大病历住院病历模板范文[资料]

大病历住院病历模板范文[资料]大病历住院病历模板范文[资料] 住院病历姓名, 籍贯, 性别, 民族, 年龄, 入院日期, 婚姻, 记录日期, 职业, 病史陈述者, 单位或住址, 可靠程度, 主诉,指促使患者就诊的主要症状,或体征,及其持续时间。现病史, 既往史,否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。系统回顾, 呼吸系统,无咳嗽、咳痰,无咳血、胸痛、呼吸困难,无发热、盗汗史。循环系统,无心慌、气短、紫绀,无心前区疼痛,无下肢水...

大病历住院病历模板范文 [资料] 住院病历姓名, 籍贯, 性别, 民族, 年龄, 入院日期, 婚姻, 记录日期, 职业, 病史陈述者, 单位或住址, 可靠程度, 主诉,指促使患者就诊的主要症状,或体征,及其持续时间。现病史, 既往史,否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。系统回顾, 呼吸系统,无咳嗽、咳痰,无咳血、胸痛、呼吸困难,无发热、盗汗史。循环系统,无心慌、气短、紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史。消化系统,无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿生殖系统,无尿急、尿频、尿痛,老年男性:排尿困难,尿流不尽等前列腺增生症状,、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统,无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。内分泌及代谢,无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变,有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史,有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。肌肉及关节,无红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统,无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。月经及婚育史,月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。家族史,无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温 ? 脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比,内分泌科要求 , 一般情况,发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位, 表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。皮肤、粘膜,色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结,耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。头部,头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均匀。眼,眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在。耳,耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。鼻,鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,各鼻窦区无压痛。口腔,口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。颈部,双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。胸部,胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。肺脏, 视诊,双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。触诊,胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊,叩诊清音,肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米。听诊,双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。心脏, 视诊,心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。触诊,心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感。叩诊,心脏左右浊音界如下右肋间左 2 ? 2.5 2.5 ? 3.5 3 ? 6 ? 8 左锁骨中线距正中线7.5厘米。听诊,心率次/分,律齐,心音有力,A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。周围血管,双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次/ 分。无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部, 视诊,腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝。触诊,腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及,Morphy’s征阴性。肾未及。叩诊,全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性。听诊,肠鸣音正常,5次/分,无气过水声。未闻腹部血管杂音。肛门、外生殖器,,未查, 脊柱四肢,脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛。四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。神经系统,腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。专科检查辅助检查病历摘要】患者姓名,性别,年龄、。因“【主诉】”于【入院时间入院。【现病史】,查体体温 ?,呼吸次/分,脉搏次/分,血压 mmHg,皮肤黏膜正常,全身浅表及局部淋巴结未及肿大,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,心律齐,心率次/分,各听诊区未闻及异常心音及杂音,腹平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】。入院诊断诊疗计划,原则, 签名

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