反保险欺诈试点之路

反保险欺诈试点之路 这半年来，东莞人保财险东莞分公司(下称“东莞人保”)理赔中心的工作人员卢功臣发现，在调查保险欺诈案件时，与公安部门打交道是越来越顺畅了。他说:“以往查案件信息，又要当事人委托，又要律师委托，手续很繁琐，现在许多程序都变得简化了。”保险公司与公安部门的合作得以加强，缘于东莞反保险欺诈试点工作的全面铺开。2010年7月，在广东省保监局的推动下，东莞成为全国首个反保险欺诈试点地区，政府开始全面介入保险行业的反欺诈行动。试点工作将持续三年半，为日后在广东和全国推开反保险欺诈工作积累必要的经验。试点开展以来，保险行业与政府机构和其他关联行业的配合度逐渐增强，信息共享机制正在成型，保险公司的反欺诈工作力度也日益强大。截至去年底，东莞财险市场成功拒赔虚假案件达3350宗，累计减损4900万元。然而，在保险欺诈案件层出不穷，且手段日益精密化的背景之下，东莞的反保险欺诈工作仍有很长的路要走。政企合作严打保险欺诈反欺诈试点工作的第一把火，是去年下半年剑指保险欺诈的“百日风暴”严打行动。在这次行动中，由保险协会牵头，公安、法院、金融等各方力量加入，成立了反欺诈工作委员会，该委员会此后成为组织保险机构开展反欺诈工作的协调机构。同时，在政府层面，成立了由常务副市长冷晓明任组长的反欺诈工作领导小组，保险机构与政府机构及政法部门的合作，在政府的全力推动下开始形成常态。政府部门与保险机构的隔阂，曾让保险公司在处理保险欺诈案件时十分头疼。某财险公司理赔中心的负责人说，以前政府部门和保险公司是各自为战，缺乏交流，保险公司在调查案件时又往往很难取得相关部门的全力配合。这一方面是程序问题，另一方面是政府部门缺乏配合的观念。该负责人说，比如一起交通事故，保险公司感觉有蹊跷，但又没有执法权，无法通过侦查和司法途径揭露真相，只能借助交警的渠道开展调查。如果交警部门难配合，保险公司的工作难度就很大。反保险欺诈试点工作的一项重要任务，就是打破政府部门与保险机构的隔阂，政府部门被要求为保险机构的调查开通“绿道”，提供尽可能多的便利。政企之间的通力合作，可以提高保险公司反欺诈工作的效率。东莞保险行业协会综合办公室主任胡绪魁举例说，此前有家工厂仓库起火，工厂向保险公司索赔近10亿元，保险公司随后立即向海关和公安部门寻求配合，结果查出这家工厂的原料价值总共也不过两亿元，从而成功拒赔了这起高额骗保案。在与政府部门加强合作的同时，保险行业与其他行业之间的合作也在逐步增强。胡绪魁说，保险协会和汽车维修协会已经达成 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 ，汽车修理厂申评等级，汽修协会要向保险协会征求意见，调查汽修厂是否有过骗保或协助骗保的记录，并将此作为汽修厂评级考核的重要 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。值得注意的是，在保险欺诈的案例中，绝大部分属于车险骗保。作为竞争对手的不同保险机构各自为战的局面也在得到改善。目前，针对财产险中车险骗保频发的状况，由广东省保监局牵头成立了全省商业车险共享平台。车险诈骗案件和疑点案件、疑点代理机构、从业人员和恶意客户数据库在保险行业内实现了共享。胡绪魁说，这为保险公司预防和打击保险欺诈提供了有力的信息数据扶持。多方合作的成效是明显的，这从去年的“百日风暴”行动形成的震慑效果就可看出端倪。卢功臣说，“百日风暴”行动后，公司的车险报案和立案数明显降低，特别是涉嫌骗保概率高的夜间出险案件数量明显下降。除了加强保险行业与其他部门及行业的配合，试点工作的另一项核心任务是提高保险机构的反欺诈能力。目前，东莞的大部分保险机构已经成立了独立的保险欺诈管理部门，并采取全员防控保险欺诈的管理措施。与此同时，东莞保险行业协会邀请了某公估公司作为第三方反保险欺诈机构，在保险公司的委托下完成繁琐的反欺诈调查取证工作，以解保险公司人手不足之急。东莞曾是保险欺诈重灾区有保险，就有欺诈。在东莞反保险欺诈试点工作全面铺开的背后，是东莞已成为保险欺诈重灾区的严峻现实。东莞市保险行业协会曾对东莞保险市场做过一项调查，选取了2009年1月至2010年3月的15个月期间，市内的18家汽修厂的车险代办理赔案件进行分析，发现有400多宗存在骗保嫌疑，涉及金额约400万元。车险骗保是最普遍的保险欺诈，其次则是财险火灾案件欺诈，此类案件涉案金额大、调查取证困难。据不完全统计，过去6年，东莞共发生火灾骗保或有明显疑点的案件20余宗，涉案 金额从几十万元至上亿元不等。据另一项调查显示，近年来，广东保险欺诈数量呈快速上升趋势，而东莞地区的年增速达到了50%。胡绪魁说，根据国际权威推测，在财产险赔付中，当前每年约有15%-20%的赔款属于骗保。以2010年为例，东莞全年财产险赔付支出21.79亿元，其中约有4亿元的赔款是被诈骗的。据东莞市保险行业协会介绍，目前市场上保险欺诈的形式和手段花样繁多，利益链条涵盖了投保人、被保险人、受益人、保险中介机构、保险从业人员，乃至小部分执法人员。这主要表现在两方面:一是引诱欺诈投保人保险，私下许诺给回扣及其他利益，与投保人串通共同谋骗;二是保险公司工作人员利用职务便利，故意编造未曾发生的保险事故，虚假理赔，或与被保险人、受益人串通伪造事故证明， 档案 肢体残疾康复训练教师个人成长档案教师师德档案表人事档案装订标准员工三级安全教育档案 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 ，以求符合保险事故条件，骗取保险赔偿金。东莞人保理赔中心负责人陈擎说，保险欺诈行为对保险行业的危害，首当其冲的是损害保险公司盈利额，但最终损害的还是诚实守信的消费者利益，诚实的保户必须为获得保险保障而支付额外的保险费。据估计，在某些保险市场，诚实的保户必须为一些保险险种额外支付10%-20%的保险费。目前，尽管东莞各保险公司投入了大量的人力物力反欺诈，并日见成效，但与欺诈案件的庞大数量相比，目前能被保险机构成功侦查的只是冰山一角。东莞人保理赔中心负责人陈擎说，该公司自2007年成立反欺诈调查组以来，成功拒赔虚假案件480余宗，但拒赔金额也只占到骗保金额的1/10左右。保险欺诈案件的层出不穷，其中一个主要原因是欺诈成本过低。我国《刑法》中关于“保险诈骗罪”的条款规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金。但该条款的规定并不利于在实践中打击欺诈行为，因为保险诈骗罪属于既遂犯罪，即当事人最终从保险人处骗取了保险金，这才构成犯罪的必要要件。陈擎说，在理赔过程中，保险公司一旦发现欺诈行为，会立即停止赔偿，这样保险诈骗行为就没有达到既遂状态，欺诈行为人无需承担刑事责任，这就让欺诈一方在实施保险诈骗行为时有恃无恐。如果欺诈成功，欺诈人获利丰厚;如果被识破，却又不必承担刑事责任。东莞某保险业人士说，低廉的犯罪成本和潜在的巨额回报，使得东莞已形成数个保险欺诈团伙，多由不良律师、汽修厂、社会闲散人员等结成团伙，专门针对保险业进行骗保。保险欺诈之所以盛行，除了欺诈成本低之外，反保险欺诈的整体机制仍不健全也是原因之一。广东保监局副局长江裕棠曾在东莞市反保险欺诈工作座谈会上指出，低保费、高赔付，保险机构取证难、获取信息难，社会诚信体系不健全，保险机构内控机制和内部 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 不健全，是造成保险欺诈的几大主要原因。而东莞的反欺诈试点工作，正是期望通过政府的介入，建立规范化反欺诈机制，为全省乃至全国的反保险欺诈提供经验。重在形成机制保障不少保险机构认为，反保险欺诈试点工作开展以来，政府部门与保险公司的合作确实有了很大的进展，但双方的合作力度还有更多的提升空间。陈擎说，目前政府部门的转变主要体现在观念上，即开始有意识的配合保险公司的调查取证，但这还不够，双方的合作需要在配套机制的推动下形成更大的合力。有保险公司的理赔人员抱怨说，很多赔案的赔付金额仅数千元，对于执法部门来说，这只是极小的案件，不太容易引起他们的重视，主动配合的意愿也就比较低。这位理赔人员认为，仅靠执法部门的观念转变远远不够，没有硬性机制的保障，难以打破执法部门对案件重视程度的“唯金额论”。陈擎建议，出于车险骗保十分普遍的现状，可以考虑在公安系统成立反保险欺诈工作小组，与保险机构对口联系，让双方更有针对性地开展合作，或者也可以由政府部门在保险公司挂牌设点，在政府与保险机构之间设立专门的沟通渠道，让双方的合作更加直接和便利。某保险公司负责人认为，政企合作应该不只局限于政府去配合保险机构，在诸如交通事故等案件方面，执法部门可以主动邀请保险机构共同开展调查。他说:“在深圳，交警部门会主动与保险公司约谈商讨骗保犯罪的发展动态，并建立了打击伪造交通事故现场的协作机制，这一点值得东莞借鉴。”此外，已经开始运行的全省商业车险共享平台也有可以改进之处。陈擎说，目前该平台只能查询车辆的出险次数，但没有记录涉案车辆的详细信息，这只有助于保险公司进行保险费率的调整，却无法从中得知车辆是否有重复索 赔的欺诈行为。保险公司除了期待与各方的合作有效加强之外，也长期苦于反欺诈力量不足的困境。以东莞人保为例，该公司于2007年5月在东莞率先成了专门的反欺诈调查组，共有4名调查人员，每年的调查案件不过百余宗，这只是所有欺诈案件的一小部分。第三方反保险欺诈机构的介入，或许能对保险公司给予援助。但有保险业人士透露，目前国内专业的商业调查机构极少，反保险欺诈工作一般只能由公估公司协助保险机构开展，但目前东莞的公估公司规模并不大，对保险公司的援助能力有限。按照省保监局的设想，东莞将以公估公司为基础组建反欺诈调查公司，该第三方反保险欺诈机构将成为一家商业化运作的、专业的反保险欺诈调查公司，为保险公司提供有力的技术支撑，这一设想仍然值得期待。?案例酒驾出事，找人顶包2010年11月，东莞人保接到报案:陈女士驾驶粤S号越野车于11月12日凌晨2时40分许，在东莞市路段不慎碰撞路边护栏造成车辆严重受损，无人员受伤。事故发生后，当事司机报交警处理，同时向保险公司报案。当日凌晨3时40分，查勘员到达第一现场，通过协助民警调查、询问司机并走访群众后发现，该案案件金额较大，司机表情异常、所述与目击者告知有出入，极有可能是掉包案。随后，查勘员立即将信息反馈到反欺诈调查组。次日，调查组派调查员赴交警大队了解事故处理详情并提出案情疑点:一是女人单身深夜外出不合常理，且有目击者称肇事司机是男性。据现场查勘得知，交警曾多次要求通知该男子到达现场配合调查，但司机及其家属有意回避，不愿通知该男子;二是根据经验判断，出险时段在凌晨3时许，属道德风险多发期，因醉酒驾车等原因而酿成车祸后掉包屡见不鲜;三是该案损失大，需认真核实其真实性。调查员根据以上疑点初步推测，该案很可能是典型的掉包案，肇事司机出险后逃逸并由亲友顶替。调查员随即就疑点和分析与交通大队领导进行了及时沟通，并引起交警部门的重视。在交警部门的协助下，调查员向陈女士说明利害关系并列举了其他辅助证据。面对大量的证据及其带来的强大心理压力，陈女士最终供认了事实:当时车主(被保险人)酒后驾车出险后，致电其到现场顶包报案，以图获得保险赔偿及逃避法律追究。经办民警随后传唤车主，其对调包情况供认不讳。东莞人保成功拒赔80余万元。点评:东莞人保理赔中心负责人陈擎说:醉驾发生交通事故后找替身掉包骗保的案例极其普遍，几乎占车险骗保案件总数的60%。由于案件索赔金额一般不多，取证又较麻烦，此类案件往往让理赔人员十分头疼。此案得以成功拒赔，关键在于公安部门积极调查取证，保险公司主要是做了跟踪和配合案件处理的工作。回顾类似的假案调查经历，我们有一些经验可以分享:一是查勘员要做好第一现场查勘，并及时将现场情况反馈到打假办公室，实现查勘和反欺诈的有效联动;二是要加强与公安各部门的联系，遇到大案要案，及时沟通，寻求支持，紧密合作，协助公安部门破案。