查操作表》 容，每1例扣1分。
三级医师的专科继续教育情况，查阅相
3.2.6 关材料并见3.3.2《临床科室中医类别未按要求开展继续教育，每人扣1分。 4
执业医师访谈记录表》。
注:指标3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》(附后)。当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
54
附表3.2.4—3.2.5 临床科室病历检查操作表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院 科室(2)
指标3.2.4 上级医师指导下级医师
辨证分析 治法处方讲解 用药讲解 序号 科室 病历号
1 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 2 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 3 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 4 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 5 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
指标3.2.5 开展病例讨论
讨论记录 中医内容 备注 科室 病历号
1 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 2 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 3 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 4 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
有( ) 无( ) 有( ) 无( )
55
3.3 临床科室建设检查记录表(急诊科)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
急诊医疗区的设施与相关要求符合情况 急诊医疗区、支持区设置与设施每个区域不符合符合( ) 部分符合( ) 不符合( ) 3.2.1 要求，扣2分;部分符合，酌情扣分(每个区域5 急诊支持区的设施与相关要求符合情况 最少扣0.5分，最多扣 1.5分)。 符合( ) 部分符合( ) 不符合( )
学术带头人或学科带头人符合相关要求
符合( )不符合( )
3.2.2 科主任 符合( )不符合( ) 每1人不符合要求，扣 1分。 3
学术继承人 符合( )不符合( )
护士长 符合( )不符合( )
应开展中医特色服务项目数( )种，开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少3.2.3 4 实际开展( )种 1项，扣0.5分。
56
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处
详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分;对3.2.4 5 检查操作表》 下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5
分。
详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历未开展病例讨论，不得分;病例讨论中无中医内3.2.5 5 检查操作表》 容，每1例扣1分。
三级医师的专科继续教育情况，查阅相
3.2.6 关材料并见3.3.2《临床科室中医类别未按要求开展继续教育，每人扣1分。 3
执业医师访谈记录表》。
注:
1(3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》(附后)。当证明材料不能证明是否开展
了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
57
附表3.2.4—3.2.5 临床科室病历检查操作表(急诊科)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标3.2.4 上级医师指导下级医师
辨证分析 治法处方讲解 用药讲解 序号 科室 病历号
1 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
2 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
3 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
指标3.2.5 开展病例讨论
讨论记录 中医内容 备注 科室 病历号
1 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
2 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
3 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
4 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
5 有( ) 无( ) 有( ) 无( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
58
3.3 临床科室建设检查记录表(诊疗方案及应用) _____ 省(自治区、直辖市)__________中医骨伤医院 科室(1)
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
未制定中医诊疗方案，不得分;每少1个 常见病及中医优势病种中医诊疗方案 病种诊疗方案，扣2分;诊疗方案基本要
名称1( ) 要素完善( ) 不全( ) 素(中西医病名、诊断、治疗、难点分析、
名称2( ) 要素完善( ) 不全( ) 疗效评价等)不全，每少1个要素，每个?病种扣0.5分。
3.3.1 4 中医诊疗方案执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，并体未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基
现本科临床实际和特色 础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病
名称1执行( )未执行( )体现( ) 未体现( ) 种扣1分;未体现本科临床实际和特色，
名称2执行( )未执行( )体现( ) 未体现( ) 每个病种扣0.5分。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方
案，扣2.5分;其他医师未掌握，每人扣3.3.2 访谈记录详见附表3.3.2《临床科室中医医师访谈记录表》 4 1.5分;掌握不全面，酌情扣分(每人最少
扣0.5分)。
执行本科诊疗方案情况 未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分;病历号1( )执行( )部分执行( )未执行( ) 3.3.3 部分执行，酌情扣分(每份病历最少扣 0.54 病历号2( )执行( )部分执行( )未执行( ) 分)。
3.3.4 中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况 4
59
未对中医优势病种的疗效与特色进行定期优 化( )未优化( ) 定 期() 到 位( ) 分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、病种1 不定期() 不到位( ) 分析、评估不到位，酌情扣分(每个病种符 合( )不符合( ) 最少扣0.5分);未对诊疗方案进行优化，
每个病种扣1分;优化不符合要求，酌情优 化( )未优化( ) 扣分(每个病种最少扣0.5分)。 定 期() 到 位( ) 病种2 不定期() 不到位( )
符 合( )不符合( )
方案名称: 手术科室制定至少1个未制定围手术期中医诊疗方案，不得分。 常见病种围手术期中医3.3.5 手术病例中应用 4 诊疗方案，手术病例能正手术病例未正确配合使用中医药治疗，每见附表3.3.5手术病历检查记录确配合使用中医药治疗。 份病历扣1分。 表
注:1.指标3.3和3.4.，如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和
临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。
2.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。
3.选择运行病历3份，检查诊疗方案执行情况。
4.手术科室围手术期中医诊疗方案可与常见病及中医优势病种中医诊疗方案统一为一个，也可单独制定。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
60
附表3.3.2 临床科室中医类别执业医师访谈记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院 科室(1)
序号 访谈人员信息 访谈要点 访谈记录 访谈结论
姓名: 掌 握( )
抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 掌握不全面( )
职务:科室负责人 未 掌 握( ) 1
职称:主任(副主任)达 标( ) 专科继续教育情况(指标3.2.6) 医师 未达标( )
姓名: 掌 握( )
抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 掌握不全面( )
2 职称: 未 掌 握( )
专科继续教育情况(指标3.2.6) 达 标( )
未达标( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
61
3.3 临床科室建设检查记录表(诊疗方案及应用) _____ 省(自治区、直辖市)__________中医骨伤医院 科室(2)
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
未制定中医诊疗方案，不得分;每少1个 常见病及中医优势病种中医诊疗方案 病种诊疗方案，扣2分;诊疗方案基本要
名称1( ) 要素完善( ) 不全( ) 素(中西医病名、诊断、治疗、难点分析、
名称2( ) 要素完善( ) 不全( ) 疗效评价等)不全，每少1个要素，每个?病种扣0.5分。
3.3.1 4 中医诊疗方案执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，并体未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基
现本科临床实际和特色 础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病
名称1执行( )未执行( )体现( ) 未体现( ) 种扣1分;未体现本科临床实际和特色，
名称2执行( )未执行( )体现( ) 未体现( ) 每个病种扣0.5分。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方
案，扣2.5分;其他医师未掌握，每人扣3.3.2 访谈记录详见附表3.3.2《临床科室中医医师访谈记录表》 4 1.5分;掌握不全面，酌情扣分(每人最少
扣0.5分)。
执行本科诊疗方案情况 未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分;3.3.3 病历号1( )执行( )部分执行( )未执行( ) 部分执行，酌情扣分(每份病历最少扣 0.54
病历号2( )执行( )部分执行( )未执行( ) 分)。
3.3.4 中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况 4
62
未对中医优势病种的疗效与特色进行定期优 化( )未优化( ) 定 期() 到 位( ) 分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、病种1 不定期() 不到位( ) 分析、评估不到位，酌情扣分(每个病种符 合( )不符合( ) 最少扣0.5分);未对诊疗方案进行优化，
每个病种扣1分;优化不符合要求，酌情优 化( )未优化( ) 扣分(每个病种最少扣0.5分)。 定 期() 到 位( ) 病种2 不定期() 不到位( )
符 合( )不符合( )
方案名称: 手术科室制定至少1个未制定围手术期中医诊疗方案，不得分。 常见病种围手术期中医3.3.5 手术病例中应用 4 诊疗方案，手术病例能正手术病例未正确配合使用中医药治疗，每见附表3.3.5手术病历检查记录确配合使用中医药治疗。 份病历扣1分。 表
注:1.指标3.3和3.4.，如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和
临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。
2.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。
3.选择运行病历3份，检查诊疗方案执行情况。
4.手术科室围手术期中医诊疗方案可与常见病及中医优势病种中医诊疗方案统一为一个，也可单独制定。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
63
附表3.3.2 临床科室中医类别执业医师访谈记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院 科室(2)
序号 访谈人员信息 访谈要点 访谈记录 访谈结论
姓名: 掌 握( ) 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情
掌握不全面( ) 况 职务:科室负责人 未 掌 握( ) 1
职称:主任(副主任)达 标( ) 专科继续教育情况(指标3.2.6) 医师 未达标( )
姓名: 掌 握( )
抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情 掌握不全面( ) 况
2 职称: 未 掌 握( )
专科继续教育情况(指标3.2.6) 达 标( )
未达标( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
64
附表3.3.5 手术病历检查表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院 科室
正确配合使用中医药治疗 序号 病历号 姓 名 病名/手术名称 备注
1 是( )否( )
2 是( )否( )
3 是( )否( )
4 是( )否( )
5 是( )否( )
合计 应用的病历数 未用的病历数
专家签名: 检查时间: 年 月 日
65
3.4 临床科室中医临床路径实施情况检查表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
科室1 临床路径名称: 查阅2个科室的相关资料(每个科室1个病种)
实施方案:有( ) 无( ) 未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，3.4.1 科室2 临床路径名称: 每个科室扣2分。 4
实施方案:有( ) 无( )
科室1 中医执业医师: 抽查2个科室，每个科室1人，现场访谈中医类
掌握( )不全面( ) 别执业医师。未掌握本科常见病及中医优势病种3.4.2 5 科室2 中医执业医师: 临床路径，每人扣2.5分;掌握不全面，酌情扣
掌握( )不全面( ) 分，(每人最少扣1分)。
科室1 病历号1 抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病
路径表单:有( ) 无( ) 历。无临床路径表单，每份病历扣1分;未执行
方案执行:是( ) 否( ) 临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。
病历号2
路径表单:有( ) 无( )
方案执行:是( ) 否( ) 3.4.3 4 科室2 病历号1 路径表单:有( ) 无( )
方案执行:是( ) 否( )
病历号2
路径表单:有( ) 无( )
方案执行:是( ) 否( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
66
3.5 临床科室建设检查记录表
_____ 省(自治区、直辖市)__________中医骨伤医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
四诊资料不完整，每份病历扣 3.5.1 5 0.5分。
首次病程记录体现理法方药不 3.5.2 详见附表3.5-3.6《临床科室病历检查操5 一致，每份病历扣0.5分。
作表》 病程记录体现理法方药不一致， 3.5.3 5 每份病历扣0.5分。
中医方药记录格式及书写不符 3.5.4 5 合要求，每份病历扣0.5分。
详见附表3.5.5《门诊中药饮片处方检查处方格式及书写不符合要求，每 3.5.5 5 记录表》 张处方扣0.3分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
67
附表3.5—3.6 临床科室病历检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标3.5.1 指标3.5.2 指标3.5.3 指标3.5.4 指标3.6.1 序科室 病历号 入院记录 首次病程 病程记录 中医方药 辨证使用 号 四诊资料 理法方药 体现理法方药 记录格式 中成药(含注射剂) 1 完整( ) 不完整( ) 一致( ) 不一致( ) 一致( ) 不一致( ) 符合( ) 不符合( ) 有( ) 无( ) 2 完整( ) 不完整( ) 一致( ) 不一致( ) 一致( ) 不一致( ) 符合( ) 不符合( ) 有( ) 无( ) 3 完整( ) 不完整( ) 一致( ) 不一致( ) 一致( ) 不一致( ) 符合( ) 不符合( ) 有( ) 无( ) 4 完整( ) 不完整( ) 一致( ) 不一致( ) 一致( ) 不一致( ) 符合( ) 不符合( ) 有( ) 无( ) 5 完整( ) 不完整( ) 一致( ) 不一致( ) 一致( ) 不一致( ) 符合( ) 不符合( ) 有( ) 无( ) 6 完整( ) 不完整( ) 一致( ) 不一致( ) 一致( ) 不一致( ) 符合( ) 不符合( ) 有( ) 无( ) 7 完整( ) 不完整( ) 一致( ) 不一致( ) 一致( ) 不一致( ) 符合( ) 不符合( ) 有( ) 无( ) 8 完整( ) 不完整( ) 一致( ) 不一致( ) 一致( ) 不一致( ) 符合( ) 不符合( ) 有( ) 无( ) 9 完整( ) 不完整( ) 一致( ) 不一致( ) 一致( ) 不一致( ) 符合( ) 不符合( ) 有( ) 无( ) 10 完整( ) 不完整( ) 一致( ) 不一致( ) 一致( ) 不一致( ) 符合( ) 不符合( ) 有( ) 无( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
68
附表3.5.5 门诊中药饮片处方检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
(0.3分,张) (0.3分,张) 指标3.5.5指标3.5.5序号 患者姓名 扣分原因 序号 患者姓名 扣分原因
处方格式、书写 处方格式、书写
1 符合( )不符合( ) 11 符合( )不符合( )
2 符合( )不符合( ) 12 符合( )不符合( )
3 符合( )不符合( ) 13 符合( )不符合( )
4 符合( )不符合( ) 14 符合( )不符合( )
5 符合( )不符合( ) 15 符合( )不符合( )
6 符合( )不符合( ) 16 符合( )不符合( )
7 符合( )不符合( ) 17 符合( )不符合( )
8 符合( )不符合( ) 18 符合( )不符合( )
9 符合( )不符合( ) 19 符合( )不符合( )
10 符合( )不符合( ) 20 符合( )不符合( )
注:对照《中药处方格式及书写规范》进行检查，发现一处不符合要求，每张处方即扣0.3分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
69
3.6 临床科室建设检查记录表 _____ 省(自治区、直辖市)__________中医骨伤医院
检查记录 扣分方法 实得分 扣分原因 指标 分值
辨证使用中成药详见附表3.5—3.6《临使用中成药无记录、未辨证或辨4 3.6.1 床科室病历检查操作表》 证不正确，每份病历扣0.5分。
门诊用药配伍、联合用药 无病名诊断、证候诊断，有不合
合理( )张 不合理( )张 理用药(不合理配伍，不符合联4 3.6.2 详见附表3.6.2—3.6.3《门诊中成药处合用药原则)，每张处方(每份
方检查记录表》 病历)扣0.2分。
门诊中成药用法用量
正确( )张 不正确( )张 用法、剂量错误，每张处方(每
4 3.6.3 详见附表3.6.2—3.6.3《门诊中成药处份病历)扣0.2分。
方检查记录表》
专家签名: 检查时间: 年 月 日
70
附表3.6.2—3.6.3 门诊中成药处方检查记录表
_____ 省(自治区、直辖市)__________中医骨伤医院
指标3.6.2 指标3.6.3 指标3.6.2 指标3.6.3 序号 患者姓名 (0.2分,张) (0.2分,张) 序号 患者姓名 (0.2分,张) (0.2分,张)
用药配伍 联合用药 药物用法用量 用药配伍 联合用药 药物用法用量
合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 1 11 不合理( ) 不符合( ) 不正确( ) 不合理( ) 不符合( ) 不正确( )
合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 2 12 不合理( ) 不符合( ) 不正确( ) 不合理( ) 不符合( ) 不正确( )
合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 3 13 不合理( ) 不符合( ) 不正确( ) 不合理( ) 不符合( ) 不正确( )
合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 4 14 不合理( ) 不符合( ) 不正确( ) 不合理( ) 不符合( ) 不正确( )
合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 5 15 不合理( ) 不符合( ) 不正确( ) 不合理( ) 不符合( ) 不正确( )
合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 6 16 不合理( ) 不符合( ) 不正确( ) 不合理( ) 不符合( ) 不正确( )
合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 7 17 不合理( ) 不符合( ) 不正确( ) 不合理( ) 不符合( ) 不正确( )
合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 8 18 不合理( ) 不符合( ) 不正确( ) 不合理( ) 不符合( ) 不正确( )
合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 9 19 不合理( ) 不符合( ) 不正确( ) 不合理( ) 不符合( ) 不正确( )
合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 合 理( ) 符 合( ) 正 确( ) 10 20 不合理( ) 不符合( ) 不正确( ) 不合理( ) 不符合( ) 不正确( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
71
3.7—3.8 临床科室建设检查记录表
_____ 省(自治区、直辖市)__________中医骨伤医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
科室负责人或学科带头人未掌
详见附表3.7《临床科室中医类别医师考握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技 93.7 核记录表》 术、方剂，每项扣3分;其他医
师未掌握，每人每项扣2分。
中医诊疗设备配置未达5类，每
详见附表3.8《中医诊疗设备配备情况检少一类，扣1分;未达12种，10 3.8 查记录表》 每少一种，扣1分;设备未使用，
每种扣2分。
注:
1.对3.7.检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。
2. 3.8.中医诊疗设备种类按文件汇编中中医诊疗设备评估选型推荐品目(2011版第一批)的大类计算，包括诊断类、针疗类、灸疗类、中药外治类、推拿类、牵引类、中医光疗类、中医电疗类、中医超声治疗类、中医磁疗类、中医热疗类和中医其他类。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
72
附表3.7 临床科室中医类别医师考核记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院 科室
序号 考核人员信息 考核要点 考核记录 扣分方法 分值 实得分 访谈结论
姓名: 掌 握( )
诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术学科带头人或科室负 掌握不全面( ) 操作情况(抽查一项) 责人未掌握诊断或鉴职务:学科带头未 掌 握( )
1 别诊断、中医诊疗技人或科室负责
掌 握( ) 术、方剂，每项扣3人
本科常用方剂掌握情况 掌握不全面( ) 分。 职称:
未 掌 握( )
姓名: 掌 握( ) 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术 掌握不全面( ) 操作情况(抽查一项) 未 掌 握( ) 9 2 职称: 掌 握( )
本科常用方剂掌握情况 掌握不全面( ) 其他医师未掌握诊断
未 掌 握( ) 或鉴别诊断、中医诊
姓名: 疗技术、方剂，每人掌 握( ) 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术 每项扣2分。 掌握不全面( ) 操作情况(抽查一项) 未 掌 握( ) 3 职称: 掌 握( )
本科常用方剂掌握情况 掌握不全面( )
未 掌 握( )
注:检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
73
附表3.8 中医诊疗设备检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
序号 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
中医诊疗设备配置未
达5类，每少一类，扣
1 配备中医诊疗设备数量( )类，( )种。 1分;12种，每少一种，
扣1分;设备未使用，
每种扣2分。
科室 抽 查 设 备 名 称 使 用 情 况
10
并抽查3种设备使用情
况(分属于3个科室，2 每个科室抽1种)，设
备未使用，每种扣2分
注:中医诊疗设备(含民族医诊疗设备)是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品(包括所需软件)。检查
时可参考中医诊疗设备评估选型推荐品目，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
74
3.9 临床科室建设检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.9.1 开展中医诊疗技术项目( )项 每少(?30)1项，扣1分。 10
上一年度门诊总人次( )人次
上一年度非药物中医技术治疗人次( )人次
上一年度非药物中医技术治疗人次数,门诊总人次数( )%
查阅上年度医院正骨科、筋伤
科室名称 上一年度年门诊人次数
科、针灸科、推拿科、康复科等
正骨科 ?以非药物中医技术治疗为主的
筋伤科 3.9.2 科室的门诊人次，采用非药物中5 抽
医技术治疗人次占医院门诊总针 灸 科 查
人次的比例?15%，每低于标准情 推拿按摩科
1个百分点，扣0.5分。 况
康复科
其他(请注明)
合 计
3.9.3 病区设立中医综合治疗室 设立( )未设立( ) 病区未设立中医综合治疗室，扣4
75
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
门诊中医综合治疗区 设立( )未设立( ) 2分;门诊未设立中医综合治疗
区，扣2分。
注:1.指标3.9.1中医诊疗技术项目按照中医医院评审工作文件汇编中《中医医疗技术目录》进行检查计算，不按照服务价格收费项目计算。
2.指标3.9.2 抽查的针灸科、推拿科、理疗康复科、其他科室上年度门诊人次数合计为该年度非药物中医技术治疗人次数。
3.指标3.9.3中医综合治疗室应能开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
76
3.10 临床科室建设检查记录表
_____ 省(自治区、直辖市)__________中医骨伤医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
无医疗机构中药制剂，不得分;制 医疗机构中药制剂
剂?5种，每少1种，扣1分;有制有( )无( ) 数量( )种 4 3.10.1 剂但未生产，每种扣0.5分(最多
已生产( )种 未生产( )种 扣3分)。
门诊处方总数( )张 门诊处方中，中药(饮片、中成药、
医院制剂)处方比例?60%，中药饮饮片、中成药、医疗机构中药制剂处方数( )张
?饮片、中成药、医疗机构中药制剂处方数/门诊处方总数片处方和医疗机构中药制剂处方占
( )% 门诊处方总数?40%。每低于标准17 3.10.2
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数( )张 个百分点，扣1分。
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数/门诊处方总数
( )%
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数( )张 中药饮片处方数占门诊人次的比例
2 门诊人次 ( )人次 ?60%，每低于标准1个百分点，扣3.10.3
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数/门诊人次( )% 0.5分。
注: 1(医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。
2(中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。
3. 处方情况评价方法:查看当年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核
实。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
77
3.11 临床科室建设检查记录表
_____ 省(自治区、直辖市)__________中医骨伤医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
住院患者 人次 住院患者非手术治疗比例?30%， ?非手术治疗 人次 8 每低于标准1个百分点，扣1分。
非手术治疗 人次/住院患者 人次( )% 3.11.1
无骨伤非手术治疗科室，不得分。
骨伤临床科室中为非手术治疗科室(康复科除外)
的是 。 3.11.2
3
专家签名: 检查时间: 年 月 日
78
第四章 重点专科建设(100分) 4.1 重点专科建设检查记录表
说明:
1. 重点专科为骨伤科的二级分科，检查组从医院提供的骨伤科的二级分科名单中随机抽取1个重点专科进行检查评估。 2.专科床位数?70%是指骨伤科床位占医院总床位?70%。
3.抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。
_______省(自治区、直辖市)__________中医骨伤医院
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 4.1.1 国家中医重点专科(专病)( ) 个 _______ ________ __________ 至少有1个省级中医重点专科(专
4 省级中医重点专科(专病)( )个 病)，不达标，不得分。
专家签名______________ 检查时间: 年____月____日
79
4.1.2,4.1.9 重点专科建设检查记录表 _______省(自治区、直辖市)__________中医骨伤医院 科室
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
专科床位数(不含加床)( )张 专科床位总数,70%，每低3%，扣4 4.1.2 医院床位数( )张 1分。 专科床位数总数/医院床位( )%
未按照《中医医院医疗设备配置标按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配置诊疗设备
准》配备中医诊疗设备，不得分; 5 中医诊疗设备:配备( ) 未配备( ) 4.1.3 诊疗设备不能满足临床工作需要，
满足( ) 不满足( ) 扣2分。
中医类别执业医师和系统接受中中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上人
医药专业培训两年以上人员占执员数( ) 业医师的比例?70%，每低于标准
执业医师数( ) 5个百分点，扣1分;学术带头人 4 4.1.4 中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上人不符合要求，扣1分。
员数/执业医师数( )%
专科带头人在省级以上学术团体任职:
辨证论治准确性达到100%:
病历1 准确( )不准确( )
病历2 准确( )不准确( )
病历3 准确( )不准确( )
辨证论治不准确，每份扣2分。 病历4 准确( )不准确( ) 4.1.5 6
病历5 准确( )不准确( )
病历6 准确( )不准确( )
病历7 准确( )不准确( )
病历8 准确( )不准确( )
80
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
病历9 准确( )不准确( )
病历10 准确( )不准确( )
中医治疗率( )%
中医治疗率,60%，扣2分;优势优势病种中医治疗率: 病种中医治疗率,70%，每个病种 4.1.6 6 优势病种1 ( )% 扣1分。
优势病种2 ( )
门诊量
2010年( )人次
2011年( )人次，较上年增长( )%
2012年( )人次，较上年增长( )% 门诊量未逐年增加，扣2分;出院 4.1.7 4 人数未逐年增加，扣2分。 出院人数
2010年( )人次
2011年( )人次，较上年增长( )%
2012年( )人次，较上年增长( )%
注:指标4.1.5辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为
不合格。
专家签名______________ 检查时间: 年____月____日
81
4.2 重点专科建设检查记录表 _______省(自治区、直辖市)__________中医骨伤医院 科室
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
未制定专科建设发展规划，不得制定重点专科建设发展规划 4.2.1 分，专科建设发展规划内容不完4 制定( )未制定( ) 整，酌情扣分(最少扣0.5分)。
完整( )不完整( )
制定年度重点专科工作计划: 4.2.2
2010年 制定( )未制定( )
完整( )不完整( )
相符( )不相符( ) 未制定年度工作计划，每少一年扣
2011年 制定( )未制定( ) 1分，工作计划内容不完整或与发4 展规划不相符，酌情扣分(最少扣完整( )不完整( )
0.5分)。 相符( )不相符( )
2012年 制定( )未制定( )
完整( )不完整( )
相符( )不相符( )
制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具
体措施(可体现在年度工作计划中)
制定( ) 未制定( ) 未制定具体措施，不得分;措施未
措施1 落实，每项扣1分;部分落实，酌4 4.2.3 落实( )部分落实( )未落实( ) 情扣分(最少扣0.5分)。
措施2
落实( )部分落实( )未落实( )
优势病种: 确定( )未确定( ) 未确定优势病种，不得分;确定的 5 4.2.4 优势病种1 居收治病种( )位
82
优势明显( )不明显( ) 优势病种达不到收治病种前列，每
优势病种2 居收治病种( )位 个病种扣1分;确定的病种中医药
优势明显( )不明显( ) 特色优势不明显，疗效不突出，酌
情扣分(每个病种最少扣0.5分，
最多扣1分)。 注:指标4.2.4具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。
专家签名______________ 检查时间: 年____月____日
83
4.3 重点专科中医诊疗方案检查情况记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院 科室
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
未制定中医诊疗方案，不得分;低于2个病种诊疗? 中医诊疗方案制定情况;检查结果详见附表方案，每少一个病种，扣4分;中医诊疗方案未反4.3.1《重点专科中医诊疗方案评价表》 映本专科特色，每个病种扣2分;反映不充分，酌4.3.1
情扣分(每个病种最少扣0.5分);诊疗方案基本8
要素(中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、
难点分析、疗效评价等)不全，每少1个要素，每
个病种扣0.5分。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣4分;4.3.2 访谈记录详见附表4.3.2《重点专科中医类别其他医师未掌握，每人扣2分;掌握不全面，每人6 执业医师访谈记录表》 扣1分。
诊疗方案在临床中得到应用 未执行诊疗方案，每份病历扣3分;部分执行，酌? 1病历号:( ) 情扣分(每份病历最少扣1分)。 执行( )部分执行( )未执行( ) 4.3.3 6 2病历号:( )
执行( )部分执行( )未执行( )
定期(每年至少一次)对优势病种诊疗方案未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，4.3.4 的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结每个病种扣4分;未定期评价，每个病种扣2分;8 和评价。详见附表4.3.4《重点专科诊疗方案分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5分;中的疗效评价总结检查表》 医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。
注:1.如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，
但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。
专家签名______________ 检查时间: 年____月____日
84
附表4.3.1 重点专科中医诊疗方案评价记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院 科室
基本要素 优势病种 是否反映本专科特色 合计得分 中西医病名 诊断 中医综合治疗 难点分析 疗效评价
反映( )
反映不充分( ) 有( )无( ) 有( )无( ) 有( )无( ) 有( )无( ) 有( )无( )
未反映( )
反映( )
反映不充分( ) 有( )无( ) 有( )无( ) 有( )无( ) 有( )无( ) 有( )无( )
未反映( )
注:未制定中医诊疗方案，不得分;低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣4分;中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分;反映不充分，酌情扣分(每个病种最少扣0.5分);诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等)不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。
专家签名______________ 检查时间: 年____月____日
85
附表4.3.2 重点专科中医类别执业医师访谈记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院 科室
序号 访谈人员信息 访谈要点 访谈记录 访谈结论
请简要介绍一下**病种诊疗方案的主
掌 握( ) 要内容,疗效怎样,临床治疗的难点姓名:
问题是什么,解决难点问题的思路与1 职务:科室负责人 掌握不全面( )
职称: 措施是什么,(选择一个病种进行提未 掌 握( )
问)
请简要介绍一下**病种诊疗方案的主
姓名: 掌 握( ) 要内容,疗效怎样,临床治疗的难点
问题是什么,解决难点问题的思路与掌握不全面( ) 2
职称: 措施是什么,(选择一个病种进行提未 掌 握( )
问)
注:现场访谈3名中医类别执业医师(含科室负责人1名)，每人访谈1个优势病种，共访谈2个病种。
专家签名______________ 检查时间: 年____月____日
86
附表 4.3.4 重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表
省(自治区、直辖市) 医院 科室
序号 病名 是否进行评价 年度评价分析 分析、总结、评价是否到位 中医疗效评价是否客观 扣分
2010年度( ) 2010年度 到位( )不到位( ) 2010年度 客观( )不客观( ) 是( ) 1 2011年度( ) 2011年度 到位( )不到位( ) 2011年度 客观( )不客观( ) 否( ) 2012年度( ) 2012年度 到位( )不到位( ) 2012年度 客观( )不客观( )
2010年度( ) 2010年度 到位( )不到位( ) 2010年度 客观( )不客观( ) 是( ) 2 2011年度( ) 2011年度 到位( )不到位( ) 2011年度 客观( )不客观( ) 否( ) 2012年度( ) 2012年度 到位( )不到位( ) 2012年度 客观( )不客观( ) 注:未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣4分;未定期评价，每个病种扣2分;分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5分;中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。
专家签名______________ 检查时间: 年____月____日
87
4.4 名老中医学术经验继承情况检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院 科室
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 4.4.1 开展名老中医学术经验继承工作: 未开展名老中医学术经验继承工
开展( ) 未开展( ) 作，不得分;无工作计划和措施，
本专科学术经验继承工作计划和措施: 扣2分;学术继承人不明确，扣24
有( ) 无( ) 分。
学术继承人: 明确( ) 未明确( )
4.4.2 专科学术继承人掌握本专科名老中医学术经验情况: 学术继承人未掌握本专科名老中医
掌握( )掌握不全面( ) 未掌握( ) 学术经验，扣2分;掌握不全面，
提供跟师记录、论文等工作材料: 扣1分;未能提供原始跟师记录、4
有( )无( ) 论文等相关学术继承工作材料，扣2
分。
4.4.3 提供老中医临床经验应用证据:有( )无( ) 不能提供应用本专业有代表性的名
病历1 体现( )未体现( ) 老中医的学术思想及实践经验应用4 病历2 体现( )未体现( ) 证据者，扣2分;未在病历中体现，
每份扣1分。
注:对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人(学术带头人)的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人(学术带头人)。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
88
4.5 重点专科专科诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况检查记录表 _______省(自治区、直辖市)__________中医骨伤医院 科室
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
开展专科技术及特色疗法( )项 4.5.1
诊疗技术1:
操作规范 具体( )不具体( )
临床应用 应用( )未应用( )
专科技术及特色疗法每少一项，扣2诊疗技术2: 分;操作规范不具体，每项扣1分;4
操作规范 具体( )不具体( ) 未在临床应用，每项扣1分。
临床应用 应用( )未应用( )
诊疗技术3:
操作规范 具体( )不具体( )
临床应用 应用( )未应用( )
医师熟练掌握本专科技术及特色疗法: 4.5.2
医师1: 职称:
考核结果:合格( )不合格( ) 考核不合格，每人扣2分。 4
医师2: 职称:
考核结果:合格( )不合格( )
无计划，不得分;未实施，扣1分。 制定专科中药制剂研究计划并实施 4.5.3
2 制定( )未制定( )
实施( )未实施( )
专家签名______________ 检查时间:____ 年____月____日
89
第五章 中药药事管理(80分)
5.1 中药药事管理检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 5.1 对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机未对临床使用中药进行
构内使用的中药的落实情况。 监督、评价和指导，不得2 落实( )，未落实( ) 分;每年少于2次，扣1
次数( ) 分。
专家签名______________ 检查时间:__ __年____月____日
90
5.2 中药房设置检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
中药饮片库房 有( ) 无( )
中药饮片调剂室 有( ) 无( )
中成药库房 有( ) 无( ) 5.2.1 每少设置1个部门(组)，扣0.5分。 3 中成药调剂室 有( ) 无( )
周 转 库 有( ) 无( )
中药煎药室 有( ) 无( )
中药房远离各种污染源 是( ) 否( )
中药房通风设施 到位( ) 不到位( ) 中药房距各种污染源较近，扣0.5分;缺少有效的5.2.2 中药房除尘设施 到位( ) 不到位( ) 通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.53
中药房防积水设施 到位( ) 不到位( ) 分。
中药房消防设施 到位( ) 不到位( )
中药饮片调剂室面积( )平方米
中成药调剂室面积( )平方米 中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣2分;中
中成药房面积与医院规模和业务需求相适应 成药调剂室面积低于40平方米，扣2分;中成药、5.2.3 5 是( ) 否( ) 中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不
中药饮片调剂室面积与医院规模和业务需求相相适应，每项扣1分。
适应 是( ) 否( )
中药房设备(器具)与医院规模和业务需求相适设备(器具)与医院的规模和业务需求不相适应，5.2.4 应 酌情扣分。 3
是( ) 否( )
中药房人员配备与医院的规模和业务需求相适中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌5.2.5 应 情扣分。 3
是( ) 否( )
91
中药房负责人任职资格 中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术5.2.6 2 符合( ) 不符合( ) 职务任职资格的人员。不符合要求，不得分。
中药饮片质量验收负责人资格 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业符合( ) 不符合( ) 技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或中药饮片调剂复核人员资格 具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调符合( ) 不符合( ) 剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务小包装饮片的复核人员资格 5.2.7 任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以5 符合( ) 不符合( ) 上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有煎药室负责人资格 中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为符合( ) 不符合( ) 中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。不煎药人员资格 符合要求，每人扣1分。 符合( ) 不符合( )
以中药内容为主的在职教育培训制度及计划 无培训制度和计划，不得分;有培训计划，未实施，
有( ) 无( ) 扣1分。 5.2.8 2
实施情况 实施( ) 未实施( )
注:1.医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。
2.中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。
3.考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。
4.中药房的设备(器具)包括中药储存设备(器具)、中药饮片调剂设备(器具)、中成药调剂设备(器具)、中药煎煮设备(器具)、临方炮制设备(器具)。
5.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
92
5.3—5.4 中药饮片调剂及小包装使用检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
无中药采购制度或供应商资质不符中药饮片采购制度
合要求或有伪、劣药品及明令禁止有( ) 不完善( ) 无( ) ?供应商资质 合 格( ) 不合格( ) 购销的产品，不得分;采购制度不5 5.3.1 伪、劣药品及明令禁止购销的产品 有( ) 无( ) 完善，扣1.5分;评估记录不完整，评估记录 完整( ) 不完整 ( ) 扣1.5分。
无制度或无记录，不得分;制度不中药饮片验收
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
完善，扣2分;记录不完整，扣2有( ) 不完善( ) 无( ) 5.3.2 4 分。 进货质量验收记录
完整( ) 不完整( ) 无( )
中药饮片变质、霉变、生虫、串药等现象 中药饮片有变质、霉变、生虫、串
有( ) 无( ) 药等现象或无管理规范、制度，不5.3.3 中药饮片储存管理规范或制度 有( ) 无( ) 3 得分;设施条件不完善，扣1分;保证中药饮片质量的设施条件 完善( ) 不完善( ) 养护记录不完整，扣1分。 养护记录 完整( ) 不完整( )
未按规定实行双人双锁管理，扣1
毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理: 分;账物不符，扣1分;含毒性中实行双人双锁管理 实行( ) 未实行( ) 5.3.4 药饮片、按麻醉药品管理的中药饮2 账物相符情况 相符( ) 不相符( )
片处方调剂不符合规定，每张扣0.2处方调剂不符合规定张数 ( )张
分。
无饮片调剂制度和操作规范，不得
中药饮片调剂制度或操作规范 有( ) 无( ) 分;未按规定审核或无复核签字，中药饮片处方( )张 5.3.5 每张处方扣0.5分(最多扣2分);5 有复核签字( )张 无复核签字( )张 重量误差不符合要求，每剂扣0.5调剂后中药饮片中重量误差不符合要求( )剂
分(最多扣2分)。
93
小包装中药饮片少于200种，扣1.5小包装中药饮片品种 ( )种 分;临床未使用，扣2分。
临床使用情况 5.4 3
使用( )未使用( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
94
5.5—5.7 煎药室及中药饮片调剂给付检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
无工作制度和相关设备的标
准化操作程序或未开展质量
煎药室工作制度及相关设备标准化操作程序 有( )无( ) 控制、监测工作，不得分;质5.5.1 5 煎药的质量控制、监测工作 到位( ) 不到位( ) 量控制、监测工作不到位，酌
情扣分(最少扣1分，最多扣
3分)。
布局不合理，扣0.5分;流程 煎药室布局合理 是( )否( ) 不合理，扣0.5分;设施设备5.5.2 煎药室流程合理 是( )否( ) 3 和辅助用具配备不完善，扣
设施设备和辅助用具的配备 完善( )不完善( ) 0.5分。
未定期消毒、无清洁规程或无 煎药室定期消毒、清洁规程 有( ) 无( )
每日清洁记录，不得分;消毒煎药室定期消毒记录 完整( )不完整( )无( ) 5.5.3 3 记录和每日清洁记录不完整，煎药室每日清洁记录
每项扣 1分。 完整( ) 不完整( ) 无( )
煎药室面积与本单位的业务
规模(煎药工作量)不相适应，煎药室面积与本单位的业务规模(煎药工作量)相适应 5.5.4 2 酌情扣分。 是( ) 否( )
无操作记录，不得分;记录不 煎药操作记录 完整( )不完整( )
完整，扣1分;煎药操作方待煎药物浸泡时间不少于30分钟 符合( )不符合( )
法不符合要求，每处扣1分。 5.5.5 每剂药一般煎煮2次 符合( )不符合( ) 4
煎煮时间根据方剂功能和药物功效确定 符合( )不符合( )
先煎、后下等特殊要求按要求或医嘱操作 符合( )不符合( )
95
中药饮片调剂给付不符合相 5.6 中药饮片调剂给付不符合相关规定的有( )种 3 关规定，每种扣0.5分。
无负责临床药学工作的药师， 医院配备有负责临床药学工作的药师 有( )无( ) 扣2分;无中药咨询窗口或工5.7.1 中药咨询窗口或工作台 有( )无( ) 2 作台，扣1分;无咨询记录，咨询记录 有( )无( ) 扣1分。
中药安全性监测管理制度 有( )无( ) 无制度或无中药不良反应报 5.7.2 中药不良反应报告记录 有( )无( ) 告记录，不得分;未按照规定2
按规定上报中药不良反应 是 ( )否( ) 上报不良反应，每例扣1分。
定期开展中药处方评价工作 ，规范处方(用药医嘱)开具、抄录、未开展评价工作，不得分;评
审核、调配、核发、用药交代等行为 价内容不完善，扣2分;评价
5.7.3 开展( ) 未开展( ) 结果未公布，扣1分。 3
评价内容 完善( ) 不完善( )
评价结果 公布( ) 未公布( )
对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育 未开展宣传与教育，不得分。 5.7.4 3 开展( ) 未开展( )
注:1.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期(每季度至少一次)对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质
量控制、监测档案。
2.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏(药)、前处
理、煎煮、清洗等功能区域。
3.2009年4月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
96
第六章 中医护理(60分)
6.1.1—6.1.3 中医护理检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
无相关计划和措施，不得制定落实《指南(试行)》的计划和措施(体现在医院年度工
分;措施未落实，每项扣1作计划中) 有( ) 无( ) 6.1.1 3 分。 措施
落实 ( ) 未落实( )
护理管理部门的职能不明
确，扣1分;主管院长、护护理管理部门的职能 明确( ) 不明确( )
理部主任、护士长的职责不主管院长职责 明确( ) 不明确( ) 6.1.2 2 明确，每人扣0.5 分。 护理部主任(总护士长)职责 明确( ) 不明确( )
护士长职责 明确( ) 不明确( )
病房护理人员总数与病区病房护理人员总数( )，医院开放床位数( )
实际开放床位数的比例不病房护理人员总数与医院实际开放床位数的比例为( : )
6.1.3 符合要求，不得分。 抽查病区: 3
在岗护士人数( )，实际开放床位数( ) 比例 ( )
近3个月护理人员排班表与人员名单符合( ) 不符合( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
97
6.1.4 中医护理检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
制定护理人员中医药知识与技能培训计划并落实
中医培训计划 制定( )未制定( )
体现中医药内容 体现( )未体现( )
计划落实情况 落实( )未落实( )
原始资料记录 全面( )不全面( )
中级无计划或计划中未体现中医姓 名 培训内容与学时符合要求 职称药内容，不得分;计划未落实护理培训内容 符合( )不符合( ) 或原始资料记录不全面，每份人员6.1.4 学时 符合( )不符合( ) 4 技术技术档案扣0.5分;培训内容档案 培训内容 符合( )不符合( ) 与学时不符合要求，每份技术 2份 学时 符合( )不符合( ) 档案扣0.5分。
初级培训内容 符合( )不符合( ) 职称 学时 符合( )不符合( ) 护理
人员
技术培训内容 符合( )不符合( ) 档案 学时 符合( )不符合( ) 2份
专家签名: 检查时间: 年 月 日
98
6.1.5—6.1.7 中医护理检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
中医护理技术操作 开展( ) 未开展( )
抽查科室1:
中医护理技术项目? 医院未开展中医护理技术操作，不?中医护理技术项目? 得分;每个科室开展中医护理技术4 6.1.5
抽查科室2: 项目少于2项，每科扣1 分。
中医护理技术项目?
中医护理技术项目?
中医特色护理质量评价工作 未开展中医特色护理质量评价工
作，不得分;记录不完整，扣16.1.6 开展( ) 未开展( ) 3 分。
记录完整( ) 不完整( )
无会议记录，不得分;协调机制落建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护
实不到位，扣1分。 理工作的协调机制
6.1.7 3 有( ) 落实不到位( ) 无( )
定期(至少每年1次)召开会议
会议记录 有( ) 无( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
99
6.2.1—6.2.2 中医护理工作检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
中医护理常规少中医护理常规不少于2个 于2个，每个病区6.2.1 病区1 中医护理常规( )个 实施( )个 扣3分;未组织实6
施，每个病种扣1病区2 中医护理常规( )个 实施( )个
分。
未开展专科中医
病区 特色护理，不得
分;未提供具有中6.2.2 专科中医特色护理 开展 ( ) 未开展( ) 7 医药特色的康复
康复和健康指导 提供( ) 未提供( ) 和健康指导，扣3
分。
入院评估记录中，体现辨证施护内容 未体现辨证施护6.2.3 内容，每份记录扣4 记录1.辨证施护内容 体现( ) 未体现( )
2 分。 记录2.辨证施护内容 体现( ) 未体现( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
100
6.3.1—6.3.3 中医护理工作检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
护士长未掌握本科常见病
的中医护理常规，扣3.5护士掌握本科常见病的中医护理常规 分;护士未掌握，扣2.56.3.1 护士长___________ 掌握( )掌握不全面( )未掌握( ) 6 分;掌握不全面，酌情扣护士 ___________ 掌握( )掌握不全面( )未掌握( ) 分(每人最少扣0.5分，
最多扣2分)。
按照护理操作百分制打分
表进行打分，每项操作得中医护理基本操作考核(详见附表6.3.2《中医护理技术操作考核
分?85但<90分，每人扣1表》) 6.3.2 9 护士长___________ 得分: 分;?80但<85分，每人
护士 ___________ 得分: 扣3 分;<80分，每人扣5
分。
护士不能提供具有中医药护士能提供具有中医药 特色的康复和健康指导。
特色的康复和健康指导，护士1___________ 提供( ) 未提供( )
不得分;内容不完整，酌6.3.3 内容完整( ) 不完整( ) 6
情扣分(每人最少扣 0.5护士2___________ 提供( ) 未提供( )
分，最多扣2分。) 内容完整( ) 不完整( )
注:对护士中医护理基本操作进行考核时，从附表6.3.2列出的耳针(耳穴埋豆)、艾条灸、拔火罐、穴位按摩、刮痧、湿敷、涂药、熏洗等常用中医护理操作技术中选择。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
101
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表(项目一)
耳针法(耳穴埋豆)操作评分标准 医院名称 科室 姓名 项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 素质要求 5 10 服装、鞋帽整齐。
遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 护士
洗手，戴口罩 操 2
作 治疗盘，针盒，皮肤消毒液，棉球，探棒， 25 物品 6 前 棉签，镊子，胶布，弯盘。 准 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与 备 6 配合。 患者
体位舒适合理。 6
术者一手持耳轮后上方。 5
定穴 另一手持探棒由上而下在选区内找敏感点。 5
再次核对穴位后，用皮肤消毒液擦拭(其范围 操 皮肤
视耳廓大小而定)。 作 消毒 3 35 流 选针后符合进针、行针方法(埋豆方法正确)。 行针 15 程
患者有否晕针、疼痛等不适情况。 观察 2
符合起针要求(留针处有感染时及时处理)。 起针 5
整理床单位，合理安排体位。 3
整理 清理用物，归还原处，洗手;
针具处理符合要求。 5 操 15 作 选穴准确、操作熟练、局部严格消毒、体位 后 评价 5 合理、患者感觉、目标达到的程度。
按要求记录及签名。 记录 2
操作熟练，轻巧;选穴正确，运用针刺手法 技能熟练 5 正确。 15
回答全面、正确。 理论提问 10
合 计 100
专家签名: 检查时间: 年 月 日
102
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表(项目二)
艾条灸法操作评分标准
医院名称 科室 姓名 项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 素质要求 10 服装、鞋帽整齐。 5
遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 护士 操 洗手，戴口罩。 2 作 治疗盘，艾条，火柴，弯盘，小口瓶，必25 物品 6 要时备浴巾，屏风。 前 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解准 6 与配合。 备 患者
体位舒适合理，暴露施灸部位，保暖。 6
再次核对;明确腧穴部位及施灸方法。 定位 5
点燃艾条，灸法正确。 10 操
艾条与皮肤距离符合要求。 2 作 施灸 及时除掉艾灰。 5 流 35
程 艾条灸至局部皮肤稍起红晕，施灸时间合理。 5
观察局部皮肤及病情，询问患者有无不适。 观察 5
灸后艾条彻底熄灭，清洁局部皮肤。 灸毕 3
整理床单位，合理安排体位 3
整理 清理用物，归还原处，洗手。 操 15 5 艾条处理符合要求。 作 施灸部位准确、操作熟练、皮肤情况、患后 评价 5 者感觉、目标达到的程度。
按要求记录及签名。 记录 2
操作熟练，轻巧;运用灸法正确。 技能熟练 5
15
回答全面、正确。 理论提问 10 合 计 100 注:1. 艾条灸方法常用者有温和灸、雀啄灸、回旋灸三种。2(若有艾灸火脱落烧伤皮肤，烧坏衣被均为不合格。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
103
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表(项目三)
拔火罐法操作评分标准
医院名称 科室 姓名 项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
5 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 素质要求 10 5 服装、鞋帽整齐。
5 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。
护士
操 2 洗手，戴口罩。
作 治疗盘，95,酒精棉球，血管钳，火罐，火 前 物品 25 6 柴，小口瓶。 准
备 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与6 配合。 患者
6 体位舒适合理，暴露施灸部位，保暖。
定位 5 再次核对;检查罐口有无损坏。
5 酒精棉球干湿适当。
5 点燃的明火后在罐内中下段环绕，未烧罐口 拔罐 操
准确扣在已经选定的部位，罐内形成负压，作
10 流 35 吸附力强，安全熄火，点燃的明火稳妥、迅
程 速的投入小口瓶。
随时检查火罐吸附情况，局部皮肤红紫的程
观察 5 度，皮肤有无烫伤或小水泡;留罐时间l0
分钟，询问患者的感觉。
起罐 5 起罐方法正确。
3 整理床单位，合理安排体位。
整理 清理用物，归还原处，洗手。 5 操 火罐处理符合要求。 作 15
拔罐部位准确、操作熟练、皮肤情况、局部后 评价 5 皮肤吸附力、患者感觉、目标达到的程度。
记录 2 按要求记录及签名。
操作熟练;拔罐部位方法正确，手法稳、准、技能熟练 5 快。 15 理论提问 10 回答全面、正确。
合 计 100 注:若有皮肤烫伤，衣裤等被烧坏均为不合格。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
104
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表(项目四)
穴位按摩法操作评分标准
医院名称 科室 姓名 项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 素质要求 10
服装、鞋帽整洁。 5
遵照医嘱要求， 对患者评估正确，全面。 5 操
护 士 洗手，戴口罩。 2
作
指甲符合要求。 6
前 25
核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解
准 6
与配合。
备 患 者
体位舒适合理，暴露按摩部位;保暖。 6
定 位 再次核对;准确选择腧穴部位及推拿手法。 10 操 根据手法要求和腧穴部位的不同，正确运
10 作 手 法 用。
35
流 用力均匀，禁用暴力，推拿时间合理。 10 程 随时询问对手法反应，及时调整或停止操
观 察 5
作。
整理床单位，合理安排体位 3
整 理
操 清理用物，归还原处，洗手 3 作 15 取穴准确、所选穴位与手法、患者感受及
评 价 7 后 目标达到的程度。
记 录 按要求记录及签名。 2
操作正确、熟练，运用手法正确，用力均
技能熟练 5
匀。 15
理论提问 回答全面、正确。 10 合 计 100
注:若损伤皮肤，扣20分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
105
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表(项目五)
刮痧法操作评分标准
医院名称 科室 姓名 项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 素质要求 10
服装、鞋帽整洁。 5
遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5
护士 操 洗手，戴口罩。 2 作 治疗盘，刮具(如牛角刮板等)，治疗碗内前 物品 6 25 盛少量清水。 准
核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解备 6 与配合。 患者
体位舒适合理，暴露刮痧部位;保暖。 6
定位 再次核对;明确刮治部位。 5
刮治手法，运用正确。 10
刮治方向符合要求。 5 操 手法 35 作 刮至局部皮肤出现发红或红紫色痧点， 5 流 刮治时间合理。 程 观察局部皮肤及病情变化，询问患者有无观察 5 不适。
刮毕 清洁局部皮肤，保暖。 5
整理床单位，合理安排体位。 3
整理
清理用物，归还原处，洗手。 5 操 15
作 刮法部位准确、操作熟练、刮出痧点、皮评价 5 后 肤情况、患者感受、目标达到的程度。
记录 按要求记录及签名。 2
操作正确、熟练，运用刮法正确，用力均技能熟练 5 匀。 15
理论提问 回答全面、正确。 10 合 计 100
注:刮破皮肤，扣20分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
106
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表(项目六)
湿敷法操作评分标准
医院名称 科室 姓名 项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 素质要求 10 服装、鞋帽整洁。 5
遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 2 护士 洗手，戴口罩。 5 操
治疗盘，药液及容器，敷布，镊子，弯盘，作 物品 6 橡胶单，中单。 25 前
核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解准 6 与配合。 患者 备
体位舒适合理，暴露湿敷部位;保暖。 6
再次核对湿敷部位。 5
药液温度适宜。 5
湿敷 敷料大小合适。 3 操
湿敷时间、部位正确。 5 作
35 未沾湿患者衣裤、床单。 流 2 程 观察局部皮肤反应。 5
观察 敷布的湿度适当。 5
湿敷部位频频淋湿。 5
整理床单位，合理安排体位。 3 整理 清理用物，归还原处，洗手。 5 操 湿敷部位准确、皮肤清洁情况、患者感受、15 作 评价 5 目标达到的程度。 后
记录 按要求记录及签名。 2 技能熟练 操作正确、熟练，轻巧。 5
15
理论提问 回答全面、正确。 10 合 计 100
专家签名: 检查时间: 年 月 日
107
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表(项目七)
涂药法操作评分标准
医院名称 科室 姓名 项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 素质要求 10
衣帽整齐。 5
洗手，戴口罩。 2
护士
遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 操 治疗盘，弯盘，药物，棉签，镊子，棉球，
物品 6 作 纱布，胶布，绷带。 25 准 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解6 备 与配合。 患者
体位舒适合理，暴露湿敷部位;保暖。 6
执行无菌操作，取镊子、清洗方法正确。 8
揭去原来敷料，方法正确。 5 清洁
操 皮肤 用盐水棉球擦去原药迹。 4 作 观察伤口情况。 2 流 35
核对再次核对涂药部位。 4 准备 程
药物 将药物摇匀(水剂)或调匀(膏药)。 5
涂药正确，薄厚均匀不污染衣物。 5
涂药
包扎松紧适宜、美观。 2
整理床单位，合理安排体位。 3
整理 操
清理用物，归还原处，洗手。 5 作 15
涂药方法、部位的准确，皮肤清洁情况、后 评价 5 患者感受、目标达到的程度。
记录 按要求记录及签名。 2 技能熟练 操作正确、熟练，动作轻巧。 5
15
理论提问 回答全面、正确。 10 合 计 100
专家签名: 检查时间: 年 月 日
108
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表(项目八)
熏洗法操作评分标准
医院名称 科室 姓名 项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5
10 素质要求
服装、鞋帽整洁。 5
5 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 操 护士
洗手，戴口罩。 2 作
前 物品 治疗盘，药液，盛放药液容器，水温计等。 6 25 准 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解6 备 与配合。 患者 体位舒适合理，暴露刮痧部位;保暖。 6
定位 再次核对;确定熏洗部位及手法。 5
熏洗方法，运用、正确。 10
5 药液温度适宜。 操
作 手法 2 药液量适宜。
35 流
药液未沾湿患者衣裤、被单;熏洗时间适程 5 宜。
观察药液温度及病情变化，询问患者有无5 观察 不适。
熏毕 清洁局部皮肤、擦干。 3
整理床单位，合理安排体位。 3
整理 操 5 清理用物，归还原处，洗手。 15 作
熏洗部位准确、皮肤清洁情况、患者感受、后 评价 5 目标达到的程度。
记录 按要求记录及签名。 2
5 技能熟练 操作正确、熟练，轻巧。
15
理论提问 回答全面、正确。 10
100 合 计
专家签名: 检查时间: 年 月 日
109
第七章 文化建设(50分) 7.1 文化建设检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医
无相关会议记录，医院中医药文化建设指南》文件的相关会议记录 7.1.1 3 不得分。 有( ) 无( )
制定医院中医药文化建设实施方案并组织实施。
实施方案 有( ) 无( )
未制定实施方案，措施1
7.1.2 不得分;措施未落3 落实( ) 未落实( )
实，每项扣1.5分。
措施2
落实( ) 未落实( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
110
7.2 文化建设检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
无医院宗旨或未体现，不得医院宗旨 分;正在征集或制定过程中，有( ) 正在征集或制定过程中( ) 无( ) 扣1.5分;体现不充分，扣3 7.2.1 体现中医药文化的价值观 1分。
充分( ) 体现不充分( ) 未体现( )
无发展战略或未体现，不得医院发展战略 分;正在征集或制定过程中，有( ) 正在征集或制定过程中( ) 无( ) 扣1.5分;体现不充分,扣13 7.2.2 体现发展中医药事业，提供中医药服务的总体定位 分。
充分( ) 不充分( ) 未体现( )
无院训或未体现，不得分;院训 正在征集或制定过程中，扣有( ) 正在征集或制定过程中( ) 无( ) 1.5分;体现不充分,扣1 3 7.2.3 体现中医医院的宗旨 分。
充分( ) 不充分( ) 未体现( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
111
7.3 文化建设检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
实得指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 扣分原因 分
医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维 诊疗行为不规范，每人扣2
现场考核3名中医类别医师 分;诊疗行为未体现中医药医师1 ___ __ 诊疗行为 规范( ) 不规范 ( ) 理论和技术方法的运用，每 体现( ) 未体现 ( ) 7.3.1 6 人扣1.5分。 医师2__ __ __ 诊疗行为 规范( ) 不规范 ( )
体现( ) 未体现( )
医师3 _ __ ___ 诊疗行为 规范( )不规范 ( )
体现( ) 未体现( )
医院员工言语仪表不规范，现场考核3名员工言语仪表 每人扣1分。 窗口服务人员 规范( )不规范 ( ) 7.3.2 3 医技人员 规范( )不规范 ( )
门诊服务台人员 规范( )不规范 ( )
无特定礼仪，不得分。 7.3.3 体现中医药文化的特定礼仪 有( ) 无( ) 2
未制定相关
规章
94财务与会计管理规章人事管理规章94财务与会计管理规章企业规章制度介绍肿瘤科规章制度
制度和《员制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》 工手册》，不得分;未体现中 制定( )未制定( ) 7.3.4 医医院特点，扣2分;部分3 体现中医医院特点 体现( )未体现( ) 体现，酌情扣分;未开展培培训 开展( )未开展( ) 训，扣1分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
112
7.4 文化建设检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
庭院建设未体现中医药文
化，不得分;体现不充分，庭院建设体现中医药文化 7.4.1 3 扣2分。 体现( ) 体现不充分( ) 未体现( )
门诊走廊: 门诊走廊、候诊区和住院部
中医药知识 宣传( ) 未宣传( ) 走廊未宣传中医药知识，每
中医病名或术语 使用( ) 未使用( ) 个区域扣5分;未使用中医
本科室特色 结合( ) 未结合( ) 病名或中医术语，每个区域
候诊区: 扣3分;未与科室特色相结
中医药知识 宣传( ) 未宣传( ) 合，每科扣2分;中药侯药?中医病名或术语 使用( ) 未使用( ) 区未宣传中医药相关知识， 18 7.4.2 本科室特色 结合( ) 未结合( ) 扣5分;宣传不充分，扣3
住院部走廊: 分。
中医药知识 宣传( ) 未宣传( )
中医病名或术语 使用( ) 未使用( )
本科室特色 结合( ) 未结合( )
中药候药区:
中医药知识 宣传( ) 不充分( ) 未宣传( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
113
第八章 “治未病”服务(40分) 8.1—8.2 “治未病”服务检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
医院的中长期发展规划和年度工医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服
作计划中无发展“治未病”服务务的内容 的内容，不得分;发展目标不明2 8.1.1 有( )无( ) 确，扣1分。
发展目标
明确( ) 不明确( )
医院未制定开展中医预防保健服医院制定发展“治未病”服务的工作计划
务的工作计划，不得分;具体措制定( ) 未制定( ) 施未落实，每项扣1分;部分落
措施1 实，每项扣0.5分。 3 8.1.2 落实( ) 部分落实( ) 未落实( )
措施2
落实( ) 部分落实( ) 未落实( )
无中医预防保健服务提供平台，提供“治未病”服务的平台 有( ) 无( )
功能不满足，不得分。 具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等4 8.2.1 功能
功能 满足( ) 不满足( )
114
医护人员配备不足4人，或中医人员配备满足“治未病”服务功能的需要
类别医师和系统接受中医药专业配备专职医护人员人数 ( ) 培训两年以上的人员比例,70%，中医类别医师和系统接受中医药专业培训两年以上的人员占或无高年资主治医师以上专业技5 8.2.2 ( )% 术职务任职资格的中医类别执业
医师，酌情扣分。 其中高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执
业医师 有( )无( )
设备配置不能满足“治未病”服设备配置满足“治未病”服务需要 4 务需要，酌情扣分。 8.2.3 能( ) 不能( )
检查无工作制度，扣1分;无服工作制度 有( ) 不全( ) 无( ) 务规范，扣1分;无技术操作规
范，扣2分;工作制度、服务规4 8.2.4 服务规范 有( ) 不全( ) 无( )
范不全，每项扣0.5分;技术操技术操作规范 有( ) 不全( ) 无( ) 作规范不全，扣1分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
115
8.3—8. 4 “治未病”服务检查记录表
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
未开展中医体检和评估，扣2分;未开展中医专科体检和评估 收集、整理健康管理数据，扣1分。
开展( ) 未开展( ) 3 8.3.1 收集、整理健康管理数据
实施( ) 未实施( )
未制定，不得分;每少1个服务方案，制定2个以上病种高危人群“治未病”服务方案 扣2分。
病种1 高危人群“治未病”服务方案 4 8.3.2 病种2 高危人群“治未病”服务方案
未提供中医干预服务，不得分;服务提供“治未病”干预服务(包括中医健康教育和指导，中
不到位，扣2分。 医技术方法干预等) 3 8.3.3
提供( ) 未提供( )
到位( ) 不到位( )
未开展，不得分;,5项，每少1项，积极应用的“治未病”服务技术 开展( )未开展( )
扣 1分。 膏方( )、针刺( )、灸法( )、火罐( ) 3 8.4.1 推拿( )、贴敷( )、足疗( )、药浴( )
熏蒸( )、药膳( )、刮痧( )、其它请注明( )
技术应用不规范，每项扣1分。 3 8.4.2 技术规范
116
技术1____________ 规范( ) 不规范( )
技术2___________ 规范( ) 不规范( )
技术3____________ 规范( ) 不规范( )
技术4_____________ 规范( ) 不规范( )
技术5______________ 规范( ) 不规范( )
专家签名: 检查时间: 年 月 日
117
第二部分 综合服务功能(350分)
118
第一章 基本要求和医院服务(40分)
一、医院设置、功能和任务(7分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评审指标 评审方法 评审细则 分值 实得分 扣分原因 1.1.1坚持公1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人查阅相关资未体现公益性，不得分。 立医院公益为中心”，服务宗旨、管理理念和管理料。 2 性，把维护人措施体现医院公益性，把维护人民群
民群众健康权众健康权益放在第一位。
未参加并完成各级卫生、中医药益放在第一1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药
管理部门指定的各类扶贫、防病、位。(4分) 行政管理部门指定的社会公益项目。 促进基层医疗卫生事业项目或未2 开展、举办多种形式社会公益性
活动(如义诊、健康咨询、募捐
等)等，不得分。
?1.1.2. 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规查阅相关资不符合要求，不得分。
3 模，医院编制及实有床位数均?100张。(3分) 料。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
119
二、医院服务(17分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
分值 评审指标 评审方法 评审细则 实得分 扣分原因 1.2.1医院有改善诊疗环1.2.1.1改善诊疗环境，查阅相关资料，并诊疗环境不符合要求，每项扣 境，提高工作绩效，优化医就诊、住院的环境清洁、实地考查。 0.3分;无保护患者隐私的管理 疗服务系统与流程，缩短平舒适、安全，有患者饮措施，扣0.5分。 均住院日、缩短患者诊疗等水、休息、如厕和方便 候时间具体措施，支持医务残疾人的无障碍设施。2 人员从事晚间门诊和节假日急诊与门诊候诊区、医
门诊。(9分) 技部门、住院病区等均
有明显、易懂的标识。
有保护患者的隐私设施
和管理措施。
1.2.1.2支持医务人员查阅相关资料，并无支持医务人员从事晚间门诊
从事晚间门诊和节假日实地考查。 和节假日门诊的措施，扣1分;
门诊，完善患者入院、无患者入院、出院、转科服务管2
出院、转科服务管理工理工作制度和标准，每项扣0.5
作制度和标准. 分 。
1.2.1.3开展双向转诊, 未制定双向转诊制度、工作流
有完善的工作制度和流程，不得分;执行不力，酌情扣2
程。 分(最少扣0.5分)。
1.2.1.4医院挂号、缴实地考查。 秩序混乱，每处扣0.5分。
费、取药、候诊秩序良2
好。
1.2.1.5评审前3年，医查阅相关资料。 未呈下降趋势，扣1分。
院平均住院日呈下降趋1
势。
120
1.2.2急诊绿色通道管理规1.2.2.1加强急诊工作，查阅相关资料，并首诊负责制未落实，或急危重症 范，急危重症患者得到及时落实首诊负责制，及时实地考查。 患者未得到及时救治，不得分。 1 救治。 救治急危重症患者。
(3分) 1.2.2.2建立住院和手未建立“绿色通道”，扣0.5分;
术的急危重症的“绿色未建立重点病种服务流程与规
通道”，建立重点病种的范，扣0.5分;无急危重症优先1 急诊服务流程与规范、诊治的相关规定，扣0.5分。
急危重症优先诊治的相
关规定。
1.2.2.3有保证相关人查阅相关资料，并无相关制度，不得分;需急诊会
员及时参加急诊抢救和实地考查。 诊患者在30分钟内获得(内科、
会诊的相关制度。其他外科、骨科、心内科、脑病科、
科室接到急诊科会诊申妇产科、儿科、麻醉科等二级科1
请后，应当在规定时间室或专业组)专科会诊的比例未
内进行急诊会诊。 达到95%以上，扣0.5分。
1.2.3维护患者合法权益，1.2.3.1公开医疗价格查阅相关资料，并未公开医疗价格收费标准，扣 加强投诉管理。(3分) 收费标准，公开基本医实地考查。 0.5分;未公开基本医疗保障支1
疗保障支付项目。 付项目，扣0.5分。
1.2.3.2建立相关制度，查阅相关资料。 无制度，不得分;制度不完善，
保障患者或其近亲属、扣0.5分。
授权委托人对病情、诊
断、医疗措施和医疗风1 险等具有知情选择的权
利和参保患者对医疗保
障制度支付项目的知情
同意权利。尊重患者的
121
民族习惯及宗教信仰。
1.2.3.3实行“首诉负责查阅相关资料，并未实行“首诉负责制”，扣0.5
制”，设立或指定专门部实地考查。 分;无专门部门，扣0.5分;未
门，公布投诉地点及方公布投诉地点及方式，扣0.31
式，加强投诉管理，及分;无处理患者投诉记录，扣
时处理并答复投诉人。 0.3分。
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服实地考查。 不能提供相关服务，每项扣0.5 1.5 务。(1.5分) 分。
1.2.5 执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于查阅相关资料，并无相关计划和具体措施，或无禁 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。(0.5实地考查。 止吸烟的醒目标识，不得分。 0.5 分)
专家签名: 检查时间: 年 月 日
122
三、应急管理(9分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评审指标 评审方法 评审细则 分值 实得分 扣分原因
1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发查阅相关资料。 无专门部门负责传染病管
公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病理工作，扣0.3分;未定期的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染监督检查、总结分析，扣0.5病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管分;门诊、住院诊疗信息登2 理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。(2记不完整，扣0.2分;发生分) 传染病漏报，扣0.5分;发
生管理原因导致传染病播
散，扣0.5分。 1.3.2遵守国家法律、法1.3.2.1医院明确在应对突查阅相关资料。 应对突发事件中应发挥的1 规，严格执行各级政府制发事件中应发挥的功能和功能和承担的任务不明确，定的应急预案，认真执行承担的任务，能承担突发公扣0.5分;参与突发事件医国家中医药管理局关于共事件的医疗救援和防控疗救援和突发公共卫生事在卫生应急工作中充分工作。 件防控工作的资料不完整，发挥中医药作用的要求，扣0.5分。 承担突发公共事件的医
疗救援和突发公共卫生
事件防控工作。(2分)
123
1.3.2.2有主管职能部门负查阅相关资料，无主管职能部门负责应急
责应急管理工作，医院总值并访谈3名员管理工作，扣0.2分;医院
班有应急管理的明确职责工(含主管职能总值班无明确职责和流程，
和流程。有各部门、各科室部门负责人、科扣0.3分;无各部门、各科1 负责人在应急工作中的具室负责人和总室负责人具体职责与任务，
体职责与任务。相关人员知值班各1人)。 扣0.2分;不知晓相关职责，
晓本部门、本岗位的履职要每人扣0.3分。
求。
1.3.3加强领导，成立医1.3.3.1有医院应急工作领查阅相关资料。 无应急工作领导小组，不得 院应急工作领导小组，建导小组，负责医院应急管分;院长不是第一责任人，0.5 立应急队伍，落实责任，理。院长是医院应急管理的扣0.3分。
建立并不断完善医院应第一责任人。
急管理的机制。(2分) 1.3.3.2有院内、外和院内无协调机制、部门和人员，
各部门、各科室间的协调机每项扣0.2分。 0.5 制，有明确的协调部门和协
调人。
1.3.3.3有应急队伍，人员无应急队伍，或未建立以中1
构成合理，职责明确。建立医药专家为主的应急技术专
以中医药专家为主的应急家队伍，不得分;人员构成
技术专家队伍。 不合理，职责不明确，扣0.5
分。
1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医查阅相关资料。 无应急指挥系统或无应急 院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高预案，不得分;应急响应机快速反应能力。(1分) 制不完备，扣0.5分;未制1 订各种专项预案，扣0.5分;
未明确应对不同突发公共
事件的标准操作程序，扣
124
0.5分。
1.3.5开展应急培训和演1.3.5.1医院有安全知查阅相关资料，无培训及考核计划，或未开 练，提高各级、各类人员的识及应急技能培训及考并访谈3名医展培训，不得分，不掌握主应急素质和医院的整体应核计划，定期对各级各类务人员。 要应急技能和防灾技能，每1.5 急能力。(2分) 人员进行培训。相关人员 人扣0.3分。
掌握主要应急技能和防
灾技能。
1.3.5.2医院每年开展未开展各类突发事件预案
各类突发事件预案应急应急演练，不得分;未开展0.5 演练和突发大规模传染突发大规模传染病爆发的
病爆发的综合演练。 综合演练，扣0.3分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
125
四、临床医学教育及科研(7分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评审指标 评审方法 评审细则 分值 实得分 扣分原因 1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机查阅相关资料，并实地考查。 未承担培养基层医疗机构 构中医药专科人才的指令性任务，制定中医药专科人才的指令性
相关的制度、培训方案，并有具体措施任务，扣1分;无相关制度2
予以保障。(2分)(2分) 扣0.5分;无具体措施扣
0.5分。
1.4.2承担医学院校医学生的中医临床查阅相关资料。 未承担中等及以上卫生类 教学和实习任务或承担本地区中医骨专业教育临床教学任务或
伤医师培养任务。(2分) 承担本地区中医骨伤科医2 师培养任务，扣1分;无专
(兼)职人员负责教学管理
工作，扣1分。
1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的查阅相关资料。 无制度保障卫生技术人员 继续医学教育工作。(1分) 的继续医学教育工作，不得1
分。
1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研查阅相关资料。 无制度和办法，扣1分，未 工作的制度和办法，开展与本区域常见开展调查研究，扣0.5分;2 病、多发病相关的调查研究，并提供适无科研经费支持及相应的
当的经费、条件与设施。(2分) 科研条件与设施，扣0.5分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
126
第二章 患者安全(30分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 2.1确立查对制度，2.1.1对就诊患者施行唯一标查阅相关资料，随未制定患者身份标识制 识别患者身份。(11识(医保卡、新型农村合作医疗机抽查评审前1年度，不得分;病历信息不3 分) 卡编号、身份证号码、病历号等)至少两个科室归档准确，每份病历扣0.6分。
管理。 病历5份。
?2.1.2在诊疗活动中，严格执查阅相关资料，实无查对制度，或未使用两
行“查对制度”，至少同时使用地考察或模拟两种项项目核对患者身份，不
两种患者身份识别方式，如姓以上诊疗行为(如得分。 4 名、年龄、病历号、床号等核对医嘱开具与执行、
患者身份(禁止仅以房间或床号发药、手术等)。
作为识别的唯一依据)。
2.1.3完善关键流程(急诊、病查阅相关资料，并无转科交接登记制度，无
房、手术室、ICU之间流程)的抽查两组转科交接交接程序和身份识别措
患者识别措施，健全转科交接登登记制度落实情施，或无交接记录，不得3
记制度。 况。 分;记录不完整，每项扣
1分。
2.1.4使用“腕带”作为识别患抽查2名患者(ICU、未使用“腕带”，每人扣
者身份标识。 新生儿科(室)，手1分。
术室、急诊室以及1
意识不清、语言交
流障碍的患者等)。
2.2确立手术安全核?2.2.1建立手术安全核查、风查阅相关资料，抽未制定手术安全、风险评 查制度，防止手术患险评估制度与工作流程。 查5份三步安全核估制度与工作流程，或未3 者、手术部位及术式查记录，并现场考执行手术安全核查，不得
127
发生错误。(6分) 查。 分;记录不完整，每份扣
1分。
2.2.2建立手术部位识别标示查阅相关资料，访未制定相关制度与工作
制度与可执行的工作流程，对涉谈2名不同科室的流程，或无规范、统一的
及有双侧、多重结构(手指、脚手术医生。 标记或无规定，不得分;
趾、病灶部位)、多平面部位(脊医生不了解相关制度和
柱)的手术时，对手术侧或部位流程，每人扣0.5分。 3
有规范统一的标记制度，制度中
对标记方法、标记颜色、标记实
施者及患者参与有统一明确的
规定。
2.3建立临床“危急2.3.1根据医院实际情况确定查阅相关资料，并无制度与工作流程，或无 值”报告制度，妥善“危急值”项目，建立“危急值”访谈医师、护士、医院“危急值”项目表，处理医疗安全(不管理制度与工作流程，相关人员医技人员各1人。 不得分;不熟悉相关制度良)事件。(8分) 熟悉并遵循上述制度和工作流和工作流程，不知晓项目3
程，医技部门相关人员知晓本部及内容，每人扣1分;掌
门“危急值”项目及内容，能够握不全面，每人扣0.5分。
有效识别和确认“危急值”。
2.3.2严格执行“危急值”报告抽查5项“危急值”“危急值”处理记录不符
制度与工作流程，接获“危急值”处理记录，并现场合要求，每项扣0.5分。
报告的医护人员应记录患者识追踪考查。
别信息、“危急值”内容和报告3 者的信息，复核确认无误后，及
时向经治或值班医师报告，并做
好记录，医师接获“危急值”报
告后应及时追踪、处置并记录。
2.3.3建立主动报告医疗安全查阅评审前3年相无制度和工作流程，不得2
128
(不良)事件的制度和工作流关资料，现场访谈2分;不熟悉相关制度和工
程。 名医师。 作流程，每人扣1分;掌
握不全面，每人扣0.5分。 2.4防范与减少患者2.4.1制定患者跌倒、坠床等意查阅相关资料。 无报告制度、处理预案及 跌倒、坠床等意外事外事件报告制度、处理预案和工工作流程，不得分。 3 件和压疮发生。(5作流程。
分) 2.4.2制定压疮风险评估与报查阅相关资料，现无风险评估与报告制度，
告制度，有压疮诊疗及护理规场访谈2名护士。 不得分;不了解诊疗及护2 范。 理规范，每人扣1分;掌
握不全面，每人扣0.5分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
129
第三章 医疗质量(170分)
一、医疗质量管理组织与制度(10分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 3.1.1建立医院、科室的医疗质量查阅评审前3年相关资未建立医院质量管理责任体 管理责任体系，院长为医疗质量管料。 系，不得分;院长非医疗质量
理第一责任人，科主任全面负责科管理第一责任人，扣1分;科3
室医疗质量管理工作。(3分) 室未成立以科主任为负责人的
质量管理小组，扣1分。
3.1.2合理设置医院质量管理组查阅评审前3年相关资无医院质量与安全管理委员 织，定期研究医疗质量管理等相关料。 会，不得分，各质量管理相关
问题，记录质量管理活动过程，为 小组(医疗质量、药事管理与
院长决策提供支持。(3分) 药物治疗学、医院感染、病案、3 输血、护理质量)每少1个，
扣0.3分;质量与安全管理相
关组织未定期研究医疗质量管
理等相关问题，每个扣0.3分。
3.1.3医疗、护理等职能部门负责查阅评审前3年相关资无医疗质量管理和持续改进实 实施全面医疗质量与安全管理和料。 施方案，不得分;未建立考核
持续改进方案，承担指导、检查、标准、考核办法、质量指标等，4
考核和评价医疗质量管理工作。(4每项扣1分;考核评价记录不
分) 详实，扣1分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
130
二、医疗技术管理(15分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技查阅评审发现违法、违规开展医疗技 术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。(7前3年相关术，不得分;无指定部门，扣7 分) 资料，并实2分;管理资料不完整，扣1
地考查。 分;无统一流程，扣1分。
无制度，不得分;发现应用未3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，查阅相关
经批准或已经废止和淘汰的制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管资料。
技术，一类技术未经医院审理制度，临床应用新技术按规定报批。(3分)
核、二类医疗技术未经上级部
门审核和卫生部门批准不得
分;未落实分级分类管理，扣3
2分;二、三类医疗技术未提
交年度临床应用情况报告，每
项技术扣0.3分;未建立二、
三类医疗技术管理档案，每项
技术扣0.3分。
3.2.3制定医疗技术风险3.2.3.1有医疗技术风险预警机制查阅相关无预警机制和处置预案，不得 预警机制和医疗技术损害和医疗技术损害处置预案，在新技资料。 分。 2 处置预案，并组织实施。术准入风险管理中，有保障患者安
对新开展医疗技术的安全措施和风险处置预案。
全、质量、疗效、经济性3.2.3.2制定新技术、新项目准入管无制度，不得分;制度不完善，3 等情况进行管理和评价，理制度，包括立项、论证、审批等扣1分;新技术档案资料不完 及时发现并采取相应措施管理程序，对新技术、新项目进行整，扣1分。
降低医疗技术风险。(5分) 全程追踪管理与随访评价。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
131
三、医技科室质量管理(40分)
(一)临床检验质量管理(20分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 3.3.1.1临床检验部3.3.1.1.1符合《医疗机构临床查阅相关资料并实地考未集中设置、统一管理， 门设置、布局、设备实验室管理办法》的要求，全院查。抽查临检、微生物、不得分。 1 设施符合《医疗机构临床实验室集中设置、统一管免疫、生化等专业项目。
临床实验室管理办理、资源共享。
法》，服务项目满足3.3.1.1.2临床检验项目满足查阅相关资料，并实地考临床检验项目不能满足 临床诊疗需要，能提临床需要，对本院临床诊疗临时查。 临床需要，不得分;委托供24小时急诊检验需要，而不能提供的特殊检验项服务不符合要求，扣0.5服务。(5分) 目，可委托其他三级医院提供服分;微生物检验项目对院1
务或多院联合开展服务，但应签感控制及合理用药不能
署医院之间的委托服务协议，有提供充分支持，扣0.5分。
质量保证条款。
3.3.1.1.3提供24小时急诊检实地考查，并抽查3个检不能提供24小时急诊检
验服务，明确急诊检验报告时验项目(临检、生化、免验服务，不得分;检验报
间，临检项目?30分钟出报告，疫各1项)。 告时间不符合要求，每项2
生化、免疫项目?2小时出报扣0.5分。
告。
3.3.1.1.4检验项目、设备、试查阅相关资料，并实地考检验项目不符合卫生行
剂及校准品管理符合现行法律查。 政部门准入范围，检验设
法规及卫生行政部门标准的要备、试剂三证不齐全或不1 求。 在有效期内，或校准品不
符合法规规定的标准，不
得分。
132
3.3.1.2有实验室安3.3.1.2.1有实验室安全管理查阅相关资料。 无制度和流程，或无安全 全程序，制度及相应制度和流程。 记录，不得分。未开展安1 的标准操作流程，遵全培训，扣0.5分。 照实施并记录。(73.3.1.2.2实验室进行生物安查阅相关资料，并实地考分区不合理，扣1分;无 分) 全分区并合理安排工作流程以查。 明确的实验室生物安全2 避免交叉污染。 等级标志，扣0.5分;工
作流程不合理，扣0.5分。
3.3.1.2.3实验室根据工作人查阅相关资料，并实地考实验室设施、个人防护不
员的不同性质，按照行业规范，查。 符合要求或未制定应急
进行充分的个人防护。实验室制 预案，不得分;警示标识2 订各种传染病职业暴露后的应不符合要求、或无职业暴
急措施，并详细记录处理过程。 露处置登记及随访记录，
扣0.5分。
3.3.1.2.4实验室制定针对不查阅相关资料。 无消毒记录，不得分;未
同情况的消毒措施，并保留各种定期监控各种消毒用品1 消毒记录。定期监控各种消毒用的有效性，扣0.5分。
品的有效性。
3.3.1.2.5实验室化学危险品查阅相关资料，并实地考无化学危险品管理制度
管理、废弃物、废水的处置符合查。 或未落实、实验室废弃
要求。 物、废水处理流程或登记1
记录，不得分;记录不完
善，扣0.5分。 3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质查阅相关资料。 资质不符合要求，每人扣 1 量控制活动。(1分) 0.2分。
133
3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。查阅相关资料，实地考查未开展室内质控或未参
(5分) 并抽查10份检验报告单。 加室间比对或室间质评
工作，扣2分;未按照检
验结果报告时间(临检常
规项目?30分钟，生化、
免疫常规项目?1个工作
日出报告，微生物常规项5
目?4个工作日)出具报
告，每份扣0.5分;报告
格式不规范，每份扣0.2
分;检验报告单未经审核
并执行双签字(急诊除
外)，每份扣0.5分。 3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管查阅评审前3年相关资无管理小组，扣1分;未
理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT料。 制定管理计划和质量控(床边检验)项目均应开展室内质控和院内比对实验，制指标，扣1分;无POCT并参加室间质评。(2分) 项目室内质控和室间质
评记录，每少一项扣0.52 分;未对超出允许范围的
项目及时进行校准和纠
正，扣0.5分。POCT项目
应未开展院内比对扣0.5
分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
134
(二)医学影像质量管理(20分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 3.3.2.1医学影像(放3.3.2.1.1医学影像科通过医查阅相关资料，并实地考未取得《放射诊疗
许可
商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可
射、超声、CT等)部门疗机构执业诊疗科目许可登查。 证》，不得分;X线影像、设置、布局、设备设施记，符合《放射诊疗管理规超声检查、CT不能提供3 符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，24小时急诊(包括床边急定》，服务项目满足临服务满足临床需要，提供24诊)检查服务，每项扣1床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。 分。
小时急诊影像服务。(63.3.2.1.2根据医院规模和任查阅本年度人事档案。 医师、技术人员和护士配 分) 务配备医疗技术人员，人员梯备与医院规模和任务不
队结构合理。 相符，每类扣1分;科主
任不具备主治医师以上2
专业技术任职资格，扣
0.5分;其他人员资质不
合格，每人扣0.2分。
3.3.2.1.3科室有必要的紧急查阅相关资料，并实地考科室无紧急意外抢救预
意外抢救药品器材，相关人员查。 案，不得分;缺少必要的
具备紧急抢救能力，有与临床紧急意外抢救药品器材，1 科室紧急呼救与支援的机制扣0.5分;无与临床科室
与流程。 紧急呼救与支援的机制
与流程，扣0.5分。 3.3.2.2建立规章制3.3.2.2.1建立健全各项规章查阅相关资料，并访谈1无规章制度和技术操作 度，落实岗位职责，执制度和技术操作规范，落实岗名员工。 规范，不得分;员工不知2 行技术操作规范，保护位职责，开展质量控制。 晓本岗位职责，扣1分;患者隐私;实行质量控无质量控制记录，扣1分。 制，定期进行图像质量3.3.2.2.2定期校正放射诊疗查阅相关资料，并实地考无定期校正和维护记录，2
135
评价。(5分) 设备及其相关设备的技术指查。 扣0.5分;设备运行完好
标和安全、防护性能，并符合率,95%，扣0.5分。
有关标准与要求。
3.3.2.2.3采用多种形式，开查阅相关资料，并实地考未开展，不得分;无评价 1 展图像质量评价活动。 查。 结果与改进措施扣1分。 3.3.2.3提供规范的医3.3.2.3.1医学影像诊断报告抽查近1年X线影像、超出具报告医师资质、报告 学影像诊断报告，有审及时、规范，有审核制度与流声检查，各5份报告。 时间、报告流程不符合要核制度，有疑难病例分程。 求，每份扣0.2分;未执3 析与读片制度和重点行审核制度，每份扣0.2病例随访与反馈制度分。
并落实。(5分) 3.3.2.3.2有重点病例随访制查阅评审前3年相关记未定期召开疑难病例分
度并落实，定期召开疑难病例录。 析与读片会，扣1分;无2
分析与读片会。 重点病例随访扣1分。 3.3.2.4制定医学影像3.3.2.4.1制定医学影像设备查阅相关资料，并实地考无相关制度，或未通过环 设备定期检测制度、环定期检测、放射安全管理等相查。 境评估，不得分;定期检2 境保护、受检者防护、关制度，医学影像科通过环境测，扣1分。
及工作人员职业健康评估。
防护等相关制度，遵照3.3.2.4.2有受检者和工作人实地考查。 无受检者防护措施，扣1 实施并记录。 员防护措施。 分;无工作人员防护措2 (4分) 施，扣1分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
136
四、其他科室质量管理(85分)
(一)手术治疗管理(20分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.1.1手术室建设符合国家相关标准，制定手术医师资格分级授权管理查阅相关资料，手术室建设不符合国家
制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知并抽查2名医师 相关标准，不得分;无晓率100%。(2分) 分级授权制度，不得分;
手术分级授权管理未落
实到每一位手术医师，2 扣0.3分，手术医师的
手术权限与其资格能力
不相符，每人扣0.2分;
手术医师不知晓其授
权，每人扣0.2分。 3.4.1.2实行患者病情评估与术3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前查阅相关资料，无制度，不得分;手术 前讨论制度，制定诊疗和手术方讨论制度。 抽查近1年3份病历无相关记录，每份2 案，落实患者知情同意管理的相手术病历(不同扣0.5分。 关制度，并记录在病历中。(5分) 科室)。
3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的无手术治疗计划或方
结果与术前讨论，制订手术治疗计划或案,不得分;术前诊断、
方案。 拟施行的手术名称、可2 能出现的问题与对策等
记录不全，每份扣0.5
分。
3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的查阅相关资料。 无知情同意制度，不得 1 相关制度与程序。 分;制度(谈话对象、
137
内容、方式、时限等)
不完善，扣0.5分。 3.4.1.3医院建立重大手术报告3.4.1.3.1有重大手术(包括急诊情况查阅相关资料，无报告审批制度及手术 审批制度，有急诊手术管理措施，下)报告审批制度，制定需要报告审批并抽查近1年3目录，不得分;应审批3 保障急诊手术及时安全。(5分) 的手术目录。 份重大手术病而未审批，每份扣0.5
历。 分。
3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制查阅相关资料。 无相关制度与流程，不
度与流程，建立急诊手术绿色通道，保得分;未建立绿色通道，2
障急诊手术及时安全。 扣0.5分。
3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗查阅相关资料，无相关制度，不得分; 菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。(5分) 并抽查近1年3预防性抗菌药物使用不3
份手术病历(不规范，每份扣0.5分。
同科室)。
3.4.1.5.1术后首次病程记录于3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项抽查近1年3份未按时完成，每份扣0.5
术后即时完成，手术主刀医师在及时、准确地记录在病历中;手术的离手术病历(不同分;未按要求签署，每
术后24小时内完成手术记录(特3 体组织按规定做病理学检查，明确术后科室)。 份扣0.5分。
殊情况下，由一助书写，主刀签诊断。(5分)
名)。
3.4.1.5.2手术后标本的病理学查阅相关资料，无规定与流程，不得分;
检查有明确的规定与流程;送外并抽查近1年3肿瘤手术离体组织未做
院病理有协议和工作机制完善;份手术病历。 病理学检查，每份扣0.52 肿瘤手术离体组织病理学检查分。
送检率100%，明确术后诊断，并
记录。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
138
(二)麻醉治疗管理(15分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 3.4.2.1制定麻醉医3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分查阅相关资料。 无制度，不得分;未定期开展 师资格分级授权管理级授权管理制度，对麻醉医师有定能力评价和再授权工作，扣12 制度与规范，(4分) 期能力评价和再授权机制。 分。
3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合人员配备不能满足要求，扣1
理，麻醉科主任具有主治医师及以分;科主任不符合要求，扣12
上专业技术职务任职资格。 分。
3.4.2.2实行患者麻3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评查阅相关资料，并无制度，不得分;手术病历无 2 醉前病情评估制度，估和麻醉前讨论制度。 抽查近1年3份手相关记录，每份扣0.5分。
制订治疗计划、方案，术病历(不同科3.4.2.2.2由有资质和授权的麻医师资质不符合要求，每份扣 风险评估结果记录在醉医师进行麻醉风险评估，制订麻室)。 1分。 2 病历中。(4分) 醉计划。
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优抽查近1年3份手无麻醉前向患者、近亲属或授 点及其他可能的选择)。(2分) 术病历(不同科权委托人进行知情同意的相2 室)。 关制度，不得分;无麻醉知情
同意书，每份扣0.5分。
3.4.2.4执行手术安全3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外查阅相关资料。 无相关规范，不得分。 1 核查，实施麻醉操作的与并发症处理规范。
全过程记录于病历、麻3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻抽查近1年3份病未执行手术安全核查，不得 醉单中。(5分) 醉的全过程在病历、麻醉单上得历(不同科室)。 分;麻醉过程未记录，扣0.52
到充分体现。 分。
3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范查阅相关资料，并无相关规范与规程，不得分;
与规程，并按规定进行麻醉效果抽查近1年3份病未进行评定，每份扣0.5分。 2
评定。 历(不同科室)。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
139
(三)感染性疾病管理(10分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章查阅相关资料。 无传染病防治与医院感染管 和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善 理职能部门，不得分;无相关
管理制度并组织实施。(2分) 制度、流程、岗位职责、诊疗2
规范，扣1分;未开展相关制
度、规范培训，扣1分。
3.4.3.2 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告实地考查。 未落实门、急诊预检分诊制 疫情。(2分) 度，未执行“首诊负责制”，2 或报告疫情不及时，不得分;
报告疫情不完整，扣1分。
3.4.3.3根据标准预防的原则，3.4.3.3.1为医务人员实地考查，并抽消毒与防护用品不符合标准， 采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消查2名医务人不得分;人员防护措施不适
提供符合国家标准的消毒与防毒与防护用品，根据标员。 宜，每人扣0.5分。 1 护用品，并按照《医疗废物管理准预防的原则，采取标
条例》处理废物。(3分) 准防护措施。
3.4.3.3.2按照《医疗废实地考查。 无医疗废物(包括污水处理)
物管理条例》要求，规管理制度与处理规范，不得
范处理医疗废物。 分;各类医疗废物、污水处理2
不符合相关规范，每项扣1
分。
3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或查阅评审前3无报告制度，不得分，制度不 人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。年相关资料。 完善，扣1分;无疫情报告部
(2分) 门和专职人员，不得分;未网2
络直报，不得分;未落实传染
病报告责任奖惩制度，扣1
140
分;传染病漏报、不及时、不
完整，每项扣1分。
3.4.3.5定期对工作人员进行传3.4.3.5.1定期对全体查阅近1年相未定期开展培训，扣0.3分; 染病防治知识和技能培训。(1工作人员进行传染病防关资料。 无演练记录，扣0.2分。 0.5 分) 治知识和技能的培训与
传染病处置演练。
3.4.3.5.2开展常见传未开展，不得分。
染病及重大传染病预防0.5
知识的教育和咨询。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
141
(四)输血管理与持续改进(15分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评价指标 评价方法 评价细则 分值 实得分 扣分原因 3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能查阅相关资料，实地未与指定供血单位签订供血协 力，满足临床需要，无非法自采、自供血液考查，抽查5份运行议，扣0.2分;无应急用血的后行为。(2分) 或归档输血病历。 勤(通信、人员、交通)保障，2
扣0.2分;有非法定渠道用血或
自采、自供血行为，不得分。
未定期进行培训，不得分。 3.4.4.2加强临床用血3.4.4.2.1开展查阅评审前3年相关 过程管理，严格掌握输血对临床医师输血资料。
适应症，促进临床安全、知识的教育与培1 有效、科学用血。(5分) 训(每年至少一
次)。
3.4.4.2.2执行抽查5份运行或归档未进行血型及感染筛查(肝功
输血前相关检测的输血病历。 能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒
规定，输血前向患抗体)的相关检测，每份扣0.5
者及其近亲属告分;未签署“输血治疗知情同意2 知输血的目的和书”，每份扣0.5分。
风险，并签署“输
血治疗知情同意
书”。
3.4.4.2.3严格查阅相关资料，并抽无输血适应症管理规定，不得
掌握输血适应症，查1名医务人员。 分;医务人员输血适应症掌握不2 做到安全、有效、全面，扣0.5分。
科学用血。
3.4.4.3开展血液质量3.4.4.3.1制定查阅相关资料，并实无制度，不得分。 1 管理监控，制定并实施控血液贮存质量监地考查。
142
制输血严重危害(输血传测规范与信息反
染疾病、输血不良反应、馈制度。
输注无效)的方案，严格3.4.4.3.2制定查阅相关资料，并现无制度与流程，不得分;制度与 执行输血技术操作规范。临床输血过程的场考核1名医务人员，流程不完善，扣0.5分;医务人(3分) 质量管理监控制抽查3份运行或归档员不熟悉相关制度与流程，扣1
度与流程。 输血病历。 0.5分;输血全过程信息未记录
于病历中，每份扣0.5分。
3.4.4.3.3制定查阅相关资料，并抽无方案，或无输血感染、不良反
控制输血感染的查3份运行或归档输应及处置预案，不得分;相关部1 方案与实施情况血病历。 门未按规定流程调查输血不良
记录。 反应并记录，扣0.5分。 3.4.4.4开展血液全程3.4.4.4.1制定查阅评审前1年相关无相关制度，不得分;用血申请 管理，落实临床用血申输血申报登记和资料。 单格式、书写不规范或信息不完请、审核制度，履行用血用血报批制度，用整，扣0.2分;大量用血未报批报批手续，执行输血前核血申请单格式、书审核，扣0.2分;临床用全血或对制度，做好血液入库、写规范，信息记录红细胞超过10U未履行报批手贮存和发放管理。(3分) 完整;大量用血报续，扣0.2分。
批审核率100%，1
临床单例患者用
全血或红细胞超
过10U履行报批
手续，紧急用血必
须履行补办报批
手续。
3.4.4.4.2制定查阅相关资料，并访无制度，不得分;不熟悉核对制
输血前的检验和谈2名相关人员。 度，每人扣0.3分;缺少实施记1
核对制度，实施记录、或不规范，扣0.5分。
143
录及时、规范。
3.4.4.4.3制定查阅相关资料，抽查2无紧急用血的应对预案，不得
紧急用血预案，并名相关人员。 分;相关人员不知晓本部门、本1
落实。 岗位的履职要求，扣0.5分。 3.4.4.5落实输血相容3.4.4.5.1制定查阅相关资料。 无检测管理制度，不得分;未规 性检测的管理制度，做好输血前检测和输范开展输血前检验项目(ABO正相容性检测实验质量管血相容性检测管反定型、RhD、交叉配血、输血1 理，确保输血安全。(2理制度。 感染性疾病免疫标志物)，每项分) 扣0.3分。
3.4.4.5.2做好查阅评审前3年相关未建立室内质量控制流程，不得
相容性检测质量资料。 分;未实施，扣0.5分;未参加
管理，开展室内质国家级或省级室间质量评价机
量控制，参加输血构组织的输血前相关血液检测1 相容性检测室间室间质量评价，扣0.5分;对于
质评。 室内失控项目和室间质量评价
不合格的项目，未采取纠正措
施，每项扣0.2分。
检查时间: 年 月 日 专家签名:
144
(五)医院感染管理(25分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 3.4.5.1建立医院感染管3.4.5.1.1依据《医院感染查阅相关资料。 未设置独立的医院感染管 理组织，医院感染控制活管理办法》建立医院感染管 理部门，不得分;职责不明
动符合《医院感染管理办理组织，负责医院感染管理确，扣0.5分;感染管理部
法》等规章要求，并与医工作。 门负责人不具有中级以上1 院功能和任务及临床工专业技术职务任职资格，扣
作相匹配。(3分) 0.5分;未定期召开工作会
议，扣0.5分。
3.4.5.1.2制定相应的规章查阅相关资料。 无相关规章制度，或评审前
制度及工作流程，在医疗服 3年内有重大医院感染责任
务中落实医院感染的预防事件，不得分;未按照制度2 与控制措施。 和流程落实监督检查并记
录，扣1分;无持续改进措
施，扣1分。
3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。(2分) 查阅评审前3年相未开展全员培训，不得分;
关资料，并现场考不知晓相关知识，每人扣2
核2名人员。 0.5分。
3.4.5.3按照《医院感染监测规3.4.5.3.1医院感染查阅相关资料。 专职人员或监测设施配备 范》，监测重点环节、重点人群专职人员和监测设施不符合规定～扣1分,医院
与高危险因素，采用监控指标配备符合要求，开展感染监测不符合要求～扣2 管理，控制并降低医院感染风目标性监测、全院综0.5分,无监测记录与分析
险。(5分) 合性监测。 报告～扣0.5分。
3.4.5.3.2开展重点查阅相关资料，并未实施对重点环节、重点人
环节、重点人群与高实地考查。 群与高危险因素的监测，不2
危险因素的监测。重 得分;对感染较高风险的科
145
点部门(手术室、ICU、室与感染控制情况未进行
供应室、内镜室等)风险评估，或未制定针对性
分区、布局符合院感的控制措施，扣1分;未制
要求。对下呼吸道、定主要部位院感预防控制
手术部位、导尿管相措施并实施，每处扣0.5分。
关尿路、血管导管相
关血流、皮肤软组织
等主要部位感染有具
体预防控制措施并实
施。
3.4.5.3.3制定医院查阅相关资料。 无流程与处置预案，不得1
感染暴发报告流程与分;未按要求上报医院感染
处置预案。 暴发事件，扣0.5分。 3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监查阅相关资料，实无手卫生知识与技能的培 管与改进活动。(2分) 地考查，并抽查2训记录，扣0.5分;手卫生
名医务人员。 设施种类、数量、安置的位
置、手卫生用品等不符合要
求，每项扣0.5分;洗手方2
法不正确，每人扣0.5分;
院科两级未对手卫生规范
执行情况监督检查，扣0.5
分。
3.4.5.5制定多重耐药菌(MDR)3.4.5.5.1制定多重查阅评审前3年相无规章制度和防控措施，或 医院感染控制管理的规范与程耐药菌(MDR)医院感关资料，并实地考手卫生、隔离、无菌操作、序，实施监管与改进。(6分) 染控制管理规范与程查。 保洁与环境消毒等多重耐2
序，实施监管与改进。 药菌控制措施不合格，不得
分;未实施监管或无改进，
146
扣1分。
3.4.5.5.2建立多部查阅评审前3年相无多部门共同参与的对多
门共同参与的多重耐关资料。 种耐药菌管理定期联席会
2 药菌管理合作机制。 制度，不得分;无牵头部门
或分工不明确，扣1分。
3.4.5.5.3开展预防查阅评审前3年相未开展培训，不得分。
多重耐药感染措施培关资料。 2
训。
3.4.5.6消毒工作符合《医院消3.4.5.6.1根据国家查阅相关资料，并无全院及重点部门消毒与 毒技术规范》、《医院消毒供应法规，结合医院的具实地考查。 隔离制度，不得分;措施落中心清洗消毒及灭菌技术操作体情况，制定全院和实不到位，每项扣0.5分;规范》、《医院消毒供应中心清不同部门(如手术室、未向医务人员提供符合国洗消毒及灭菌效果监测标准》内镜室、感染性疾病家标准的消毒与防护用品，2 的要求;隔离工作符合《医院科、口腔科、消毒供扣1分。
隔离技术规范》的要求;医务应中心、新生儿病房、
人员能获得并正确使用符合国产房等)的消毒与隔
家标准的消毒与防护用品;重离制度，并落实到位。
点部门、重点部位的管理符合3.4.5.6.2医院消毒查阅相关资料，并设备、设施、医用耗材、消 要求。(4分) 设备、设施与消毒剂实地考查。 毒隔离相关产品与消毒剂1 符合相关要求。 不符合消毒规范，每项扣
0.5分。
3.4.5.6.3医院消毒查阅近1年相关资无操作规范与标准，不得 1 供应中心清洗消毒及料，并实地考查。 分;无监测原始记录与监测
147
灭菌符合规范与标准报告，每项扣0.5分。
的要求，有清洗消毒
及灭菌效果监测的原
始记录与报告。
3.4.5.7医院感染管理组织监3.4.5.7.1建立医院查阅评审前3年相未开展监测工作，不得分; 测医院感染危险因素、医院感感染监测指标体系，关资料。 未定期(至少每季度)发布染率及其变化趋势;根据医院按照《医院感染监测医院感染监测信息，扣1分;感染风险、医院感染发病率和规范》WS/T312-2009)未提出改进建议，扣0.5分。 (或)患病率及其变化趋势改开展监测工作并记
进诊疗流程;定期通报医院感录，医院感染管理组
染监测结果。(3分) 织定期(至少每季度)2
对监测信息进行分析
讨论，对医院感染风
险、医院感染率及其
变化趋势提出预警和
改进诊疗流程等建
议。
3.4.5.7.2按照要求查阅近1年相关资未按照要求上报医院感染
上报医院感染监测信料。 监测信息，不得分。 1
息。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
148
五、病历(案)质量管理(20分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 3.5.1病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、查阅本年度人未设置病案科/室，不得分;无从 《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医事档案及相关事医疗或管理中级以上专业技术疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。(4分) 资料，并实地考职务任职资格的人员负责病案科4
查。 /室，不得分;未配备相应的设施、
设备，扣2分。
3.5.2按规定保存病历资料，3.5.2.1对门、急诊患者实地考查。 未保存门、急诊患者基本信息， 保证可获得性。(5分) 至少保存包括患者姓名、扣0.5分;急诊留观患者未建立
就诊日期、科别等基本信病历，扣0.5分。 1
息。为急诊留观患者建立
病历。
3.5.2.2每位住院患者有无姓名索引系统，扣1.5分;系
姓名索引系统，内容至少统不完善，扣0.5分;病案号不
包括姓名、性别、出生日唯一，扣0.5分。 2.5 期(或年龄)、身份证号。
每位患者有唯一识别病
案资料的病案号。
3.5.2.3患者出院后，住查阅评审前33日病案归档率每低于标准5个百
院病历3个工作日内归档年相关资料。 分点，扣0.5分;无未归档病历1.5 率?90,，有未归档病历追踪记录，扣0.5分。
追踪记录。
3.5.3建立病历书写质量的评3.5.3.1制定病历书写质查阅评审前3有丙级病历，不得分;各项指标， 估机制，定期提供质量评估报控管理目标;新员工岗前年相关资料。 每低于标准5个百分点，扣0.52.5 告。(7分) 培训和住院医师三基训分。
练覆盖率?95%，病历书
149
写考核合格率?95%;无
丙级病历。
3.5.3.2制定病历书写质查阅近1年相无制度，不得分;无检查记录， 1.5 控管理制度及记录。 关资料。 扣0.5分。
3.5.3.3建立病历质量控查阅本年度人无病历质量控制与评价组织或无
制与评价组织，医院有专事档案及相关符合要求的质控医师，不得分。 1 职的质控医师，科室有兼资料。
职的质控医师。
3.5.3.4制定病历书写质查阅评审前3未定期对病历质量总结、分析、 2 控管理持续改进措施。 年相关资料。 评价，提出整改措施，不得分。 3.5.4采用国际疾病分类与代3.5.4.1采用国际疾病分查阅相关资料，无信息系统支持疾病分类，扣0.5 码(ICD-10)、中医病证分类类与代码、中医病证分类实地考查，并考分;未按标准进行分类编码，扣与代码(TCD)与手术操作分与代码与手术操作分类核1名编码人1.5分;编码不准确，扣1分。 2.5 类(ICD-9-CM-3)对出院病案对出院病案进行分类编员编码准确情
进行分类编码，建立科学的病码，提高编码质量。 况。
案库管理体系，包括病案编号3.5.4.2建立出院病案信实地考查，并抽无出院病案信息查询功能，不得 及示踪系统，出院病案信息的息的查询功能。 查近1年3份归分;病案首页资料信息未全部录1.5 查询功能。(4分) 档病历。 入查询系统，每少一项扣0.1分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
150
第四章 药事管理(35分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 4.1加强药剂管理，有4.1.1有药品采购供应管理制查阅相关资料(如供无药品采购供应管理制度与 效控制药品质量，保证度与流程，有固定的供应商，应商资质档案、药品流程或供应商资质不全，不用药安全。(12分) 由药学部门统一采购供应。列入库清单等)。 得分;无固定的供应商，或2 入“药品处方集”和“基本用未由药学部门统一采购供
药目录”中的药品有适宜的储应，扣0.5分;药品储备不
备。 符合要求，扣0.5分。
4.1.2有药品效期管理相关制查阅相关资料，并实无药品效期管理相关制度与
度与处理流程，有控制措施和地考查。 处理流程，扣1分;无控制
记录;有高危药品目录，各环 措施和记录，扣1分;记录
节贮存的高危药品设置有统一不完整，扣0.5分;无高危
警示标志。药品名称、外观或药品目录，扣1分;无统一4
外包装相似的药品分开放置，警示标志，扣0.5分;药品
并作明确标示。 名称、外观或外包装相似的
药品未分开放置或未作明确
标示，扣0.5分。
4.1.3执行“特殊管理药品”无管理制度，扣1分;制度
管理的有关规定,制定相应的不完善，每项扣0.2分;安
麻醉药品、精神药品、放射性全设施不到位，每处扣0.22 药品、医用毒性药品等“特殊分;“麻、精”药品未实行
管理药品”管理制度，安全设“五专”管理，扣1分。
施到位。
4.1.4有存放于急诊科、病房查阅相关资料，并抽无制度和流程，不得分;未
急救室(车)、手术室及各诊查3个科室(含急诊落实，每科扣1分。 3
疗科室的急救等备用药品管理科、手术室)。
151
和使用的制度与领用、补充流
程，并落实。
4.1.5有病房不需要使用的药查阅上年度相关资无退药相关规定，不得分; 品办理退药的相关规定，对退料。 退药无记录，扣0.5分。 1 药进行有效管理，确保质量并 有记录。
4.2执行《处方管理办4.2.1医师处方签名或签章式查阅相关资料，并抽未分别在医疗管理、药学部
法》，开展处方点评，样应留样备案，医师在处方和查上年度处方10张。 门留样备案，不得分;医师
促进合理用药。(8分) 用药医嘱中的签字或签章与留在处方和用药医嘱中的签字2 样一致。 或签章与留样不一致，每张
扣0.2分。
4.2.2医师按“医院基本用药抽查近1年50张西药不符合要求，每张处方扣0.2 供应目录”开具处方，药品品处方(含麻、精药品分，每份病历扣0.2分。
规与“医院基本用药供应目录”处方20张)，并抽查
一致。处方书写规范完整，开3份使用麻醉药的门
具处方全部使用规定的药品通诊病历。 4 用名称、新活性化合物的专利
药品名称和复方制剂药品名
称。处方用量和麻醉、精神等
特殊药品开具符合规定。
4.2.3按照《医院处方点评管查阅上年度相关资无制度，不得分;组织不健 理规范(试行)》的要求制定料。 全、责任不明确，扣0.5分;医院处方点评制度，组织健全，无处方点评实施细则和执行
责任明确，有处方点评实施细记录，扣0.5分;未定期进2 则和执行记录。定期对西药处行点评或未发布结果，扣0.5方和病历进行点评，发布结果，分;未对不合理处方进行干
对不合理处方进行干预。 预，扣0.5分。
152
4.3按照《抗菌药物临?4.3.1药事管理组织下设抗查阅相关资料。 组织不健全，人员结构不合 床应用指导原则》等要菌药物管理小组，人员结构合理、职责不明确，不得分;求，合理使用药品，并理、职责明确。对医务人员进未开展培训和考核，不得分。 3 有监督机制。(11分) 行抗菌药物合理应用培训及考
核。
4.3.2医院将临床科室抗菌药未纳入考核指标，不得分。
物合理用药情况纳入医疗质量1
管理考核指标，实行奖惩管理。
4.3.3医院制定抗菌药物临床查阅相关资料，并抽无相关制度，不得分;制度
应用和管理实施细则、抗菌药查20张抗菌药物处不完善，扣0.5分;处方不2 物分级管理制度，并检查落实方。 符合要求，每张扣0.2分。
情况。
4.3.4门诊患者抗菌药物使用查阅上年度相关资每超过5个百分点，扣0.5
率?20%，住院患者抗菌药物使料。 分，每项指标最多扣1分。
用率?60%，?类切口(手术时3
间?2小时)预防性抗菌药物
使用率?30%。
4.3.5医院抗菌药物采购目录查阅相关资料。 无采购目录或未备案，不得
向卫生、中医药管理部门备案，分，无目录外抗菌药物临时
药学部门按照目录进行采购。采购相关制度与程序，扣12 有特殊感染患者治疗需使用本分;未按照目录进行采购，
院采购目录以外抗菌药物，可每种扣0.5分。
以启动临时采购程序。
4.4有药物安全性监4.4.1制定药品不良反应与药查阅相关资料，并抽无药品不良反应与药害事件 测管理制度，按照规定害事件监测报告管理的制度与查2份病历。 监测报告管理的制度与程2 报告药物不良反应。(4程序。按照规定报告药物不良 序，或无不良反应报告记录，分) 反应和药害事件。 不得分;未按照规定上报不
153
良反应，每例扣1分。
4.4.2 建立有效的药害事件调无药害事件调查、处理程序，2
查、处理程序。 不得分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
154
第五章 护理质量管理(35分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 5.1护理管理组织体系5.1.1有在院长(或副院长)查阅相关资料。 管理体系不健全，扣1分; 健全，实施护理人员分领导下的护理组织管理体未按照标准配置各层次护级管理，明确岗位职责系，对护理工作实施目标管理管理岗位和人员，岗位职2.5 及工作规范，落实责任理。各层次护理管理岗位职责不明确，扣1分;未对各制护理措施。(6分) 责明确并实行考核。 层次护理管理者进行考核，
扣0.5分。
5.1.2逐步建立护理垂直管查阅相关资料。 无逐步建立护理垂直管理 1.5 理体系，有相关工作方案。 体系的工作方案，不得分。
5.1.3实施护理人员分级管查阅相关资料，并现场未实施分级管理或无岗位
理～制定并落实分级护理岗考核2名护士。 职责，不得分;护士不知晓2 位职责～护理人员知晓本岗本岗位职责，每人扣0.5分。
位的职责要求。
5.2护理人力资源配备5.2.1有护理单元护理人员查阅相关资料，并实地无配置原则，或每位护理人 与医院的功能和任务的配置依据和原则，依据护考查。 员平均负责病人数,10人，一致，有护理单元护理理人员能力、专业特点，合不得分;护理人员能力与病2 人员的配置原则，有紧理配置护理人力资源，体现人危重程度不相符，扣1分。 急状态下调配护理人护理人员能力与病人危重
力资源的预案。(4分) 程度相符的原则。
5.2.2有各级护理管理部门查阅上年度相关资料。 无各级护理管理部门紧急
紧急护理人力资源调配的护理人力资源调配的规定，2
规定，有执行方案。 或无执行方案，不得分。 5.3根据分级护理的原5.3.1制定符合医院实际的查阅相关资料，并考核无分级护理制度,不得分;4 则和要求实施护理措分级护理制度，护理人员掌2名护士。 不掌握分级护理内容，每人 施，有护理质量评价标握分级护理的内容。 扣1分.
155
准，并定期评估。(105.3.2科室对分级护理落实查阅近1年相关资料，未进行定期检查或无记录， 分) 情况进行定期检查并有记并实地考查。 不得分;记录不全面，扣13
录。 分。
5.3.3主管部门对分级护理未定期检查、评价、分析记
落实情况进行定期检查、评录，不得分;少于每月1次，3 价、分析～对存在的问题及扣0.5分。
时反馈～并提出整改建议。
?5.4.1医院有优质护理服5.4实行责任制整体护查阅相关资料，并抽查无规划目标及实施方案，或 理，为患者提供连续、务规划、目标及实施方案～2项措施的落实情况。 无保障制度和措施及考评
全程的基础护理和专有推进开展优质护理服务激励机制，不得分;措施未3 业技术服务，优质护理的保障制度和措施及考评落实，每项扣1分。
服务落实到位。(10分) 激励机制。
5.4.2优质护理服务病房覆查阅相关材料，并实地,30%，不得分。 1 盖率?30%。 考查。
5.4.3根据“以病人为中心”查阅相关资料，并现场无实施方案，不得分;护理
的整体护理工作模式，制定考核3名护士。 人员未掌握相关的知识，未
实施方案，体现护理人员工结合患者实际情况实施护3 作中的责任制，护理人员掌理，每人扣0.5分。
握相关的知识，并结合患者
实际情况实施护理。
5.4.4有危重患者护理常查阅相关资料，并查看无常规,不得分;护理措施
规，护理措施到位，安全措1名危重患者护理情不到位、记录不完整，扣0.51
施有效，记录规范。 况。 分。
5.4.5护士掌握基本护理技现场考核2名护士，每不符合要求，每人扣1分。
术(如静脉输液、口腔护理、人考核1项记录。 2
测量血压、吸氧等)。
156
5.5有手术室、消毒供5.5.1建立手术室各项规章查阅相关资料，并现场无制度、岗位职责及操作常 应中心(室)护理质量制度、岗位职责及操作常考查。 规，不得分;未进行考核，3 管理标准与监测措施。规，有考核及记录。 扣1分;记录不完整，扣1(5分) 分。
5.5.2消毒供应中心(室)查阅相关资料。 无相关制度不得分;不符合
建立完善的规章制度、工作 追溯要求，扣1分。 职责、工作流程，有护理质 2 量管理与监测的有关规定 及措施，质量控制过程的记
录符合追溯要求。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
157
第六章 医院管理(40分)
省(自治区、直辖市) 中医骨伤医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 6.1依法开展执业活动。(76.1.1依法取得《医疗机查阅相关资料，并实未取得《医疗机构执业许可 分) 构执业许可证》，按照中地考查。 证》，或医院改变名称、场
医药管理部门核定的诊所、法人、诊疗科目、床位，
疗科目执业，根据规定按未能及时完成变更登记，或2
时进行医疗机构年度校实际提供服务的诊疗项目
验。 与登记的内容不一致，或未
经年度校验，不得分。
未根据《医疗机构执业许可6.1.2在国家医疗卫生法查阅相关资料。
证》登记范围开展诊疗活律、法规、规章、诊疗护
动，或开展的诊疗活动不符理规范的框架内开展诊
合国家相关法律法规及规疗活动。
范要求，或无医疗技术准入2.5
及监督管理的相关制度，或
评审周期发生群体性、组织
性违规违纪事件或一级主
责以上医疗事故，不得分。
?6.1.3由具备法定资质查阅本年度人事档案未制定卫生技术人员执业
的卫生专业技术人员为及相关证明材料，抽资格审核与执业准入相关
患者提供诊疗服务。 查5名专业技术人员规定，或发现非卫生技术人
资料进行现场核准。 员从事诊疗活动，不得分;2.5
卫生技术人员执业资格管
理资料不完整，扣1分。
6.2加强医院信息化建设，6.2.1医院将信息化建设查阅评审前3年相关未制定规划和年度工作计 1
158
满足医院管理、临床医疗列入医院建设的总体目资料，抽查计划中2划，不得分;措施未落实，和服务需要。(7分) 标，并制定中长期规划和项措施的落实情况。 每项扣0.5分。
年度工作计划。
6.2.2成立院长为核心的查阅相关资料。 未成立领导小组，扣0.3分;
医院信息化建设领导小领导小组未定期召开信息
组，有负责信息管理的专化建设会议，扣0.3分;无
职机构，建立各部门间的信息管理专职机构或专人2
组织协调机制，有与信息负责，扣0.3分;未制定相
化建设配套的相关管理关管理制度，扣0.3分;未
制度。 建立协调机制，扣0.3分。
6.2.3医院信息系统符合实地考查。 信息化建设不符合标准和
国家相关标准和规范，有 规范，扣1分;无医院管理
医院管理信息系统信息系统，扣1分;有医院
2 (HMIS)并逐步完善。 管理信息系统，无逐步完善
的计划和措施，扣0.5分。
6.2.4实施国家信息安全查阅相关资料，并实未制定信息系统安全措施
等级保护制度，实行信息地考查。 和应急处理预案，扣0.3分;
系统操作权限分级管理，未实行权限分级管理，扣
保障网络信息安全，保护0.3分;无安全监管记录，2 患者隐私。加强信息系统扣0.3分;国家信息安全等
运行维护。 级保护制度措施未落实，扣
0.3分;无信息系统运行维
护相关记录，扣0.3分。 6.3加强财务与价格管理，6.3.1建立规范的经济活查阅相关资料。 未建立决策机制和程序，不 规范医院经济运行。(9分) 动决策机制和程序，实行得分;未制定集体决策制度3
重大经济事项集体决策和责任追究制度，扣1分。
159
制度和责任追究制度。
6.3.2实行成本核算，降查阅上年度相关资未制定成本核算制度、实施 低运行成本。 料。 方案和流程，不得分;未设
置专(兼)职成本核算员，2
扣0.5分;未建立科室成本
核算，扣0.5分。
6.3.3全面落实价格公示查阅相关资料，并实未建立价格公示制度，扣1 制度，提高收费透明度，地考查。 分;价格公示未及时更新，
完善医药收费复核制度。 扣0.5分;未建立医院内部
医药价格监管规范，扣0.52
分;无价格监管自查记录，
扣0.5分;无收费投诉记录，
扣0.5分。
6.3.4执行《中华人民共查阅上年度相关资未制定药品及高值耗材采 和国政府采购法》、《中华料，抽查药品和高值购制度和流程，不得分;审
人民共和国招投标法》及耗材招标采购的审批批程序不规范，每种扣0.52 政府采购相关规定，执行资料。 分;无主管部门对招标采购
药品、高值耗材集中采购进行全程管理，扣0.5分。 制度和相关价格政策。
6.4成立医学装备管理部6.4.1成立医学装备管理查阅相关资料，抽查未成立医学装备管理部门，
门，建立并完善医学装备部门，制定人员岗位职2份评审周期内50万扣1分;未制定相关工作制
管理制度。(9分) 责、工作制度和设备论元以上大型设备购置度与岗位职责，扣0.5分;
证、采购、使用、保养、计划、论证和审批程无管理部门会议记录，扣3 维修、更新资产处置制度序的相关资料;抽查0.5分;抽查设备相关资料
与措施。 2个重点科室重点设不符合要求，每项扣0.5分。
备的保养维修记录。
6.4.2按照《大型医用设查阅相关资料，抽查未制定医学装备购置论证1.5
160
备配置与使用管理办2种大型设备(CT、X相关制度与决策程序，扣
法》，加强大型医用设备光机、超声诊断仪等)0.5分;未建立医学装备档
配置管理，优先配置功能的设备档案、装备许案管理制度与完整的档案
适用、技术适宜的医疗设可证和使用人员资质资料，扣0.5分;使用人员
备;建立大型设备使用人的相关资料。 资质不符合要求，扣0.3分。 员持证上岗制度。
6.4.3建立医院保障设备查阅相关资料。 未制定保障设备的管理制 处于完好状态的制度与度与规范，不得分;主管部
规范，建立全院应急调配门未对医学装备实行统一1.5 机制。 的保障管理，扣0.5分;未
建立全院应急调配机制，扣
0.5分。
?6.4.4急救、生命支持实地考查。 急救、生命支持系统仪器设 系统仪器设备始终保持备未保持在待用状态，或无2 在待用状态。 急救、生命支持类装备监管
记录，不得分。
6.4.5加强医用高值耗材查阅评审前3年相关未制定管理制度与程序，扣 (包括植入类耗材)和一资料。 0.5分;无采购记录、使用记次性使用无菌器械和低录、监督检查记录，扣0.5值耗材的采购记录、溯源分;未制定相关不良事件监1 管理、储存、档案管理、测与报告制度与程序，扣0.5销毁记录、不良事件监测分;无监管情况与不良事件
与报告的管理。 的分析报告，扣0.5分。
6.5实行院务公开，积极开6.5.1医院重大决策、重查阅评审前3年相关“三重一大”事项未经集体
展医院社会评价。(8分) 要干部任免、重大项目投资料。 讨论、集体决策，不得分;2 资、大额资金使用等事项未按管理权限和规定报批
须经集体讨论、集体决策与公示，不得分。
161
并按管理权限和规定报
批与公示，由职工监督。
6.5.2按照《医疗卫生服查阅上年度相关资未制定医院信息公开工作制 务单位信息公开管理办料，并实地考查。 度与程序，扣0.5分;无院务
法(试行)》规定，医院 公开领导小组会议记录，扣2 向社会及患者公开信息。 0.5分;未公开信息，扣0.5
分。
6.5.3按照国家有关规查阅上年度相关资未开展院务公开工作，不得 定，在医院内部开展院务料，并实地考查。 分;院务公开内容不符合要2 公开工作。 求，扣0.5分;无院务公开
投诉信箱，扣0.5分。
6.5.4动员广大职工充分查阅上年度相关资无职工参与院务公开，不得 行使民主权力，积极参与料。 分;无院务公开的相关记
院务公开。 录，扣0.5分;无职代会民1
主评议领导的资料，扣0.5
分。
6.5.5按照患者就医服务查阅评审前3年相关未制定患者满意度测评指1 流程，制定医院社会满意资料。 标体系，或未开展患者满意
度测评指标体系，实施社度测评，不得分;未定期开
会评价活动。 展(至少每年一次)，扣0.5
分;未对社会评价活动结果
进行分析和反馈，或无改进
措施，扣0.5分。
专家签名: 检查时间: 年 月 日
162
下面为朱自清的散文欣赏，不需要的朋友可以下载后编辑删除～～～谢谢～～～
荷塘月色
163
作者: 朱自清
这几天心里颇不宁静。今晚在院子里坐着乘凉，忽然想起日日走过的荷塘，在这满月的光里，总该另有一番样子吧。月亮渐渐地升高了，墙外马路上孩子们的欢笑，已经听不见了;妻在屋里拍着闰儿，迷迷糊糊地哼着眠歌。我悄悄地披了大衫，带上门出去。
沿着荷塘，是一条曲折的小煤屑路。这是一条幽僻的路;白天也少人走，夜晚更加寂寞。荷塘四面，长着许多树，蓊蓊郁郁的。路的一旁，是些杨柳，和一些不知道名字的树。没有月光的晚上，这路上阴森森的，有些怕人。今晚却很好，虽然月光也还是淡淡的。
路上只我一个人，背着手踱着。这一片天地好像是我的;我也像超出了平常的自己，到了另一世界里。我爱热
164
闹，也爱冷静;爱群居，也爱独处。像今晚上，一个人在这苍茫的月下，什么都可以想，什么都可以不想，便觉是个自由的人。白天里一定要做的事，一定要说的话，现在都可不理。这是独处的妙处，我且受用这无边的荷香月色好了。
曲曲折折的荷塘上面，弥望的是田田的叶子。叶子出水很高，像亭亭的舞女的裙。层层的叶子中间，零星地点缀着些白花，有袅娜地开着的，有羞涩地打着朵儿的;正如一粒粒的明珠，又如碧天里的星星，又如刚出浴的美人。微风过处，送来缕缕清香，仿佛远处高楼上渺茫的歌声似的。这时候叶子与花也有一丝的颤动，像闪电般，霎时传过荷塘的那边去了。叶子本是肩并肩密密地挨着，这便宛然有了一道凝碧的波痕。叶子底下是脉脉的流水，遮住了，不能见一些颜色;而叶子却更见风致了。
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月光如流水一般，静静地泻在这一片叶子和花上。薄薄的青雾浮起在荷塘里。叶子和花仿佛在牛乳中洗过一样;又像笼着轻纱的梦。虽然是满月，天上却有一层淡淡的云，所以不能朗照;但我以为这恰是到了好处——酣眠固不可少，小睡也别有风味的。月光是隔了树照过来的，高处丛生的灌木，落下参差的斑驳的黑影，峭楞楞如鬼一般;弯弯的杨柳的稀疏的倩影，却又像是画在荷叶上。塘中的月色并不均匀;但光与影有着和谐的旋律，如梵婀玲上奏着的名曲。
荷塘的四面，远远近近，高高低低都是树，而杨柳最多。这些树将一片荷塘重重围住;只在小路一旁，漏着几段空隙，像是特为月光留下的。树色一例是阴阴的，乍看像一团烟雾;但杨柳的丰姿，便在烟雾里也辨得出。树梢上隐隐约约的是一带远山，只有些大意罢了。树缝里也漏
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着一两点路灯光，没精打采的，是渴睡人的眼。这时候最热闹的，要数树上的蝉声与水里的蛙声;但热闹是它们的，我什么也没有。
忽然想起采莲的事情来了。采莲是江南的旧俗，似乎很早就有，而六朝时为盛;从诗歌里可以约略知道。采莲的是少年的女子，她们是荡着小船，唱着艳歌去的。采莲人不用说很多，还有看采莲的人。那是一个热闹的季节，也是一个风流的季节。梁元帝《采莲赋》里说得好:
于是妖童媛女，荡舟心许;鷁首徐回，兼传羽杯;欋将移而藻挂，船欲动而萍开。尔其纤腰束素，迁延顾步;夏始春余，叶嫩花初，恐沾裳而浅笑，畏倾船而敛裾。
可见当时嬉游的光景了。这真是有趣的事，可惜我们现在早已无福消受了。
于是又记起《西洲曲》里的句子:
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采莲南塘秋，莲花过人头;低头弄莲子，莲子清如水。
今晚若有采莲人，这儿的莲花也算得“过人头”了;只不
见一些流水的影子，是不行的。这令我到底惦着江南了。
——这样想着，猛一抬头，不觉已是自己的门前;轻轻地
推门进去，什么声息也没有，妻已睡熟好久了。
在北京住了两年多了，一切平平常常地过去。要说福气，这也是福气了。因为平平常常，正像“糊涂”一样“难得”，特别是在“这年头”。但不知怎的，总不时想着在那儿过了五六年转徙无常的生活的南方。转徙无常，诚然算不得好日子;但要说到人生味，怕倒比平平常常时候容易深切地感着。现在终日看见一样的脸板板的天，灰蓬蓬的地;大柳高槐，只是大柳高槐而已。于是木木然，心上什么也没有;有的只是自己，自己的家。我想着我的渺小，有些战栗起来;清福究竟也不容易享的。
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这几天似乎有些异样。像一叶扁舟在无边的大海上，像一个猎人在无尽的森林里。走路，说话，都要费很大的力气;还不能如意。心里是一团乱麻，也可说是一团火。似乎在挣扎着，要明白些什么，但似乎什么也没有明白。“一部《十七史》，从何处说起，”正可借来作近日的我的注脚。昨天忽然有人提起《我的南方》的诗。这是两年前初到北京，在一个村店里，喝了两杯“莲花白”以后，信笔涂出来的。于今想起那情景，似乎有些渺茫;至于诗中所说的，那更是遥遥乎远哉了，但是事情是这样凑巧:今天吃了午饭，偶然抽一本旧杂志来消遣，却翻着了三年前给S的一封信。信里说着台州，在上海，杭州，宁波之南的台。这真是“我的南方”了。我正苦于想不出，这却指引我一条路，虽然只是“一条”路而已。
---------------朱自清《一封信》
燕子去了，有再来的时候;杨柳枯了，有再青的时候;桃花谢了，有再开的时候。但是，聪明的，你告诉我，我们的日子为什么一去不复返呢?——是有人偷了他们罢:那是谁?又藏在何处呢?是他们自己逃走了罢:现在又到了哪里呢?
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我不知道他们给了我多少日子;但我的手确乎是渐渐空虚了。在默默里算着，八千多日子已经从我手中溜去;像针尖上一滴水滴在大海里，我的日子滴在时间的流里，没有声音，也没有影子。我不禁头涔涔而泪潸潸了。
--载自《匆匆》
这时我们都有了不足之感，而我的更其浓厚。我们却只不愿回去，于是只能由懊悔而怅惘了。船里便满载着怅惘了。直到利涉桥下，微微嘈杂的人声，才使我豁然一惊;那光景却又不同。右岸的河房里，都大开了窗户，里面亮着晃晃的电灯，电灯的光射到水上，蜿蜒曲折，闪闪不息，正如跳舞着的仙女的臂膊。我们的船已在她的臂膊里了;如睡在摇篮里一样，倦了的我们便又入梦了。那电灯下的人物，只觉像蚂蚁一般，更不去萦念。这是最后的梦;可惜是最短的梦!黑暗重复落在我们面前，我们看见傍岸的空船上一星两星的，枯燥无力又摇摇不定的灯光。我们的梦醒了，我们知道就要上岸了;我们心里充满了幻灭的情思。
--载自《桨声灯影里的秦淮河》
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近几年来，父亲和我都是东奔西走，家中光景是一日不如一日。他少年出外谋生，独力支持，做了许多大事。那知老境却如此颓唐!他触目伤怀，自然情不能自已。情郁于中，自然要发之于外;家庭琐屑便往往触他之怒。他待我渐渐不同往日。但最近两年的不见，他终于忘却我的不好，只是惦记着我，惦记着我的儿子。我北来后，他写了一信给我，信中说道，“我身体平安，惟膀子疼痛利害，举箸提笔，诸多不便，大约大去之期不远矣。”我读到此处，在晶莹的泪光中，又看见那肥胖的，青布棉袍，黑布马褂的背影。唉!我不知何时
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