项目
预验收
报告
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工程名称：
建设单位（盖章）：
验收日期： 年 月 日
一、 工程概况：
工程名称
工程地点
工作内容
工程造价（元）
储存、输送介质
开工日期
监督单位
监督登记号
建设单位
资
质
证
号
勘察单位
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
单位
施工单位
监理单位
广东顺业石油化工建设监理有限公司
二、 参与工程建设有关单位及其合同工作范围
参与工程建设有关单位名称
合同工作范围
勘察单位
设计单位
监理单位
广东顺业石油化工建设监理
有限公司
承担施工监理任务：
EPC总承包单位
分包单位
分包单位
分包单位
三、 工程验收实施情况
（一）验收组织
监理单位组织建设、生产、设计、施工等单位和其他有关单位组成验收组。
1、验收组：
组长
副组长
组员
2、专业组：
专 业 组
组 长
组 员
建筑结构工程、土木工程
罐体安装、工艺管道、机械安装、电仪工程
工程质量控制资料及工安全和功能检验资料
（…）
（二）预验收程序
1、建设单位介绍会议的安全要求、项目试运行情况；
2、监理单位主持会议，施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节中执行法律、法规和工程建设强制性
标准
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情况；
3、设计代
表
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发言；
4、验收组分组实地查验工程质量；审阅施工单位的工程档案资料；
5、专业验收组发表意见，验收组形成工程质量验收意见并签名。
（三）预验收组综合验收意见
1、使用功能及安全功能验收结论：
2、本工程质量检查验收结论：
3、工程质量保证资料审查验收结论：
（四）预验收结论
经预验收，该工程：
综上所述，该工程预验收结论：合格，可组织正式验收，同时进一步完善下列项目：
建设单位：
（公章）
工程负责人：
年 月 日
设计单位：
（公章）
现场代表：
年 月 日
监理单位：广东顺业石油化工建设监理有限公司
（公章）
项目总监：
年 月 日
总承包单位：
（公章）
项目经理：
年 月 日
安装施工单位：
（公章）
项目经理：
年 月 日
安装施工单位：
（公章）
项目经理：
年 月 日
土建施工单位：
（公章）
项目经理
年 月 日
勘察单位：
（公章）
项目经理
年 月 日
（…）
（五）验收组成员签名
编号
姓名
工作单位
职务
签名
浙公网安备 33021202002483