急危重症患者处置流

急危重症患者处置流 急危重症患者处置流程 门诊突发事件预警机制及处理预案 总则 第一条为了有效预防、及时控制和消除突发事件的危害，保障医院广大职工及就医者的身体健康与生命 安全，维护正常的医疗秩序，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急 条例》，制定本预案。 第二条本预案所称突发事件是指突然发生，造成或可能造成社会及医院公众健康、环境安全及正常医疗 秩序严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆 发流行、核素泄漏、重大医疗事故、水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、 战争、动乱、恐怖事件及其他严重影响公众健康、环境安全及正常医疗秩序的事件。 第三条突发事件的应急处理工作，应遵循依法管理、预防为主、强化培训、适时演练、平战结合、常备 不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、及时应对、快速反应、措施果断、科学处置、协调合作 的原则。 第四条在突发事件的应急处理过程中，有不负责任、不履行岗位职责、不服从指挥调度、散布谣言、扰 乱医疗秩序、危害公众健康等行为者，按照《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生 事件应急条例》和医院《奖惩条例》的有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第五条医院各有关部门应根据各自的职责开展防治突发事件相关的科学研究，建立突发事件应急调查、 现场救护、传染源隔离、卫生防护、监测检验、监督检查等工作所需物资、设备、设施、技术与 人才资源的储备，做到有备无患，防患未然。所需经费列入医院财务预算。 第六条对参加突发事件应急处理的工作人员，应根据国家有关规定给予适当补助和保健津贴，并根据其 表现给予相应的奖惩。 组织管理 第七条医院成立突发事件应急处理指挥部，由院长及有关部门负责人组成，院长或其授权的分管院长担 任总指挥，负责对医院内突发事件应急处理的统一领导、统一指挥。各有关部门负责人应在各自 的职责范围内做好突发事件应急处理的有关工作。 第八条对突发事件进行分类管理。医院内突发事件大体可分为环境安全和公共卫生两类，医务部负责对 公共卫生类突发事件(包括重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、 医院感染爆发流行、核素泄漏、重大医疗事故等)的管理;后勤保障部负责对环境安全类突发事 件(包括水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、战争、动乱、恐怖事件等) 的管理。 第九条分类管理不是分开管理，各主管部门要注重互通信息、互相支持、各负其责、协调一致地做好应 急事件的管理工作。 监测与预警 第十条根据突发事件的类别，主管部门(医务部、保障部)应制定相应的监测 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 并组织实施，建立一 个灵敏准确的监测体系，落实人员对监测数据及时进行科学分析与综合评价。 第十一条 医院所属各科、处室均为突发事件的监测单元，每个职工均有监测的责任及报告的义务。 第十二条 根据突发事件造成或可能造成的危害影响范围是局部还是全院，医院设定两个级别的预警 及相应级别的应急响应。仅影响医院部分地域或部分科室且危害较小的突发事件，定为黄色预警， 应急响应为相关部门及人员;影响医院整体工作或危害较大的突发事件，定为红色预警，应急响 应为全院所有部门及人员。 报告与信息发布 第十三条 建立突发事件应急报告制度。医院职工对发生和可能发生突发事件及其潜在隐患均应在发现 情况后立即报告相关部门。医务部电话: ;业务院长:;节假日休息报告院长:。 第十四条 职能部门接到突发事件报告的同志应将情况报告医院突发事件应急处理指挥部，并组织人员， 分工明确，通讯联络，根据指挥部要求采取相应的措施防范或应对突发事件。 第十五条 医院突发事件应急处理指挥部接到报告后，应根据情况立即组织力量对报告事项调查核实、 确证，采取必要的控制措施，并自突发事件发生时计算2小时上级主管部门报告。 第十六条 任何科室和个人对突发事件，不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。 第十七条 医院建立突发事件信息发布制度。信息发布应及时、准确、全面。由医院突发事件应急处理 指挥部指定医院新闻发言人，严禁其它人参与发布信息，保证信息的透明度和权威性。 培训与演练 第十八条 突发事件应急处理主管部门应认真研究各自主管范围内最可能发生的突发事件，将排在前五 位的突发事件作为重点，估计可能发生的情况，拟定应该采取的对策，制定培训计划，编写培 训 教材 民兵爆破地雷教材pdf初中剪纸校本课程教材衍纸校本课程教材排球校本教材中国舞蹈家协会第四版四级教材 ，对相关人员实施培训。 第十九条 培训应是全方位的全员培训。突发事件应急处理主管部门应对各级各类人员(包括临时工)， 采取走出去、请进来等多种形式，进行涵盖各类突发事件的监测、预警、识别、报告、应急处 理技术、群体防护、个体防护、现场救护等内容的培训。 对特殊人员应进行特殊技能的培训， 如医院新闻发言人应进行媒体沟通技巧的培训等。 第二十条 突发事件应急处理主管部门应根据应急处理工作中各责任人的责任与义务分别制订“应急反 应手册”。手册针对各个关键部门的具体负责人，明确其职责范围、协调对象、主要对策、行 事步骤、联系方式等。手册内容力求简明扼要，便于携带。 第十三条 模拟演练每年1~2次，由突发事件应急处理指挥部制订模拟演练计划并组织实施。通过技术 培训，模拟情景，实际演练，提高组织成员的应急反应能力，训练一支能打硬仗的应急团队。 应急处理 第十四条 突发事件发生后，主管部门应立即组织人员对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的 类型，提出是否启动突发事件应急预案的建议。 第十五条 启动医院应急预案，需经院务会批准，报市卫生局备案。 第十六条 应急预案启动后，突发事件应急处理指挥部为医院最高领导，有权紧急调集人员、储备物资、 相关设施、设备等;必要时对人员疏散或隔离，并可依法对传染病疫区进行封锁。所有科室及 个人应当服从指挥部的统一指挥，相互配合，精诚协作，各司其职，集中力量保证突发事件的 有效控制，努力将损失减少到最小。 第十七条 应急预案启动后，后勤保障部要尽一切努力充分保证突发事件应急处理所需的医疗救护设备、 物资包括生活必需品的供应。药房要保证药品的供应。 第十八条 根据突发事件的类型，卫生防疫及相关专业人员应当先行一步，对事件现场进行紧急 处置，对参加突发事件应急处理的工作人员及可能受到影响的人群进行分类指导，制定相应的 防护控制措施，保障人员安全，防止交叉感染，提供突发事件防治知识的宣传资料，为应急处 理指挥部提供及时准确的信息。 附 则 第十九条 本预案备有若干附件。医院突发事件应急处理指挥部有权根据突发事件的变化和实施中发现 的问题及执行过程中的经验或失误及时修订、补充、调整和完善本预案。 第二十条 每次突发事件处理之后，各主管部门要组织力量做好突发事件的善后工作，认真总结应急处 理工作中成功的经验及失误的教训，做好突发事件后医院的重建工作。 第二十一条 本预案自公布之日起实施。 突发事件报告及处理流程 为有效预防、及时控制和消除传染病、突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，履行医疗机构和医务人员的责任和义务，特制定我院突发公共卫生事件报告程序和 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 。 一、 报告范围和程序: 突发公共卫生事件(简称突发事件)，是指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。 有下列情形之一的，医务人员和所在科室应当立即电话报疾控科，节假日报总值班。 (一)发生或者可能发生传染病或院内感染暴发、流行的; (二)发生或者发现不明原因的群体性疾病的; (三)发生传染病菌种、毒种丢失的; (四)发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。 疾控科或总值班应以最快的通讯方式向上级疾控部门报告，同时通知院长和院内相关部门，保证应急工作中上下联络、人员疏散、消毒隔离、防护、现场保护和调查、医疗救治、流行病学调查取样等应急工作的顺利进行。 二、管理制度: (一)基本原则: 传染病、突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，在院内应急领导小组的统一领导下，按我院行政领导的分级管理体系，建立应急管理网络，并行使相应的权力和职责，各级管理人员和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发生，启动我院应急系统。 (二)按照法律要求实行首诊医生负责制。 (三)各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。服从上级卫生主管部门突发事件应急处理指挥部的统一指挥。 (四)任何人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。 (五)在我院应急领导小组的统一指挥下，各专业及相关人员对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录;对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。 (六)有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行。 (七)对传染病要按《传染病防治法》及其《实施办法》等相关的法律法规要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。 (八)各单位及相关人员未履行报告职责，隐瞒、缓报或者谎报的，未及时采取控制措施的，未履行突发事件监测职责的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的，将依据情节轻重给予处罚。 医院环境卫生 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 : 我院环境卫生工作要以提高人民健康水平和推动社会进步为目标,大力提高社会环境卫生水平,把环卫工作与创卫工作有机地结合起来，重点做好以下几方面的工作: 一、抓组织，重实效加强我院环卫工作组织领导，落实工作职责，使环卫工作有组织、有计划的开展。把建设健康单位与创建省级卫生县城工作 的结合起来，加强组织协调，在注重实效上下功夫。今年的爱卫会重点工作是:持续做好单位的美化、净化、绿化工作。同时认真做好日常卫生工作。 二、大力宣传，人人参与首先健全宣传教育阵地建设，扩大教育面: 1是及时把党和政府对环卫工作要求及文件精神传达到群众，做到人人皆知; 2是动员教育，形成人人参与的良好氛围，动员全体职工积极参与黑板报、宣传橱窗资料收集，尽量做到版面新奇、大方，内容丰富，争取每月出一期; 3是利用下乡对广大老百姓进行健康知识的普及教育，丰富卫生服务的内容。 三、完善制度，加强治理一步完善内部治理考核办法和有关的规章制度，逐步实行科学治理、规范治理。继续安排专人具体负责单位爱卫会的日常工 作和健康教育建设工作，安排保洁员负责院内和办公楼内的卫生，大厅、过道一日拖二次，垃圾、厕所定期清理，去除异味，随时保持院内清洁;公共设施定期进行检查维护;积极开展除“四害”工作。 四、做好环卫会基本工作。继续按照上级的要求，积极参与卫生活动。 创伤急救的流程与规范 一、初步判断病情:确定给予何种程度的抢救支持。 二、呼吸通路的阶梯化管理:建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2，90%。 三、以中心静脉插管为主的循环通路建立:建立至少一条中心静脉通路(单腔或双腔导管)，必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉(套管针)通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。 四、系统查体和检查:按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。 五、以改良氧利用率监测指导全身管理。 六、确定性救治手术:对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。 急性心肌梗死急救护理工作流程 评估 患者: 临床表现(心前区压榨样窒息感或烧灼样疼痛，伴大汗和烦躁不安，持续时间长达1-2h 以上，口服硝酸甘油无效);检查(心电图异常，深宽的Q波，ST段呈弓背向上明显 抬高，T波倒置，心肌酶升高) 环境，用物 护理问题 目前患者存在的护理问题 用物: 准备 环境: 接诊:车床快速接诊，安置抢救室，安慰病人，通知医生 吸氧:吸氧(流量4-5L/min) 监测:心电监护，密切监测病人生命体征及心电图(18导)情况 实施?操作 输液:在左侧肢体建立静脉通道，先留血标本，再输液 用药:按医嘱用药:溶栓药、抗心律失常药、扩张血管药(如硝酸甘油)、止痛 药(如度冷丁)等 溶栓:必要时遵医嘱进行急诊溶栓:0.9%NS 100ml + 尿激酶75万u,150万u静 脉滴注(30min内滴完，最好用输液泵) 完善术前准备:嚼服拜阿司匹林0.3g和波利维0.3g，碘过敏试验，会阴部备皮 等。 记录:做好抢救记录 宣教:针对护理问题进行宣教，交待注意事项(嘱绝对卧床休息) 效果评价 有效:症状缓解，疼痛缓解或减轻，心电图ST下降。护士、医生携氧气袋、心电监护除颤 仪、二线救护箱护送病人到病房或ICU，并做好交班;无效:心前区疼痛未缓解，T波倒置， 继续抢救。 出院患者健康教育及随访预约管理 对出院后患者进行健康指导，是医院密切联系患者的桥梁和纽带，使医院更加贴近社会，贴近人民，是对医疗服务的有益补充 ，把健康教育贯穿于走访的全过程，通过对出院后患者进行追踪性的健康教育，不仅有助于临床医疗效果的追踪观察，而且有利于及时了解患者的康复中的健康问题，特别对慢性病患者有现实意义。 我国基层医院面对绝大部分来自农村的患者，患者的文化素质低，生存卫生条件差，健康保健知识获取资源少，经济收入有限，住院患者病情稍稳定就出院，出院后还需后续治疗和护理;由于农村地方医疗资源少，卫生保健知识匮乏，因此十分需要像我们这级的综合基层医院提供既方便又经济实惠的健康知识教育指导。根据我国电话覆盖率现状，电话回访可以满足90%以上患者的这些需求，我与实行电话随访于走访相结合，定期登门进行健康教育及身体检查，帮助患者建立自我健康管理机制，树立良好的健康保健意识及与疾病作斗争的信心;及时了解患者出院后的情况，并根据患者的个体化差异、沟通理解能力及需求特点提供个性化的健康教育方法和康复训练指导，使患者及家属的康复保健主观能动性增加，康复管理依从性提高，系统及专业的康复保健方式提高了生活质量。 为更好地实施健康教育提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复的知晓度，我院首先更新观念，提高护士素质，树立健康教育意识。 要搞好健康教育必须提高护士的业务素质:要满足社会不同阶层，不同文化水平的患者健康需求，护士不要停留在现在的水平，必须通过临床实践不断学习专业知识及其他有关健康知识，才能使健康教育工作得到实效。不断提高医护护理理论水平，掌握行为科学、心理学、教育学及社会学等，扩大知识面，不断提高自身素质。掌握休克、食欲不振、恶心、呕吐、咯血、便血、腹胀、昏迷、发热等常见症状的相关护理诊断和健康教育常见病的防治。 良好的护患关系是实施健康教育的有效保证:为了建立良好的护患关系，在随访工作时采用各种形式与患者进行沟通，以达到相互信任，相互尊重的平等关系，从而使患者解除心理紧张和顾虑，提高对护士信赖及依从心理，从而积极地接受各项健康教育。 要搞好健康教育，护士必须要掌握有效的交流技巧:根据不同的对象、不同的环境要选择不同的教育方式。健康教育的言词不要过于专业化，应通俗易懂，不失时机地开展健康教育，使患者尽快地掌握所讲的知识，增强自我保健意识，配合医护人员的治疗和护理，早日得到康复。 手术或外伤患者的健康教育:出院当天随访患者，了解患者住院期间的治疗情况、愈合程度、心理状态、家庭状况后，再指导患者出院后注意事项，如伤口的卫生、营养及饮食、康复锻炼及注意休息等，并告知患者复查时间和联系电话。 慢性疾病患者出院时健康教育:出院当天随访患者，了解患者住院期间的治疗效果、用药情况、心理状态及家庭状况后，再指导患者出院后注意事项，如用药、饮食、肢体功能锻炼指导以及增强抵抗力的方法等，并告知患者联系电话。 产后出院患者的健康教育:出院当天随访产妇，了解生产过程和母子健康情况、家庭状况后，再指导患者出院后注意事项，如营养及饮食、室内温度和湿度、乳房的卫生、喂奶的方式、婴儿的保养等，并告患者联系电话。 老年患者的健康教育:根据老年患者的心理、生理以及社会特征的改变(如各器官的反应性和敏感性减退，新、老疾病的困扰和社会地位、人际关系变化而带来的负面影响，产生焦虑、孤独、忧郁和失落、怀旧等心理特征)和文化素质水平的不同，采取亲切性、礼貌性、保护性、艺术性、通俗性语言进行交流，了解和满足患者需要，及时获得其临床和心理资料。详细做好出院后用药指导、饮食指导、肢体功能锻炼方法以及学习、生活方式的指导。 住院期间，根据不同病情，培养病人自我护理能力的锻炼，及时给予病人详细而具体的自理指导，以达到巩固疗效，防止复发。并使病人懂得疾病的危险征兆及防止复发的知识，如消化性溃疡病病人，病愈后，除了调整饮食外，还应观察大便的性状，提高自我观察、自我诊断的知识。 我院对出院患者实行电话回访与登门随访相结合，选择患者出院后一周内完成第一次电话回访，因 患者刚出院时有许多不适应情况;随后根据患者要求或实际情况酌情增加回访次数，随时保持电话联系，常规回访时间持续3-6个月。回访人员对难以解决、专业性强的问题，及时请医院专家指导解决。对回访内容做好记录，建立回访档案，统一保存，以便于医院掌握患者的相关信息，同时进行随访预约，根据病情及患者具体情况制定随访时间表，随访内容为询问患者的康复情况，根据患者现有的身心状态及健康需要帮助解决的问题，分别给予健康问候、家庭护理指导、心理问题疏导、针对疾病并发症的预防、康复锻炼及健康饮食指导等;同时向患者征求对医院医疗服务质量、技术水平、就医环境及后勤服务等方面的意见和建议并给需要的患者提供电话专家门诊预约或急诊出诊救护等。严格按随访制度实施，由医务科定期电话抽查，派遣专人一同随访，调查健康教育及随访预约的实施情况及出院患者对医疗服务的满意度不可低于百分之八十六，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施。的知晓度 随访预约制度 第一章 总则 第一条 为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访、预约制度。 第二章 随访 第二条 随访范围:凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。 第三条 职责:各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。随访责任人:实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁手术、谁负责”的原则。 第四条 随访时间与频次:原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。 第五条 随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。 第六条 随访的内容包括:了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。随访后应做好登记。 第七条 临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。复诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。 第八条 随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。 第九条 随访中对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。 第十条 随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。 第十一条 当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。 第十二条 各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案，内容应包括:患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。 第十三条 各病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中顾客有意见或建议时，必须事实记录。 第十四条 医务科负责随机抽查考核核实，考核结果纳入科内平时管理工作。 第三章 预约 第十五条 门诊服务中心负责出院病人的电话预约，保证电话预约通畅。及时与专家门诊沟通，了解专家出诊情况。 第十六条 预约时需核实(复述)患者实名身份信息。 第十七条 预约采取分时段，参考患者平时就诊时间，尽可能满足患者就诊需要。 第十八条 预约成功后应告知患者相关就诊注意事项。 第十九条 接到专家停诊通知须在第一时间告知患者并帮忙预约其他时间或安排其他专家。 电话回访制度 1、对出院病人由科主任、护士长督促、检查,主管医生、责任护士实行定时电话回访。 2、回访人必须持有执业资格证，做到热情、礼貌、不与病人发生争执。 3、病人出院时应逐项填写《出院病人电话回访记录表》，表内前11项由当班护士填写，其余项目由回访人填写，不得遗漏。 4、重病人出院5日内、一般病人出院10日内由主管医生、责任护士负责进行电话回访，特殊病人应上门回访。 5、回访前应了解对方出院时的病情、治疗情况，回访的内容包括病人目前情况、服药情况、锻炼情况、生活情况及健康指导等。 6、回访时对病人的提问应耐心听取，按照语言规范慎重回答，对治疗原则问题不清楚的不得随意敷衍;对当时不能马上解决或电话解释不清的问题应采取另行答复、预约专家、回院复查等方法;对电话投诉应及时调查核实情况，在3天内给予回复。 7、对电话回访的情况要记录在案，不能回访的要注明原因;遇到可疑病情、特殊病情要立即向科主任汇报，做到科内每月小结一次。 8、院医务科定期抽查病人，检查制度落实情况，已出院患者对医疗服务的满意度不得低于百分之八十六。 留观、入院、出院、转科、转院服务流程 一、入院服务流程: 1、病人住院，须持有本院门诊或急诊医师签署收住院意见的门诊病历，持有效证件、住院押金及生活必需品到住院处办理入院手续(患者或家属要保存好有关收据)。 2、接诊新入院病人的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病室内，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。 3、病人安置好后，医护人员应主动热情向病人介绍住院规则和有关事项，并签字。同时协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。 5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定整体护理计划。 二、转科服务流程: 1、病人因病情需要转科，须经主管医生开出病人转科医嘱。 2、责任护士根据医嘱与转入科室联系，完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知病人/家属做好转科准备。 3、电脑护士核对长期、临时医嘱，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡(床头卡、治疗卡、给药卡等) 4、责任护士征求病人对本科室的工作意见，并协助病人整理物品，清点被服，携带病历、药物护送病人至转入病区。 5、责任护士与转入科室的护士交接病历及药物，待转入科室接收病历并安置好病人，双方在床边交接病人的病情及护理情况后方可离开。 三、出院服务流程: 1、患者出院，须由经治医师下出院医嘱，经上级医师或科主任同意，方可办出院手续。办理出院手续可在下发医嘱的当天下午或第二天办理。 2、患者出院前，由责任护士及主管医师告知出院后注意事项，包括:目前的病情;药物的剂量、作用、副作用;饮食;活动;复诊时间;预约等。 3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。在办理出院手续时患者要认真核对清单，发现问题及时与护士联系解决。 4、责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议，并协助整理物品。 四、转院服务流程: (一)转院 1、我院因限于技术和设备条件，无法诊治的病人在病情允许的情况下，由经管主治提出，分管上级医师和科主任同意，上报医务科或总值班，征得同意后方可转院。 2、转院时须同时办好费用结算，有关手续与出院相同。 3、转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病稳定后转院。重症病人转院，病人家属及单位应解决好有关护送问题，必要时应由经管科室派医护人员护送，并与被转医院有关人员做好交接手续。 4、转院时由住院医师写好详细病历摘要随病员转去，也可按照相关规定复印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。 5、因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。 五、急诊留观服务流程 1、根据病情需要，必须急诊观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般不超过72小时。 2、有下例病情可选择急诊留观: (一)暂不能确诊，病情又不允许返回者。 (二)诊断明确短期内可治愈者。 (三)符合入院条件病区暂无床者。 (四)其他需要留观者。 3、凡留观病人，应由经诊医师开具留观通知单，办理收住手续后，送入急诊观察室或监护室。 4、需留观的患者，医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项，按规范下达医嘱，完成病历书写。护士应随时巡视，密切观察病情，做好治疗、护理工作，发现病情变化及时报告医 生，及时、准确完成护理记录。对危重患者，护士应做到"六掌握":姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。 5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员，人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。 6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度，探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。 7、患者离开急诊观察室或急诊监护室，应有医师的医嘱，护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续，做好费用结算和健康宣教。 8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。 保护性医疗制度和保护患者隐私制度 患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。 1、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。 2、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。 3、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。 4、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。 5、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。 二、保护患者隐私权工作制度 医院在开展人性化医疗服务过程中，要坚持“以人为本”的理念，一切制度、措施、执业行为均以病人的合理需要为根本，并最大限度地满足其治病以外的要求，使其拥有温馨感、亲情感和安全感，以便早日康复。为此，医院特制定患者隐私权工作制度: 1、医治病人要尊重患者的生命价值、人格尊严和个人隐私。 2、医院的服务理念要以“病人为中心”、以“健康为中心”，尊重其人格权和隐私权。 3、医务人员要做到语言文明、仪表文明、举止文明，保护患者的隐私权。 4、严禁医护人员对所掌握的患者的个人隐私进行披露、宣扬、威胁。 5，医疗人员由于职业的原因获知的患者隐私在法律上不得泄露和不当使用。 6，与医疗不具有直接的联系，但需经过患者或其家属明示同意后医，院的其他医师或其他人员(如医院的见习生等)也可以了解与患者疾病有关的隐私。 7，医生由于自已职业的特点而获悉患者的病历和其他隐私负有不得泄露和公开的义务。 8，医生给妇女身体作检查时，按隐私保护制度执行。除了检查医生外，其他人员回避。 9，医院做人流手术，妇科检查治疗等，医生在未事先征得患者同意的情况下，严禁见习医生介入。否则视为严重侵犯患者隐私权的行为。 10，单位集体体检涉及个人隐私相关材料一人一袋封存，直接交给本人，体检总表交给体检单位领导。 以上制定保护患者隐私权工作制度，望全院职工遵守执行，在执行中将持续完善。 尊重民族习惯及宗教信仰相关制度 一、国家的相关基本政策: 我国是一个由56个民族组成的统一的多民族国家( 新中国成立后，我国各民族之间形成了平等、团结、互助的新型民族关系。 我国处理民族关系的原则是平等。团结、共同繁荣( 我国宪法规定:“中华人民共和国各民族一律平等。”在中国，各民族一律平等包括三层含义:一是各民族不论人口多少，历史长短，居住地域大小，经济发展程度如何，语言文字，宗教信仰和风俗习惯是否相同，政治地位一律平等;二是各民族不仅在政治、法律上平等，而且在经济、文化、社会生活等所有领域平等;三是各民族公民在法律面前—律平等，享有相同的权利，承担相同的义务( 民族区域自治，是中国解决决民族问题的基本政策，也是中国的一项基本政治制度。民族区域自治，是指在国家的统一领导下，各少数民族聚居地方实行区域自治。设立自治机关，行使自治权( 堆护民族团结，是每个公民应尽的义务(我们要自觉做到“三个尊重”，即尊重各民族的宗教信仰，尊重各民族的风俗习惯，尊重各民族的语言文字( 国家坚持把加快少数民族和民族地区经(济社会发展作为解决中国民族问题的根本途径，不断出台政策措施支持少数民族和民族地区发展(如:实施西部大开发战略。文化是民族的重要特征。是民族生命力、创造力和凝聚力的重要源泉。国家通过各种政策措施，尊重和保护少数民族文化，繁荣发展少数氏族文化事业( 二、具体要求: 1、医院应当在提倡科学诊疗的基础上尊重民俗和宗教信仰，而不是将两者关系倒置。 2、尊重民俗也应当有所限制，比如，医院就不能随便放鞭炮，以免惊吓危重病人、不允许在病房烧纸等祭奠行为。 3、尊重宗教信仰则可以不设限制，因为宗教本来就是为了解决生死问题，面对死亡，有时医院的处理方法确实不如宗教更人性化。在适当的时候，甚至可以提倡用宗教性的方式处理死亡病例。其实，现在的尸体火化，就是宗教化的处理方式之一。 口头医嘱制度与执行流程 (1)在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱， (2)危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。 (3)在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 (4)抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。 (5)在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 (6)对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理 “危急值”口头通知制度和程序 1、危急值是指可能危及病人生命安全的某些重要检查结果的危象界限值。 2、当出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知相应临床科室护士站(病区主班护士或三班值班护士)或开单医师。，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目。 3、检查科室和临床科室应分别设“危急值报告登记本”，实时记录信息以备核查。每次电话报告时双方应如实记录电话报告时间、患者姓名、床号、住院号、检查结果、报告者和报告接受人姓名。 4、病区主班护士或三班值班护士接到危急值报告后应立即报告管床医师或值班医师，并要求其签字。 5、如临床医师对危急值结果存有异议，应主动联系相应检查部门进行重新检查。 6、检查科室应主动关心出现危急值患者的诊治情况，临床科室应在施治后及时进行复查。 7、原始样本应保留以备复核。(医务科 护理部) 医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度: ,(医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 ,(医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 ,(护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 ,(手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 ,(凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 ,(医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、执行医嘱流程 : 查对-确认-打印医嘱执行单-执行(操作前、操作中、操作后)-疗效及不良反应常规流程:阅读- 观察 (1) 医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 (2) 查对医嘱无质疑后确认医嘱。 (3) 打印医嘱执行单 (4) 医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 (5) 医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 (6) 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 危急值报告制度和流程 一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。 1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查(验)者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确;核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。 2、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。 3、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查;如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。 4、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。 三、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。 四、检验科危急值报告流程: 检验科将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行: 1) 重复检测标本,有必要时须重新采样。 2) 对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果，及检验人员姓名，并询 问接受报告人员的姓名。 3) 检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告 时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名 等。 4) 必要时检验科应保留标本备查。 五、如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将提示。 1) 医生工作站，病人列表界面的病人床号前、以及化验报告的条目、以及报告单内的异常指标前都 显示一个红色的“危”字。 2) 前两处红色“危”字在报告后16小时自动消失。 异常指标前的危字永久保留。 3) 六、危急值的定义进行不定期的维护: 1) 临床科室如对危急值 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字 后交检验科修改。 2) 检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。 3) 如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。 附件:目前提供的危急值项目和范围: (一)、检验科 检验项目 单位 低值 高值 备注 9白细胞计数 10/L 2.5 30 静脉血、末梢血 血红蛋白含量 g/L 50 200 静脉血、末梢血 9血小板计数 10/L 50 静脉血、末梢血 凝血活酶时间 S 30 抗凝治疗时 激活部分凝血活酶时间 S 70 静脉血 纤维蛋白原定量 g/L 1 8 血浆 酸碱度 7.25 7.55 动脉血 二氧化碳分压 mmHg 20 70 动脉血 碳酸氢根 mmHg 15 40 动脉血 氧分压 mmHg 动脉血 血氧饱和度 % 动脉血 钾 mmol/L 2.5 6.5 血清 钠 mmol/L 120 160 血清 氯 mmol/L 80 115 血清 钙 mmol/L 1.6 3.5 血清 葡萄糖 mmol/L; 2.2 22.2 血清 尿素 mmol/L 36 血清 肌酐 μmol/L 530 血清 ,正常参考值上淀粉酶 U/l 血清 限3倍以上 培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌培养及药敏 肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多 重耐药的鲍曼不动杆菌 无菌部位标本细菌培养 血液、骨髓、脑脊液培养阳性 (二)、功能科 1、心脏停搏 2、急性心肌缺血(不适宜平板) 3、急性心肌损伤 4、急性心肌梗死 5、致命性心率失常 (1)心室扑动、颤动 (2)室性心动过速 (3)多源性、ront型室性早搏 (4)频发室性早搏并Q-T间期延长 (5)预激伴快速心房颤动 (6)心室率大于180次/分的心动过速 (,)二度?型及高度、三度房室传导阻滞 (,)心室率小于45次,分的心动过缓 (,)大于,秒的心室停搏 (三)、CT室 1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 2、硬膜下,外血肿急性期 3、脑疝 4、颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上) 5、液气胸，尤其是张力性气胸(除外复查病人) 6、肺栓塞 7、急性主动脉夹层 8、消化道穿孔 9、急性胰腺炎 10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血 11、眼眶内异物 (四)、核磁共振室 颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上) (五)、放射科 1、一侧肺不张 2、气管、支气管异物 3、液气胸，尤其是张力性气胸(大于50%以上) 4、急性肺水肿 5、心包填塞、纵隔摆动 6、急性主动脉夹层 动脉瘤 7、食道异物 8、消化道穿孔、急性肠梗阻(包括肠套叠) 9、外伤性膈疝 10、严重骨关节创伤:(1)脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形;(2)多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或 液气胸;(3)骨盆环骨折。 (六)、超声科 ,、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人 2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞 (七)、妇科超声室 1、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血 2、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快 (八)、病理科 1、冰冻结果出来后。 2、特殊情况(如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等)，报告时间超过30分钟时。 3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。 4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。 (九)、核医学科 血清肌钙蛋白T ,0.1ng/,l 医疗安全(不良)事件自愿报告制度 为了鼓励医务人员主动报告医疗安全(不良)事件，及时采取有效措施防止或减少不良事件造成损失，得到更多的信息，不断改进医疗安全工作，保障病人在诊疗过程中安全，在《医疗安全(不良)事件报告制度》上，特制订非惩罚性医疗报告制度。 一、医疗安全(不良)事件是指在正常诊断与诊疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。通过医务人员自愿的，不具名的报告途经(电话、短信、网络、信函等)获得显性或隐性医疗安全(不良)事件信息。 二、经核实医院的医务人员发现医疗安全(不良)事件或隐患，能及时主动报告有关部门，科室每月医疗安全考核、予以加分，每件1~3分。 三、对及时主动报告医疗安全(不良)事件的医护人员，可以酌情减轻或不予以处罚。 四、对主动发生与立即报告重要安全(不良)事件和隐患，避免严重不良后果发生的医务人员，经院务会讨论，分别予以通报表扬，考核加分、奖金等激励措施。 五、对主动报告医疗安全(不良)事件非当事人，医院采取保密等保护措施。 六、医院相关职能部门，设立专人负责，把各方面报告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，医院予以汇总并在适当地场合交流，全院共享安全信息。 七、医院与科室将利用安全信息结合实际情况，从管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性不断改进。 八、每年根据典型事件进行医院层面的医疗安全改进分析，制定具体可行的实施方案。 为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故处理条 一、各科室发生或发现重大医疗过失行为后，应立即报告医务科，医务科应于12小时内向所在地 (一) (二) (三) (四) (五) (六) (七)省级以 二、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医疗机构应当立 (一) (二) (三) 三、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向所在地县(区)级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容 (一)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因，双方当事人共同认 (二) (三) (四) (五) (六) 四、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医疗机构应当在协商(调解)解决后7日内向所在地县(区)级卫生行政部门作出书面报告。报告的 (一) (二) (三) (四) (五) (六) (七) 五、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7 (一) (二) (三) (四) (五) (六) 六、各科室违反《医疗事故处理条例》和本制度的，按照《医疗事故处理条例》第五十六条的规定 复合伤病人首诊处理流程 (一)伤员进入急诊室，实行首诊负责制，首诊医师进行快速、全面的初步评估。 (二)根据评估结果，进行初期抢救，包括通气、输液抗休克、心肺脑复苏、控制出血、确定性手术治疗等措施。 (三)初步控制窒息、休克、大出血后借助病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查做进一步评估，同时首诊医师完成急诊病历书写。 (四)进一步评估后，进行多发伤的再估计，包括动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症，如十二指肠破裂、胰腺损伤、隐形出血、继发颅内、胸内、腹内出血等。 (五)根据多发伤的再估计，请相关科室会诊，首诊医师向会诊医师介绍病情，会诊医师做出进一步诊断，按伤情严重程度，进行相应的手术及对症治疗。 (六)除留观者外，伤员转入相关科室病房动态观察治疗，急诊病历等相关记录交付转入科室。 一、首诊负责制度 (一)、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 (二)、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 (三)、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 (四)、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 (五)、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 (一)、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 (二)、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 (三)、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。 (四)、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 (五)、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 (六)、查房内容: 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。 三、疑难病例讨论制度 (一)、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 (二)、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 (三)、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 (四)、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定 性或结论性意见记录于病程记录中。 四、会诊制度 (一)、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 (二)、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。 (三)、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 (四)、科间会诊:患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 (五)、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务)科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行?2次，由医政(务)科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 (六)、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。 五、危重患者抢救制度 (一)、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 (二)、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。 (三)、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。 (四)、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 (五)、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 六、手术分级管理制度 (一)、手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类: 1、四类手术:手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 2、三类手术:手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术; 3、二类手术:手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术; 4、一类手术:手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 (二)、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相 应受聘职务，规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师:(1)低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。 4、主任医师 (三)、各级医师手术范围 1、住院医师:在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。 2、主治医师:熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。 3、低年资副主任医师:熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。 4、高年资副主任医师:熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。 5、主任医师:熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 (四)、术审批权限 1、正常手术:原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、特殊手术:凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 (1)手术可能导致毁容或致残的; (2)同一患者因并发症需再次手术的; (3)高风险手术; (4)本单位新开展的手术; (5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术; (6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等; (7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。 七、、术前讨论制度 (一)、 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 (二)、 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 (三)、 讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 (四)、 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 八、查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行"三查七对":操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度--六、查对制度)确保输血安全。 二、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、 右)。 、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方2 法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 六、病理科 1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、 发报告时，查对单位。 七、放射线科 1、 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、 发报告时，查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 1、 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4、 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) 1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、 发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 九、医生交接班制度 一、 病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 二、 病区均实行,,小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 三、 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 四、 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情 观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政(务)科。 五、 一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。 六、 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 七、 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 十、新技术准入制度 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。 三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 十一、病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。 二、 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对 病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 十二、病历书写规范 1、统一用蓝黑墨水，要求内容客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用规范的汉字;数字用阿拉伯数字;药名可用中文、拉丁、英文书写;度量衡单位采用国家法定计量单位。3、病历书写不能删改、剪贴、挖补，个别错字可以用同样的笔墨双线划在错别字上;上级医师修改一律用红色墨水笔，签署修改的日期和全名。每页修改3处以上需要重新书写。 4、普通病人24小时以内完成入院病历、危重病人6小时以内完成;首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成。5、病程记录一般1次/2,3天，入院及术后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情变化随时记录，慢性病人可以1次/周，阶段小节1次/月。 6、入院前3天有三级医师查房记录:新入院的普通病人48小时以内有主治医师以上查房并记录，72小时以内有副主任医师以上查房并记录。 7、手术前有主治医师以上查房记录或讨论记录。 8、疑难危重病人有讨论记录，重大手术有术前讨论记录。 9、专科病人要有转入、转出记录，并及时完成。 10、落实签字制度:凡是需行手术、输血等特殊检查、特殊治疗的，需签写知情同意书。 11、凡诊疗操作，术前术后有操作人员的记录。 12、辅助检查报告单24小时以内要贴回病历，张贴单的楣栏要填写完整。 十三、临床用血审核制度 根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，特制定临床用血审核制度。 一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。 五、 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准(急诊用血除外)。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或片区院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医部处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。 七、配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊,病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏， 血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊,病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查: 1(核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录; 2(核对受血者及供血者,,,血型、,,(,)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测,,,血型、,,(,)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验); 3(立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量; 4(立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定; 5(如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验; 6(尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白; 7(必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。 十一、输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。 病人知情同意制度 为减少医疗纠纷，保障诊疗活动的顺利进行，维护医患双方的合法权益。根据《执业医师法》、《母婴保健法》、《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、等法律、法规的要求，制定本制度。 (一)、病人知情告知谈话制度 1、病人入院或在实施各种检查、治疗、手术时，医务人员应本着正确告知的原则，真实告知的原则，准确告知的原则，以通俗易懂的语言将病人的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等告知病人或其家属，及时解答其咨询，并应避免对患者产生不利后果。 2、病人入院时，接待护士要告知病人住院须知、注意事项、应遵守的诊疗秩序和规章制度、责任护士及护理职责。主管医师要告知病人目前病情、初步诊断、目前需要做哪些检查，可采取的治疗方案和方法，拟实施方案方法的评估及影响病情转归的因素和注意事项。 3、治疗过程中，应常规告知病人入院后各项检查结果，进一步治疗方案、用药情况、副作用、注意事项、病情变化情况的等，并将告知内容记入病历。 、治疗过程中需要改变治疗方案时，应及时将更改的原因、依据告知病人并征得病人同意。 4 5、创伤性诊断，治疗前，要将创伤性操作的名称、方式、目的、必要性、风险(并发症、意外损害后果)、风险的防范、操作的医师、时间、要求病人注意配合的事项等详细告知病人及家属，并签署同意书。 6、特殊用药、大型检查、输血前，要告知病人或家属其目的、指征、副作用、费用等情况，并征得病人或家属的同意后方可进行。 7、病人出院时，必须告知病人目前的健康状况、出院后注意事项、用药、饮食及复查时间等。 8、对无行为能力人及限制行为能力人及特殊情况下的病人，住院时要特别告知，应告知家属或监护人，我们是综合医院，无法作为无行为能力人的临时监护人，要求他们做好院护与监护，并将告知的内容记入病历。 9、对病人的告知谈话，要用通俗易懂、清晰、明了的语言，注意说话方式和态度，要耐心、体贴和关怀，态度亲切和蔼，语言温和，避免恶性刺激，讲究告知的艺术和效果。 10、要正确处理知情同意与保护性医疗制度的关系，体现人性化的知情同意，根据病人不同的心理素质，不同的疾病，区别对待。同时在向患者家属告知的同时还要注意保护患者的隐私权。 11、对病人的告知谈话，一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行;特殊诊疗、用药、检查等由主管医师和主治医师两级医师进行;危、重、疑难、大手术由科室主任或病区主任进行;有纠纷倾向的告知谈话要有医务部协调办人员参加。 (二)、病人知情同意签字制度 1.病人知情同意书的签署，是患者或家属(代理人)在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。让患者享有知情同意权，不能成为医务人员推卸应负责任的手段和凭据。 2.诊疗活动中，在对病人实施手术治疗、特殊检查或治疗及需尸体解剖时应执行签字同意制度。以下情况均应签署同意书: ?各种手术及麻醉; ?有创伤性、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗; ?由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗(如输血治疗等); ?临床试验性检查和治疗; ?收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗; ?对死因有异议需尸检; ?其他需要证明已得到病人(或相关人)认可的事项。 3.知情同意书中条款要完善，意思表示要正确、真实精确;字迹要工整，形式要合法。内容包括:项目名称、目的、适应症、风险(可能发生的意外、并发症及不良后果)、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医生签名。 4.签字同意的第一资格主体是患者本人，只有患者本人才有权处置自己的身体。所以同意书的签字 应是: ?患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托的代理人; ?患者无行为能力或限制行为能力人时由其监护人及法定代理人或近亲属或者关系人签字(注:近亲属首先是配偶，依次为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲)。 ?手术过程中治疗方案改变，在治疗允许的情况下应由被委托人签字; ?抢救手术无法取得患者意见，又无家属或关系人在场时，经治医师应提出处置方案，经医院负责人批准后实施。 5.主管医师或上级医师要用通俗易懂、清晰明了的语言，向病人及家属真实、准确的告知手术、特殊检查、治疗的名称、方式、目的、必要性、风险(并发症、意外及各种损害的后果)、风险防范、操作医师、时间、要求后，方可让病人在知情的情况下签字同意。 6.签字谈话必须由本院的主管医师进行，手术签字谈话由两级医师参加，危、重、难、大手术由科室主任或病区主任进行。 (三)、大额医疗费用管理制度 1、凡在我院就医的患者在单项仪器检查费用300元以上/次，单项治疗费用200元以上/次，单品种药品费用100元以上/次，都要和患者说明清楚，并征求患者同意。 2、对于特殊检查(治疗)需要患者或家属签名后方能执行。昏迷患者或语言表达不清的患者要征求患者的家属同意签名，(病情危重或抢救需要时除外，但过后一定要补上)，门诊、急诊患者写在门诊病历上，住院患者写在病情记录并填写特殊检查(治疗)单及签名同意。 3、公费及医保患者属于自费支付的费用部分都要征求其同意签字才能执行。 重大手术报告审批制度 为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。本制度适用于大手术以上的手术、难手术、截肢手术。其中重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括资格准入手术、高风险手术、新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。 一、 依据医院手术分类手册，凡属大手术、特大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容包括:分析病情、明确诊断、制定治疗方案 及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。 二、 手术前讨论记载在病程记录中，记录由经治医师完成，经上级医师审阅签字。 三、 重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重大疑难手术报告”专页的每一项，科主任签字后报医务科批准。 四、 医务科科长有资格审批“重大疑难手术报告”。批准签字前必须认真审阅病历，包括:住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医务科上报上级审签，审签同意后方可进行手术。 五、 属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》 急诊手术管理制度 为加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺利开展，制定本制度。 一、急诊手术是指病情紧急，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险。病情危重累及生命，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等，视为特急手术。 二、急诊手术权限:病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行，特殊情况下可越级手术。 三、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科，做好手术准备。 四、尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，紧急完成术前评估及必要的术前讨论。 五、决定急诊手术后，手术医师向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属同意并签字。如患者因特殊原因(如昏迷)又无家属在身边，应报医务部或总值班，按有关规定执行。 六、手术室急诊手术安排: 1、保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。 2、同时有二台以上急诊手术时，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室全权负责调配安排。 3、非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。 七、注意事项: 1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒，立即开通绿色通道。 2、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下(如需立即手术)，手术室可先接收患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。 3、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。 4、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。 围手术期预防性抗菌药物应用 一、围手术期抗菌药物预防性应用的基本原则 (一)外科手术预防用药目的:预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 (二)外科手术预防用药基本原则:根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 1. 清洁手术:手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2. 清洁-污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法:抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 二、围手术期抗菌药物预防性使用注意事项 1(给药方法:接受清洁手术者，在术前0.5,2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 2(单次剂量:严格按照药品说明书，如药品说明书没有说明具体剂量均按照一般感染的治疗量给药，例如头孢呋辛说明书:1)一般用法，一次0.75—1.5g，q8h;2)严重感染或罕见敏感菌引起的感染，3)1.5g，q6h;4)脑膜炎，每8小时不超过3g,。当我们选择作为预防感染时按照1)一般用法，一次0.75—1.5g。具体剂量根据患者的情况(如体重)决定。 3(注意溶媒的选择:部分头孢类抗生素的水溶液在pH值6-7时最稳定，酸性或碱性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH为3.2,5.5，且葡萄糖是一种具有还原性的糖，选用葡萄糖做溶媒能促进β-内酰胺类抗生素水解，且其在pH 3.6的溶液中lh抗菌效价损失10,左右，故不宜选用。应选用0.9,氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，尽量在短时间(50,60min)内注射完。溶媒量要适量，例如对头孢类药物过敏患者在针对G+选用克林霉素时，说明书有明确规定每600mg用100—200ml;针对G-选用氨曲南时，说明书明确规定每1g至少加入100ml生理盐水或葡萄糖注射液中。 4(不要随意更换药品:尽量使用初选药物，如果更换将导致初选药起不到到效果，更换的药物起不到预防用药的作用，据很多资料显示，术后预防用药和整个围手术期不用药物，发生感染的几率相差不大。 5(联合用药:大多无需联合用药。硝基咪唑类抗菌药物虽然有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道感染的手术，才需要使用这类药物如甲硝唑。 6.某些抗菌药物虽然归为二代头孢，但是不能作为预防用药，如头孢西丁，很多资料归为二代头孢，但是此药本身为头霉素类药物，是不能作为切口预防用药。 三、附:卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 中华人民共和国卫生部 www.moh.gov.cn 2009-03-25 18:19:13 ________________________________________ 卫办医政发〔2009〕38号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局: 《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发〔2008〕48号)下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下: 一、以严格控制?类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》(见附件)选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。 医疗机构要重点加强?类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。?类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂;总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 三、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。 (一)第四代头孢菌素:头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等; (二)碳青霉烯类抗菌药物:亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等; (三)多肽类与其他抗菌药物:万古霉素、去甲万古霉素、替KAO拉宁、利奈唑胺等; (四)抗真菌药物:卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑(口服液、注射剂)，伏立康唑(口服剂、注射剂)，两性霉素B含脂制剂等。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的， 处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况;要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。 (一)对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 (二)对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 (三)对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 (四)对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证《抗菌药物临床应用指导原则》的落实。 我部于2008年3月24日印发的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发〔2008〕48号)同时废止。 附件:常见手术预防用抗菌药物表 手术名称 抗菌药物选择 颅脑手术 第一、二代头孢菌素;头孢曲松 颈部外科(含甲状腺)手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟;可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素(结扎脐带后给药) 注:1. ?类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. ?类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量:头孢唑啉 1-2g;头孢拉定 1-2g;头孢呋辛 1.5g;头孢曲松 1-2g;甲硝唑 0.5g。 3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术(如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等)，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 病理标本管理制度 为了规范病理标本管理，避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制定以下规定。 一、手术中取下的标本(不论组织大小)，都必须送做病理检查，不得随意丢弃。 二、凡需手术病员，由床位医生术前填写“病理申请单”，于手术当天与病历一起送人手术室。手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液或95,乙醇溶液内，并贴好标码(姓名)住院号)，送交手术室专职人员登记签收。 三、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。 四、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助(特殊情况下可由手术室专职人员)将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手术室专职人员将冰冻标本)病理申请单一同送到病理科。凡需送冰冻检查，临床医师应提前一天通知病理科。 五、病理科收到标本后应及时操作检查。病理报告签发时限: 1、冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告。如遇特殊情况应及时通知手术室，三天后发出正式冰冻报告。 2、石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况(需做酶标)特染)脱钙等)应及时发出临时报告。 3、细胞学检查:穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后二个工作日内发出报告。 六、病理标本巨检后至少保留一个月。 七、凡违反上述规定者，按性质)后果，责任到人。 非计划再次手术管理规定 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术;以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。 三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务处。择期手术术前24小时上报医务处，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况(手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等)，再次手术的原因和目的、再次手术准备情况(包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等)，由科室主任或科副主任签字确认;急诊手术术前电话报告医务处或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务处。 四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、医务处对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。 七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用(如欠费、补偿费等)由科室及当事医师承担。 药物不良反应报告制度 1.药物不良反应(ADR)的定义:主要指药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。 2.严重的不良反应:指引起死亡，致畸、致癌、致出生缺陷、对生命有危险或能够导致人体永久的或显著的伤残、对器官功能产生永久损害、导致住院或住院时间延长。 3.新的药物不良反应:指上市五年内的新药发生任何药物不良反应或上市五年或以上说明书未提及的药物不良反应。 药物不良反应监测和报告工作实施办法 一、(法律依据及目的)根据《中华人民共和国药品管理法》及国家药品监督管理局、卫生部制定的《药物不良反应监测管理办法(试行)》，为了保证我院药物不良反应监测和报告(Adverse drug reacti on monitering,ADRM)工作的正常开展，制定本制度。 二、(组织结构及人员)医院ADRM工作由业务副院长负责，由医院药物不良反应监测组承担对此项工作的领导监督和管理。各科医疗安全和质量监控小组负责本科室药物不良反应的监测和报告。药剂科指定专人负责此项工作的具体操作。 三、(工作程序) 临床医护人员应把药物不良反应的监测和报告视为自身职责的一部分，高度重视，依法办事，以维护医患双方的利益，提高用药的安全性和有效性。 ADRM采取可疑即报的原则。门急诊和病房的医护人员一旦发现可疑的或确定的不良反应(包括在外单位用药发生不良反应后来我院就诊的病例)，应即电话通知药剂科，由专人到科室记录，填写相应的表格。 各科室至少每月一次在科室例会上通报本科发生的可疑或确定的药物不良反应，以提高警惕，加强监测，科会记录上应有反映。 负责此项工作的药剂师对报告的进行收集登记和初步审核，每季度向医院药物不良反应监测组汇报，并向上级有关部门报告。对严重及疑难的ADR病例应及时向医务处汇报，必要时由医务处召集有关学科专家进行评定和处理。特殊病例应按有关规定在指定时间内上报。 医务处和药剂科应经常收集国内外有关ADRM的信息，编入“九院药讯”。根据需要组织对医护人员的ADRM方面知识的宣传教育。 对于重要的ADR病例，由分管院长在院周会上向各科主任通报以引起重视。 上述ADR病例信息在上报的同时由药剂科负责整理，留档备查。 传染病疫情报告管理制度 一、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》和《沈阳市传染病疫情报告管理工作实施方案》，制定本传染病疫情报告管理制度。 二、各级各类医疗机构为突发公共卫生事件及传染病疫情的责任报告单位。 三、各医疗机构要建立突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度，包括报告卡和总登记簿、疫情收报、核对、自查、奖惩。院及科室分别设专(兼)职疫情管理人员，负责本单位的疫情报告、登记和管理工作，并配备必要的设备，保证突发公共卫生事件和疫情监测信息的网络直接报告。 四、各级各类医疗机构所设与诊治传染病有关的科室应当建立门诊日志、住院登记簿和传染病疫情登记簿，院及科室分别设《传染病疫情总登记簿》和《科室传染病疫情登记簿》，并定期核对，每月至少自查一次。 五、门诊、病房诊治医生首次诊断或发现法定传染病病人、疑似病人、病原携带者时，应填写《传染病报告卡》，由科室疫情报告员登记后，送交预防科，由院疫情管理员填写总登记后及时报出。 六、责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病、乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告;未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告;未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。 七、发现鼠疫、霍乱、传染性非典型肺炎、高致病性人禽流感、艾滋病及HIV感染者、肺炭疽、脊髓灰质炎、麻疹、白喉、新生儿破伤风及爆发疫情和突发事件时，应立即电话报告，同时填写《传染病报告卡》。 八、执行职务的医护人员、乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人。责任疫情报告人在执行职务的过程中发现有法定传染病病人、疑似病人或病原携带者，必须按传染病防治法的规定进行疫情报告，履行法律规定的义务。责任报告人在首次诊断传染病病人后，应立即填写《传染病报告卡》，《传染病报告卡》填写内容完整，不得漏项，14岁以下儿童须填写家长姓名。《传染病报告卡》由录卡单位保留三年。 九、各级各类医疗卫生机构依照有关法规对责任疫情报告人工作进行监督管理。乡(镇、地段)级以上的责任报告单位必须建立疫情管理组织，指定专职疫情管理人员，负责本单位或所辖区域内的疫情报告工作。县(市、区)级以上责任报告单位必须实现计算机或采集器的网络直报。 十、加强化验室传染病阳性化验单的管理，指派专人取送并建立交接手续，避免由患者直接取走，造成传染病漏报。 十一、每年对全院医务人员进行一次有疫情报告知识的业务培训，对新上网人员及实习学生随时进行培训。 十二、建立传染病疫情保密制度，内部人员调用疫情资料时进行登记，外单位人员凭介绍信查阅或复印相关资料，并记录盖章。 传染病疫情报告与突发公共卫生事件网络直报工作制度 一、为加强传染病疫情报告与突发公共卫生事件网络直报工作的管理，确保其报告的快速、准确和敏感，特制定本工作制度。 二、组织管理 1、设立由主管领导任组长，预防科、医务科及计算机信息科等科室和部门负责人组成的传染病疫情报告与突发公共卫生事件网络直报工作领导小组，全面负责本单位传染病疫情报告和突发公共卫生事件网络直报工作的组织领导和落实。 2、预防科为本单位传染病疫情报告与突发公共卫生事件网络直报工作的主管科室，负责该项工作的日常管理和考核，指定专人负责传染病网络直报报告卡片的及时输入，并建立传染病总登记簿。 3、建立本单位传染病疫情报告与突发公共卫生事件网络直报管理考核办法，并做好自检记录。明确报告时限和传染病卡片传递程序，建立传染病报告卡交接手续，实行签字制度。 4、各相关科室要指定专人负责本科室传染病疫情报告与突发公共卫生事件网络直报工作的日常管理工作。及时收集传染病报告卡、送交预防科并做好登记。同时建立本科室传染病分登记簿。 三、传染病疫情报告与突发公共卫生事件网络直报工作的具体要求 、执行职务的医护人员和检疫人员、乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人，在执行职务过程1 中发现有法定传染病病人、疑似病人或病原携带者时，必须按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》规定的时限和程序报告传染病疫情。 2、责任疫情报告人在首次诊断传染病病人后，要立即填写传染 病报告卡，传染病报告卡由预防科保存三年。 3、责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病、乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告;未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告;未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。 4、网络直报实施人在进行传染病网络直报时，必须首先进行审核，对空项、漏项及出现逻辑性错误者，应立即与填卡医生核对，准确无误后方可录入。 5、在发现突发公共卫生事件时，必须在2小时内向所在地区、县(市)级人民政府卫生行政部门报告，并做好登记。 传染病自查制度 一、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》和《沈阳市传染病疫情报告管理工作实施方案》，制定传染病自查制度。 二、按照传染病法规定的报告时限进行报告。 三、彻底杜绝迟报、漏报、瞒报现象。 四、每日到临床科室核对、登记报卡。 五、每日收集传染病卡片后进行网络直报。 六、每月到临床科室监督检查一次。 七、每月对传染病报告病种进行分类、整理、核对后存档。 传染病核对制度 一、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》和《沈阳市传染病疫情报告管理工作实施方案》，制定传染病核对制度。 二、医院及科室分别设《传染病疫情总登记簿》和《科室传染病疫情登记簿》，医院疫情管理人员应定期对其进行核对，发现不符登记应及时纠正。 三、医院疫情管理人员收到《传染病报告卡》后，应立即对传染病发生科室、医生、患者、登记病种、发病时间等进行核对，然后进行网络直报。 四、网络直报实施人在进行传染病网络直报时，必须首先进行审核，对空项、漏项及出现逻辑性错误者，应立即与填卡医生核对，准确无误后方可录入。 2012年传染病防治知识培训计划 2012年湖城院临床业务人员重点传染病防治知识培训工作中，要着重抓好手足口病、甲型H1N1流感、艾滋病、肺结核、鼠疫、霍乱、麻疹、流行性腮腺炎、细菌性痢疾、伤寒与副伤寒、病毒性肝炎(重点为乙型肝炎)等16种重点传染病防治知识的培训。把重点传染病防治知识培训纳入住院医师规范化培训、继续医学教育、岗位培训制度中管理，将传染病防治知识作为卫生技术人员业务培训的主要内容，并进行考核，与奖金挂钩。计划全年给医务人员培训传染病知识不少于2次，给新毕业生、实习生进行传染病岗前培训3学时，直接从事传染病防治的重点人员培训时间相对延长。 一、培训目标 在2012年在岗卫生人员传染病防治知识培训工作中，重点抓好手足口病、甲型H1N1流感、艾滋病、结核病、鼠疫、霍乱和呼吸道传染病防治知识的培训。通过培训，达到下列目标: (一)使本院医务人员掌握艾滋病等重点传染病的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、医疗规范、流行病学知识、医疗关怀及相关法律、法规，不断提高医疗救治技术，降低病死率，做好自身防护，杜绝院内感染。 (二)临床一线医务人员及检验科的专业人员，加强对艾滋病等重点传染病的基本知识、流行病学知识、流行病学调查方法、预防控制措施、消毒、隔离、防护等知识和技能，以及相关法律、法规，有效控制传染源，切断传播途径，并做好自身防护工作。 (三)使本院卫生人员掌握艾滋病等重点传染病的基本知识、流行病学知识、基本防护措施、疫情报告程序及公众预防指导原则。 二、培训对象 艾滋病等重点传染病防治知识培训工作要覆盖各科医疗卫生专业技术人员和其他从事与传染病防治工作有关的人员。包括:预防保健、临床医护药技、检测检验、管理、宣传教育等。 三、培训内容 培训内容包括有关法律、法规和与艾滋病等传染病防治有关的专业知识。 (一)法规部分 《传染病防治法》、《传染病防治法实施办法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《中国预防与控制艾滋病中长期规划(1998,2010年)》、《中国遏制与防治艾滋病行动计划(2005,2010)》、《医院感染管理规范》(试行)等。 (二)专业部分 艾滋病、甲型H1N1流感、结核病、霍乱、鼠疫、手足口病和呼吸道传染病等防治现状;病源学和致病机理;病毒感染者和艾滋病患者的临床表现和实验室检测、诊断程序和诊断标准及鉴别诊断;传染 病相关疾病;传染病防治宣传和健康教育以及传染病网络报告等相关知识。 四、培训方式 全员培训采取灵活多样的方式，以授课培训为主，充分利用互联网、多媒体等现代教育技术手段。组织相关会议时要注意安排艾滋病等重点传染病防治知识培训，把培训作为重点内容。医院感染科、内科医生、本院传染病主诊医生等直接从事传染病防治工作的专业人员采取集中培训等形式进行培训。 五、组织管理 按照统筹兼顾、分类指导、逐级负责、注重实效的原则开展全员培训工作。 根据不同的培训对象和培训方式，并由院领导小组按标准要求进行监督、检查和考核。建立、健全培训档案，对培训情况进行登记考核。各科在全员培训过程中要及时总结经验、加强组织与管理，及时解决培训中发现的问题。 医院信息化建设中长期规划 一、背景 近几年来医院医疗业务逐年迅速增长，大部分基础设施、设备(包括网络与信息设施、设备)、人才资源的使用相继接近满负荷甚至超负荷。随着市场经济体系的建立和卫生改革不断深化，医疗市场竞争日趋激烈，医院面临的内、外环境发生了根本变化，生存发展面临着前所未有的巨大压力。信息化技术能促进医院各项改革措施的落实，推动医院改革的深化，信息技术已日益成为提高医院科学管理水平、医疗服务质量和医疗工作效率的有力手段，加快信息化建设是深化医院改革、促进医院发展的必然要求。医院审时度势，及时制定了新五年整体发展规划，描绘了医院未来五年建设发展的宏伟蓝图，并把数字化医院建设作为了其中的一项重要内容。为配合医院建设发展战略，明确未来五年医院信息化建设发展的方向、目标和重点，积极地、有计划地稳步推进医院信息化建设，特制定本规划。 二、医院信息化发展现状 (一)发展基础 1、国家卫生信息化建设步伐加快。目前国内各三级医院包括部分经济条件较好的及发达地区的二级医院纷纷正在投入巨资，将医院信息系统从以收费管理物资管理为中心的管理信息系统向以病人为中心、以“一卡通”系统、条码技术、电子病历、医生工作站、护士工作站、PACS系统、LIS系统为核心应用的临床信息系统快速推进;二级医院虽然普遍面临资金、计算机应用知识与技术的普及程度、信息化认识水平等方面的诸多困难而徘徊在管理信息系统应用水平，但大多也在积极探索适合二级医院信息化建设发展的方法和途径，努力扩展信息化技术在医院应用的广度和深度。目前，一个以功能扩充或升级替换为主要特征的医院信息系统建设的新热潮正在兴起。 2、医院信息化建设初具规模、初见成效。全院先后于2007年建成计算机局域网。内网运行医院管理信息系统，外网通过ADSL与因特网相连。几年来，系统的建设和稳定运行，为医院医疗业务及各项管理工作的正常运转提供了重要保障。对美化医院外部形象、提高医院的服务质量发挥了积极作用，为下一步信息化建设的发展奠定了一定的基础。 (二)存在问题 1、网络基础设施需要扩充改造 目前我院中心机房位于门诊楼二楼，面积不足10m2，服务器没有隔离放置，因工作及维护需要，机房进出人员频繁、芜杂，机房设备及数据极不安全。全院其余科室都只能通过中心机房一根电话线上网，共享4兆带宽。现有机房条件设施、网络带宽及容量、互联网连接环境不能满足未来五年医院业务发展的要求，达不到三甲医院信息化建设的要求，不利于信息系统向临床方向发展和数字化医院的建设。 2、其它制约医院信息化建设发展的因素 信息化建设需要投入大量资金，但医院近几年因为搬迁和各项基本建设已经投入大量资金并且仍将需要大量资金，资金的压力本身已经十分严重，所以未来几年资金问题将是制约医院信息化发展持续存在的主要问题。信息化建设要靠意识推动，靠需求推动。信息化建设本身非但不能赚钱而且还要花掉不少的钱，临床信息系统建立之前，临床一线工作的同志不能真切看到信息化将给他们工作带来的便利和好处，加上职工们对信息化技术普通不太了解，所以大部分职工对医院信息化建设缺乏意识和热心。尤其是医院处于管理工作第一线的部门、科室负责人，大部分也对信息化技术不熟悉，不知道信息化技术不能做什么、能做什么、善于做什么，缺乏利用信息化技术解决管理难题的意识，特别是部分临床科室的负责人本来就有重业务而轻管理的倾向，这是制约医院信息化建设发展的另一重要因素。在医院信息化建设、数字化医院工程实施过程中，计算机在医院各项管理及业务工作中的运用将会越来越普遍，要求大部分职工尤其是临床专业人员能熟练地操作使用计算机，但目前医院能熟练运用计算机的职工数量非常有限。 三、医院信息化建设指导思想、基本原则及目标 (一) 指导思想 紧密配合医院发展战略，以医院新五年发展规划为依据，以建立临床信息系统为方向，以实现数字化医院为长远目标，以完善管理信息系统功能、打好数字化医院建设网络基础为重点，稳步实效地推进医院信息化建设。充分利用信息技术促进医院管理，提高医院现代化管理水平和竞争实力，为医院的 发展及各项工作的正常运转提供信息化方面的有力保障。 (二) 基本原则 按照医院信息化建设的指导思想，医院信息化建设应遵循以下基本原则。 1、保证整体协调和可持续发展。医院信息化建设是医院整体建设与发展的一部分，医院信息化建设必须适应医院的整体建设和长远发展。信息化建设本身又是一个庞大复杂的系统工程，建设周期较长，各个阶段各个项目方案的制定和具体实施必须充分考虑其整体适应性和是否便于长远发展，以免对系统整体建设和长远发展带来不利影响和对医院造成不必要的经济损失。 2、基础设施尤其是网络建设要超前，新技术、新应用的采用要切合实际。计算机网络的机房、网络布线是信息化建设重要的基础设施，机房要一次性定位，网络布线也属于一次性到位工程，机房的定位、网络布线一定要充分考虑未来的发展，为未来的发展留足空间、留足余地。不然，达到一定时期，两者将成为阻碍信息系统继续发展的因素，并给医院的建设和经济带来不必要的损失。当今，信息化技术发展非常迅速，各种先进的技术、新的应用不断涌现，医疗卫生领域信息化技术的应用情况也不例外，但医院在采用信息化的新技术、新应用时一定要结合医院实际情况、充分考虑其社会基础，不能盲目地追赶新技术、新应用。 3、突出重点，分步实施。医院信息化建设是一项长期艰巨的任务，很多内容不可能一步到位，所以必须坚持分步实施的原则，同时必须跟随医院建设发展的步伐，确定医院信息化建设发展的顺序，抓住突出各段时间内系统建设的重点，促使医院信息化建设有序地、高质量高水平地向前发展。 4、坚持标准化先行。在医院信息化每个环节的系统实施前，必须先完成管理流程的标准化、信息编码的标准化、基础数据的标准化，确定好系统的接口标准。 5、高度重视软件的地位和作用，融先进的管理思想于软件当中信息化建设要提高医院的管理水平，关键在于软件的好坏，在于软件蕴含的管理方式、管理思想是否先进合理。因此，一定要高度重视软件的地位和作用，高度重视软件的资金投入、软件的考察挑选，要从工作流程、管理思想的角度去分析考察软件。因为每个医院都有自己的特殊情况，管理模式不可能完全一样，因此即使是市场反映最好的HIS也不会对各个医院都完全适合，就算一时适合，也不能保证能长期满足医院的管理要求，因为医院会变化、会发展，管理模式、管理方法会跟着发生变化。所以，购买引进的软件在试运行期间，操作人员尤其是各个管理部门的负责人，要迅速全面彻底的去研究了解软件的所有功能及工作流程，接受软件中好的管理方法和思想，结合医院的实际情况，对软件提出改进意见，把自己的适合于医院的好的管理方法和思想融入到软件当中，尽快尽好的完成软件客户化的过程，并能在以后的应用当中根据医院的发展变化对软件修改提出建设性的意见，不断完善软件的功能，通过软件实现的自己的管理方法和思想，只有这样才能通过信息化的这一途径使医院管理水平真正得到提高。 6、切实保证系统安全与稳定。因为医院工作的性质，要求医院信息系统一年365天、天天24小时连续不间断地运行，一旦系统发生故障就会造成整个医院业务工作的中断甚至瘫痪，给医院造成重大经济损失，因此医院信息化系统的建设必须切实保证和落实系统的各项安全保护措施，确保系统运行中的安全与稳定。 (三) 建设目标 今后五年医院信息建设发展的目标是:选好一个软件商，选好一个医院管理信息系统(His)，为临床信息系统建设的起步、数字化医院工程的实施打好数据库建设及His应用基础;扩充完善管理信息系统(His)功能，通过拓展深化信息技术在医院管理中的应用，较大幅度地提升医院管理水平;为今后临床信息系统、数字化医院的建设，为二甲达标验收、三甲创建打造好先进的计算机网络平台;职工计算机应用能力得到较大程度的普及和提高。 四、医院信息化建设具体任务 1、更换管理信息系统软件(His)。新His在以前His功能基础上，要增强院长查询系统的综合统计与查询功能，新增农合接口、His软件的选择要注意其开发销售商必须具有一定的规模，有雄厚的技术实力、较长的经营时间，服务质量好，在His市场占有一定份额，拥有一个成功实施的客户群，有电子病历、PACS系统、LIS系统、医生工作站、护士工作站等产品，以避免随后医院建设临床信息系统时重新考察选择软件商和His产品，给医院带有不必要的经济损失和再次更换系统的麻烦。 2、完成中心机房易址改造、新建业务大楼网络布线及计算机机房建设。中心机房易址改造、新楼网络布线及机房建设两项内容要综合考虑，方案在新楼建设动工前完成，新楼网络布线、新楼与门诊三 楼现中心机房之间的楼间网络干线敷设和新楼建筑施工同步进行，做好管道预埋或管线一次预设，中心机房易址改造、新楼计算机机房建设在大楼启用前完成。新楼的网络布线布点、机房建设一定要满足以后临床信息系统、数字化医院建设的要求，大楼信息点将非常密集。信息化建设不仅可以提高医院的管理和服务水平，同时还是医院一项重要的形象工程。如同把医院的领导集体看作医院的大脑，网络中心可以看作是医院的心脏。所以，中心机房的安排可能以第一种安排更为合理，而且这样安排就不再有中心机房易址改造的问题，还可以避免机房改造时对机房辖区内医疗业务工作可能造成的中断或其它影响。另外，如有条件，分设网络维护间(包括采用与服务器、交换机放置区隔断的方式)，硬件维修间，杂物间，建立1间计算机网络教室，并将它们与中心机房、远程医疗会诊中心连成一片。 3、改善互联网接入条件，今后还将继续增加ADSL用户。为彻底改善这一情况，并满足今后政府电子政务实施工程、医疗保险、区域医疗信息网络建设、医院网站电子阅览室及远程会诊中心建设等对医院互联网连接条件的要求，医院新增光纤接入方式，原则上不再增加ADSL连接。光纤接入在中心机房易址改造前完成规划，实施与中心机房改造同步进行。 4、建立医院网站。作为医院对外宣传重要途径和窗口之一，同时配合医院今后的专科建设，建立医院网站，积极加大对外宣传，扩大医院社会影响。网站同时作为医院内部管理及职工内部交流的辅助平台。2009年完成。 5、远程医疗会诊中心建设。为了增强医院间学术交流，寻找社会力量对疑难病例诊断治疗的帮助，或利用自己的专长帮助他人，远程医疗会诊是一种新型的医院手段。能够采用这一手段的前提是医院要建好远程会诊中心。因远程会诊中心的建设涉及面广、投入较多，所以近五年内只完成规划工作，留好房屋，准备好互联网接口，具体建设等以后时机及条件成熟再进行。 6、完成临床信息系统建设规划工作。临床信息系统是以电子病历为核心，包括医生工作站、护士工作站、PACS系统、LIS系统等应用，涉及面非常广，投资巨大，部分技术目前还不成熟，发展速度尚难预测。医院根据发展情况结合医院实际适时完成规划和启动建设。 7、完成门诊楼、住院楼网络改造。临床信息系统建设规划完成后进行。 8、普及和提高职工计算机应用能力。 五、保障措施 1、加强组织领导 医院信息化建设素有“一把手工程”之称，只有院领导高度重视，亲自决策、亲自推动，才能在人力、物力、财力上得到保障，处理好重点项目、难点项目的协调，保证建设的顺利进行。为切实加强医院信息化建设工作的组织领导，医院成立以院长为组长，分管院长为副组长，各相关部门负责人为成员的信息化建设工作领导小组。领导小组结合医院的办院思想和发展战略，制定医院信息化建设发展规划，指导和督促医院信息化建设项目的实施。 2、规范、完善并严格落实信息化建设的各项管理规章制度 建立健全和落实信息化建设的各项管理规章制度是确保医院信息系统建设顺利发展和安全运行的一项重要保障措施，因此，医院将逐步和尽快完善落实相关的一些规章制度，如信息网络系统各工作岗位职责、操作规程，信息网络系统出入管理制度，信息网络系统升级、维护制度，信息网络系统安全检查制度，信息网络系统应急制度等等。 3、认真借鉴其他医院信息化建设发展的经验 全面深入了解国内医院信息化建设发展的现状和趋势，认真借鉴其他医院信息化建设发展的经验，促使医院信息化建设少走弯路，力争不走弯路，加快建设发展步伐，减少甚至完全避免投资浪费，提高建设效率和效益。 4、厉行节约、努力保证信息资金的投入 医院克服一切困难，尽量保证信息化建设的资金投入。同时，在信息化建设过程始终坚持节约的原则，重要项目、投资稍大的项目严格实行招投标，尽量压缩信息化建设的投资规模，减少浪费。 5、切实加强计算机网络及数据安全保护措施 为增强医院信息系统网络和数据的安全性，医院在中心机房易址改造时增加对安全保护方面的资金投入，用于设备安全系统、防火墙系统、防病毒系统、数据备份和恢复系统的建设。同时严格控制各类操作人员的访问权限，完善落实各项安全管理制度。 6、加强职工信息化知识技术培训、提高全员信息化意识和信息技术应用水平。 全员信息化意识和信息技术的运用能力是目前医院信息化建设发展的一个瓶颈。因此医院将对各级各类人员的信息技术应用能力做出明确具体的要求，通过建立计算机网络教室改善培训条件，采取多种渠道和方式加强对各类人员信息化知识技术的培训。努力使全体职工信息化意识和信息技术应用水平适应医院信息化建设发展的要求。 2012年信息科工作计划 根据2010年的完成情况，结合医院的实际工作。主要工作计划有: 一、立足本院，尽快实施本院的电子病历，提高病历质量的同时，通过真正意义上的电子病历实施来降低临床医生的重复工作量，通过电子病历的实施来辅助医务科便捷的全院病历质量控制，辅助医务科建立全院医疗质量管理监控系统。 二、完善HIS，LIS系统，使系统不管是对医院电脑操作人员还是患病提供方便、快捷、准确、全面的。在便民措施方面，配合医院的服务的衍生，建立并完善的特需门诊预约信息平台。让更多隐性病源和人群信任医院、了解医院。得到医院更人性化的服务。 三、在全院完整的信息化平台的基础上，推出更多的便民措施，进一步吸引病人，树立以病人为中心的服务理念，提高医院的服务形象。 四、加快医院网站建设，使网站为我院对外宣传及医患之间的沟通建立了良好的平台，使广大患者足不出户就能体验到专家级的诊疗水平，大大提高了我院的知名度。 五、建立图书室管理系统，采购图书管理软件，对医院的图书、期刊进行数管理，使图书室更好地发挥应用的作用，方便医院每一位工作人员的信息的获取。 计算机信息管理制度 1、做好员工的培训、计算机管理系统的维护工作。 (1)所有员工上岗前必须接受计算机基础知识学习和培训，初步了解计算机网络基础知识，至少熟练使用一种汉字输入方法，基本了解计算机主机和外设的使用特点。 (2)严格按操作规程进行操作。开机时先开外设，后开主机;关机时先关主机，后关外设;工作完毕后应及时正确返回主界面。 (3)未经许可，严禁拆卸计算机主机和外设。 2、做好网络计算机的安全保密工作。 (1)牢记网络用户密码，除科主任(负责人)外，不得向他人泄露密码。 (2)除专业技术工程师外，未经科室同意，禁止其他人员上机操作。 (3)禁止在计算机上安装与科室工作无关的一切程序和软件，禁止删除与网络计算机使用有关的所有程序和软件。 (4)禁止在网络计算机上玩游戏、绘画、插入磁盘或光盘等。 3、计算机出现故障时及时报告相关科室或人员修理，防止文件丢失。必须建立针对管理信息系统瘫痪等意外事故的应急预案，却保日常工作能顺利进行。 4、医学统计和资料统计应在指定的独立计算机上完成，每月对数据库进行一次备份 食品安全突发事件应急处置预案 为维护广大消费者生命安全，保障本酒店运营顺利进行，维护社会的政治稳定，根据《食品安全法》的要求，结合本酒店工作具体情况，特制定如下饮食安全应急预案: 一、健全食物中毒报告制度 认真贯彻执行卫生部、国家食品药品监督管理局关于食物中毒事故处理办法的精神以便及时采取防治措施。 二、广泛开展预防食物中毒宣传教育 广泛深入地开展预防食物中毒的宣传，结合本公司实际情况，充分得用电视，黑板报，宣传画等各种形式宣传普及有关卫生知识提高从业人员的卫生管理水平，减少食物中毒发生。 三、细菌性食物中毒预防措施 预防细菌性食物中毒，应根据防止食品受到细菌污染，控制细菌的繁殖和杀灭病原菌三项基本原则采取措施，其关键点主要有: 1、避免污染。即避免熟食品受到各种致病菌的污染。如避免生食品与熟食品接触、经常性洗手、接触直接入口食物的还应消毒手部、保持食物加工操作场所清洁，避免昆虫、鼠类等到动物接触食品。 2、控制温度。即控制适当的湿度以保证杀灭食品中的微生物或防止微生物的生长繁殖。如加热食00品应使中心温度达到70C以上。贮存熟食品，要及时热藏，使食品温度保持在60C以上，或者及时冷0藏，把温度控制在10C以下。 3、控制时间。即尽量缩短食品存放时间，不给予微生物生长繁殖的机会。熟食品应尽快吃掉;食品原料应尽快使用完。 4、清洗和消毒，这是防止食品污染的主要措施。对接触食品的所有物品应清洗干净，凡是接触直接入口食品的物品，还应在清洗的基础上进行消毒。生吃的蔬菜水果也应进行清洗消毒。 、控制加工量。食品的加工量应与加工条件相吻合。食品加工量超过加工场所和设备的承受能力5 时，难以做到按卫生要求加工，极易造成食品污染，引起食物中毒。 四、预防常见的化学性食物中毒措施。 1、农药引起的食物中毒，蔬菜粗加工时以食品洗涤剂(洗洁精)溶液浸泡30分钟后再冲净，烹调经烫泡1分钟，可有效去除蔬菜表面的大部分农药。 2、豆浆引起的食物中毒。生豆浆烧煮时将上涌泡沫除净，煮沸后再以文火维持煮沸5分钟左右，0可使其中的胰蛋白酶抑制物彻底分解破破坏。应注意豆浆加热至80C时，会有许多泡沫上浮，出现“假沸”现象。 3、四季豆引起的食物中毒。烹调时先将四季豆放入开水中烫煮 10分钟以上再炒。 4、亚硝酸盐引起的食物中毒。食品加工过程禁止使用亚硝酸盐。 五、发生食物中毒处理: 1、拨打120急救电话，及时把疑似食物中毒的人员送往医院。 2、及时向食品药品监督管理部门报告并保护好现场。 3、紧急处理。 (1)后勤保障部(办公室)负责与调度，把疑似食物中毒的人员送往医院抢救。 (2)及时报本单位有关领导，组织事故调查，处理临时紧急事务。 4、原因调查 (1)保护好现场严防破坏，要对可疑食物或有毒食物取标封存。 (2)积极配合食品药品监督管理部门、卫生行政部门调查取证。 (3)分析原因，根据现场调查和技术鉴定情况进行综合分析确定事故原因吸取教训。 六、发生食物中毒处理: 1、食品卫生突发事件应急处置工作实行领导责任制和责任追究制。对处置突发事件成绩显著的个人，按照有关规定给予奖励; 2、对处置工作严重失误造成重大损失的个人，视情况可分别采取检查、纪律处分等分工追究其责 任; 3、对处置不当，贻误战机，造成恶劣影响或严重后果的直接责任人，要劝其引咎辞职，或给予免职处理，涉嫌犯罪的，移交有关部门处理。 4、公司对炊事员加强食品安全知识教育，不断提高炊事员的安全意识，最大限度减少食品安全事故造成的危害，保障广大职工身体健康和生命安全。 医学装备管理 评审标准 评审要点 医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法 规， 使用和管理医用含源仪器(装置)。 【,】 建立医学装备管理部1(根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、门。 医学 装备管理部门和使用部门三级管理制度，成立医学装备委员会。 2(根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，履 行医学 【,】符合“,”，并 职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门装备管理。 规章， 知晓、履行相关制度 和岗位职责职责。 【,】符合“,”，并 有监管和考核机制， 有监管和考核记录。 有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更 新和资产处置制度与措施。 【,】 建立医学 装备管理1(根据医院规模及医学装备情况建立相应的医学装备部门和装备管理与组织 技术队伍 ，人使用 员配置合 理。 技术队伍，专(兼)职医学装备的管理与维护、维修，人员配置合理。 2(大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训， 业务 能力考评合格方可上岗操作。 【,】符合“,”，并 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，3(有适宜的装备维修场地。 合格后方可上岗操作。 【,】符合“,”，并 有医学装备使用人员岗位考核和再培训 机制，有考核培训记录。 制定相关工作制度、职【,】 责 和工作流程。 1(有医学装备管理制度、人员岗位职责。 2(有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析 和更新、处置等相关制度与工作流程。 【,】符合“,”，并 有医学装备管理制度与岗位 职责的监管与考核机制。 【,】符合“,”，并 1(有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。 2(有考核的相关资料。 按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、 技术适宜的医疗设备;相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功 能开发程序等分析。 【,】 制定常规 与大型医1(有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，学装 备配置方案。 制订医 学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的 装备。 注重资源共享，杜绝盲目配置。 2(有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在 50 万元及以上的 医学装 【,】符合“,”，并 备有可行性论证 1(有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备3(购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。 分类、 分户电子账目，实行信息化管理。 2(有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在 5 万元 及以上的 医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明 晰、账物相符、完 整准确。 【,】符合“,”，并 有实施医学装备配置方案的全程监管和 审计以及完整的相关资料。 【,】 有大型医 用设备成1(有医学装备使用评价相关制度。 本效 益、临床使用效2(有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。 果、质量 等分析。 【,】符合“,”，并 分析评价报告提供给装备 委员会并反馈到有关科室。 【,】符合“,”，并 1(分析评价报告涉及的问题得到改进。 2(分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制 度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。 【,】 加强医学 装备安全1(有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。 有效 管理，对医疗器2(有医学装备质量保障，医学装备须计(剂)量准确、安全防护、性械临床使 用安全控 能指标 制与风险管理 有明合格方可使用。 确的 工作制度与流 3(有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备程。建立医疗器械临床等医学 使 用安全事 件监测装备临床使用安全监测与报告制度。 与报告 制度。 4(有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。 【,】符合“,”，并 5(相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。 1(主管部门建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评 估、反 2(馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的 使用。 3(及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件， 有完整 4(的信息资料。 【,】符合“,”，并 1(有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。 2(有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。 【,】 放射与放 疗等装备相1(放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、关 机房环境安全符合环保等 要求。 有关要求。 2(机房显著位置有规范的警示标识。 3(医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。 【,】符合“,”，并 医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测， 有完整的自查和监测资料。 【,】符合“,”，并 有根据监测情况改进机房 安全的措施并得到落实。 【,】 加强特殊 装备技术1(特殊装备(如高压容器、放射装置等)具有生产、安装合格证明以安全 管理。 及根据 规定必备的许可证明。 2(特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。 【,】符合“,”，并 装备管理部门对特殊装备定期自查和监测， 有完整的自查和监测资料。 【,】符合“,”，并 有根据自查和监测情况改进特殊装 备安全的措施并得到落实。 【,】 加强计量设备监测管1(有计量设备监测管理的相关制度。 理。 2(有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。 3(经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记 记录一 致。 【,】符合“,”，并 为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的 原因所致的医疗安全事件。 【,】符合“,”，并 医院使用的计量器具 100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。 有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。 【,】 建立医疗 仪器设备1(有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。 使用 人员操作 培训2(医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。 和考核制 度，职能部3(医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、门加强监管， 提供咨安全保 询 服务与技术指 导。 障与咨询服务。 【,】符合“,”，并 1(有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。 2(有设备操作人员的考核记录。 3(装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。 【,】符合“,”，并 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和 维护情况的分析报告，规范使 用，减少误操作，提高设备的使用周期。 有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用 状态，建立全院应急调配机制。 【,】 建立保障 装备的管1(有保障医学装备使用管理相关制度和规范。 理制 度与规范。 2(医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障(保养、维修、校验、 强检) 管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。 3(有全院装备清单和具体保障要求与规范。 【,】符合“,”，并 1(有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。 2(有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。 【,】符合“,”，并 有根据对装备使用监管分析 提出整改措施并得到落实。 用于急救、生命支持系统 【,】 仪器装备 要始终保持1(有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 在 待用状态。 2(各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 【,】符合“,”，并 主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况 和使用情况进行实时监管。 【,】符合“,”，并 急救类、生命 支持类装备完好率 100%。 【,】 建立全院 保障装备1(建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流应急 调配机制。 程。 2(优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。 3(医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。 【,】符合“,”，并 有装 备应急调配演练和监管。 【,】符合“,”，并 有根据监管提 出整改措施并得到落实。 加强医用高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、 储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 加强医用耗材(包括植入 【,】 类耗材)和一次性使用无 1(有医用耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械管理制度与菌器械管理。 程序以 及相关记录(采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等)。 2(有医用耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械的采购记录 管理。 采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、 产品数量、 生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批 产品的 进货来源。 3(有医用耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械的使用程序与 记录。 【,】符合“,”，并 4(有不良事件监测与报告制度与程序。 1(主管部门职责明确，对高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用 无菌器 械采购与使用情况监督检查。 2(有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。 【,】符合“,”，并 有监管情况与不良事件的分析报告， 有改进措施并得到落实。 科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理 核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全 【,】 与风险管理监测的结果。 成立科室 医学装备1(由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理质量 与安全管理的团团队， 负责医疗装备的质量和安全管理。 队。 2(有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的 管理、 使用、维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等 相关制度。 3(相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【,】符合“,”，并 1(有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技 能培训 与教育。 2(有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。 【,】符合“,”，并 根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培 训、试用、再完善的程序。 【,】 有明确的 质量与安1(医学装备部门有明确的质量与安全指标。 全指 标，科室能开展2(科室能开展定期评价活动，解读评价结果。 定期评价 活动，解读(1)操作者自我检查。 评价结果，有 持续改(2)专(兼)职人员质控活动。 进效果的记录。 (3)有医学装备、器械临床使用安全与风险管理监测的制度与记录。 (4)有临床使用医学装备、器械所致意外事件的防范措施，发生后有 报告、 检查、处理的流程和规定与记录。 3(相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。 【,】符合“,”，并 1(定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。 2(对存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。 【,】符合“,”，并 持续改进有成效。 医院信息科培训制度 一、培训制度 1、业务学习培训计划由信息科根据年度工作计划作出安排。 2、成立业务学习小组，定期组织业务学习; 3、工作人员每年必须参加不少于15个课时的专业培训。 4、工作人员必须完成布置的学习计划安排，积极主动地参加信息部组织的业务学习活动。 5、有选择地参加其它行业和部门举办的专业培训，鼓励参加其它业务交流和学习培训。 6、支持、鼓励工作人员结合业务工作自学。 二、培训内容: 1(计算机安全法律教育 (1)、定期组织本单位工作人员认真学习《网络安全制度》、《计算机信息网络安全保护》等业务知识，不断提高工作人员的理论水平。 (2)、负责对企业的网络用户进行安全教育和培训。 (3)、定期的邀请上级有关部门和人员进行信息安全方面的培训，提高操作员的防范能力。 2(计算机职业道德教育 (1)、工作人员要严格遵守工作规程和工作制度。 (2)、不得制造，发布虚假信息，向非业务人员提供有关数据资料。 (3)、不得利用计算机信息系统的漏洞偷窃客户资料。 (4)、不得制造和传播计算机病毒。 3(计算机技术教育 (1)、操作员必须在指定计算机或指定终端上进行操作。 (2)、机房管理员，程序维护员，操作员必须实行岗位分离，不得串岗，越岗。 (3)、不得越权运行程序，不得查阅无关参数。 (4)、发现操作异常，应立即向机房管理员报告。 三、培训方法: 1.结合专业实际情况，指派有关人员参加学习。 2.有计划有针对性，指派人员到外地或外单位进修学习。 3.举办专题讲座或培训班，聘请有关专家进行讲课。 4.所有上岗工作人员或换岗工作人员应经过培训考核合格，方能上岗。 5.自订学习计划，参加专业函授学习成绩及时反馈有关部门，良好学业者给予奖励。 医疗技术分级管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度， 促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全， 根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，结合我院实际，特制 定本规定。 一、本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和 治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、 改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、 符合伦理的原则。 三、根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，医疗技术分 为三类: 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术: (一)涉及重大伦理问题; (二)高风险; (三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证; (四)需 要使用稀缺资源; (五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 四、我院的医疗技术临床应用管理由医院医务科负责。 五、各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。 六、在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应 的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行 政部门审批通过后方可在我院实施。 七、各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交 医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括: (一)医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相 应科室设置情况; (二)开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案; (三)该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、 禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估 方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较 等; (四)开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业 注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、 风险评估及应急预案; (五)本机构医学伦理审查报告; (六)其他需要说明的问题。 八、医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相 应的卫生 行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》 的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。 九、医疗机构应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术 之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。 十、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停 止该项医疗技术的临床应用，并向核发其《医疗机构执业许可证》的 卫生行政部门报告: (一)该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用; (二)从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施 及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用; (三)发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果; (四)该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患; (五)该项医疗技术存在伦理缺陷; (六)该项医疗技术临床应用效果不确切; (七)省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 新技术新业务准入管理制度 一、新技术、新业务的概念 凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目 (即通过新手段取得的新成果 )本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。 二、新技术、新业务的分级 对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。 (一)国家级 具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 (二)省级 具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 (三)院级 具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 三、新技术、新业务准入的必备条件 (一)拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 (二)拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。 (三)拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。 (四)拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。 四、新技术、新业务的准入程序 (一)申报 申报者应具有中级以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。 (二)审核 医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准人后，报请院长审批。 (三)审批 拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施;医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。 五、可行性论证的主要内容 包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。 六、监察措施 (一)新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。 (二)医务科每半年对开展的新项目例行检查 1次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。 (三)对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术季员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。 (四)新技术、新业务准人实施后，应将有关技术资料妥善保存好;新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。