类别与编号:
中华人民共和国卫生监督文书
卫 生 许 可 证 申 请 书
(换证)
申 请 单 位
申 请 日 期
中华人民共和国卫生部制
申 请 单 位
经 济 性 质
单 位 负 责 人
法定代表人
单 位 地 址
电 话
职 工 人 数
应体检人数
固定资产 (万元)
使 用 面 积
(平方米)
竣工验收认可书证号
原卫生
许可证号
申请许可项目:
申报材料及保密要求:
编 号 材 料 名 称 份 数
1、换证的《卫生许可证》原件 ( )
2、从业人员名单及健康证复印件 ( )
3、《营业执照》复印件 ( )
4、卫生管理组织和制度,卫生管理人员设置情况 ( )
5、卫生监督意见书 ( )
6、检验
报告
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及评价报告 ( )
7、原卫生许可事项和布局无改变的书面说明 ( )
8、委托办理卫生许可证的需提供授权委托书 ( )
9、 经营场所的租赁
协议
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或产权
证明
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( )
以上资料均真实合法,如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请单位(盖章): 法定代表人(签章):
卫生设施:
公共部分:
空调( )台、排风扇( )台,禁止吸烟标志( )个。
酒吧、咖啡厅:
杯具洗消间( )间,杯具洗消池( )个,杯具消毒柜( )个,保洁柜( )个。
旅业:
布草间( )间,布草柜( )个,茶具洗消间( )间,洗消池( )个,茶具消毒柜( )个,保洁柜( )个。
美容美发业:
毛巾专用洗衣机()台,毛巾专用消毒桶()个,毛巾专用保洁归()个。头癣者患者专用理发工具一套。
游泳场:
男、女洗手间各一间,男女更衣室各一间,男女更衣柜()个,男女淋浴室各一间,强制性浸脚消毒池一个,循环水处理设备一套。
主 管 部 门 意 见
(公章)
________年__月__日
收到
申请书
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日期
______年___月___日
卫生监督人员___________
经办监督员意见
卫生监督人员________
________年___月___日
现场审核意见
卫生监督员:
科室负责人:
卫生监督机构审批许可项目
(公章)
_________年___ 月___ 日
发证日期及编号
_________年____月____日
编号_____________________
有效期限:____年___月___日至____年___月___日
备注:
填 写 说 明
1、 本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。
2、 填写时使用毛笔或钢笔,文字要简练、字迹清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、 呈报申请书时,必须提交下列材料:
(1) 建设项目设计卫生审查认可书,竣工卫生验收认可书。
(2) 设备布局及工艺流程图,原料配方。使用标准,特殊规定品种批准证明,从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
(3) 基本卫生设施情况,安全性证明材料,检验设备及人员情况。
(4) 卫生监督机构要求申报的其它材料
5、 本申请书一式两份。