脑卒中随访表

脑卒中随访表脑卒中患者出院随访表姓名性别年龄联系电话病案号单位住址住院治疗结果:□治愈□好转□无变化□恶化出院诊断:__________ 随访日期__年__月__日 □电话随访□接受咨询□上门随诊□书信联系随访计划:□2周□4周□8周□12周随访内容: 一、症状 1、目前状况:A、无症状B、新出现症状C、原症状持续D、需就诊 2、是否有头痛、头晕?A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无 3、是否有视物模糊?A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无 4、是否有言语不清...

脑卒中患者出院随访表姓名性别年龄联系电话病案号单位住址住院治疗结果:□治愈□好转□无变化□恶化出院诊断:__________ 随访日期__年__月__日 □电话随访□接受咨询□上门随诊□ 书信联系随访计划 :□2周□4周□8周□12周随访内容: 一、症状 1、目前状况:A、无症状B、新出现症状C、原症状持续D、需就诊 2、是否有头痛、头晕?A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无 3、是否有视物模糊?A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无 4、是否有言语不清、吞咽障碍?A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无 5、是否有肢体瘫痪或肢体麻木?A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无 6、是否有肌肉萎缩?A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无 7、其他_ 二、体征 1、血压控制情况A、好B、一般C、不好D、极差 2、血糖控制情况A、好B、一般C、不好D、极差 3、血脂控制情况A、好B、一般C、不好D、极差 4、体重控制情况A、好B、一般C、不好D、极差 5、其他_ 三、生活方式 1、日吸烟量(支):A、<5支B、5-10支C、10-20支D、偶尔E、不吸烟 2、日饮酒量(毫升):A、<50ml B、50-100ml C、100-250ml D、偶尔E、不饮酒 3、运动强度:每周_次,每次_分钟。 4、生活自理能力:完全自理□部分自理□不能自理□ 四、并发症 1、关节挛缩□ 2、泌尿系感染□ 3、呼吸道感染□ 4、静脉血栓形成□ 5、无□7、其他_ 五、康复治疗 1、社区医院康复治疗□ 2、家庭康复治疗□ 3、无□ 六、药物服用情况 1、规律□ 2、间断□ 3、不服药□ 七、药物不良反应 1、无2有__ 八、此次随访分类 1、控制满意□ 2、控制不满意□ 3、不良反应□ 4、并发症□ 随访医生/护士签字:____

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分类：医药卫生

上传时间：2019-04-08

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