入院记录
姓名:张路廷性别:男年龄:62岁科别:外科床号:3床病案号463 姓名:张路廷出生地:栾城县西营乡张家辛庄
性别:男现住址:栾城县西营乡张家辛庄
年龄:62岁工作单位:本村务农
婚姻:已婚入院时间:2014-03-14 09:00
民族:汉记录时间:2014-03-14 0950
职业:农民病历叙述者:张路廷与患者关系:本人
主诉:左侧腹股沟区肿物2个月,逐渐增大1周。
现病史:患者缘于2个月前在干活中发现左侧腹股沟区一肿物,平卧可消失,未引起注意,近一周肿物逐渐增大,自觉不适,患者于今日来我院外科门诊就诊,查体:T36.5℃BP150/90mmHg可见左侧腹股沟区一肿物大小约5*5*2cm,门诊以“左侧腹股沟斜疝”收入院。无腹痛腹泻。精神可,睡眠可,饮食可,二便可。
既往史:否认糖尿病、冠心病史,高血压病,否认有“结核”“肝炎”等传染病史。否认药物和食物过敏史,预防接种史不详,。无手术及外伤病史。
个人史:生于原籍,久居本地,否认疫区旅居史及疫水接触史,否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒不良嗜好,无冶游病史。
婚姻史:23岁结婚,爱人体健,夫妻关系和睦。育有2子1女。
家族史:家人及子女均健康。否认有家族性遗传病史。
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体格检查
T:36.7℃P:50次/min R:18次/min BP:150/100mmHg
发育正常,营养中等,神智清楚,查体合作:全身皮肤黏膜无黄染,未见皮疹、皮下出血点,全身浅
表
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淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻腔通畅。口唇红润,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体未见肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸运动对称,双侧语颤一致,未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感,叩诊呈清音,呼吸规整,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率48次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,全腹无压痛、反跳痛、肝脾肋下未触及,麦氏点无压痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。神经系统:双上肢肌力肌张力正常,双下肢肌力正常,肌张力减弱,生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:可见左侧腹股沟区一囊性肿物,大小约5*5*2cm,站立可增大,平卧可消失,未降至阴囊,皮肤颜色无改变,无发红青紫等颜色,四肢活动正常,别无异常。
检验及其他检查:缺如。
出院诊断:初步诊断:
左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝
医师签名:医师签名:
年月日年月日
首次病程记录
2014-03-14 09:55
患者张路廷,男,62岁,已婚,栾城县西营乡张家辛庄人,主因左侧腹股沟区肿物2个月,逐渐增大1周。于2014年03月14日09:00入院。
病理特点:1、无外伤史。2无发热、头晕头胀,无恶心呕吐,无胸闷气短,无呼吸困难。诊断依据:1、男,62岁。2、患者缘于2个月前在干活中发现左侧腹股沟区一肿物,平卧可消失,未引起注意,近一周肿物逐渐增大,可见左侧腹股沟区一肿物大小约5*5*2cm,门诊以“左侧腹股沟斜疝”收入院。3、查体:体温:36.5℃脉搏:70次/分呼吸:20次/分血压:150/90mmHg。4、辅助检查:暂缺
初步诊断:左侧腹股沟斜疝
鉴别诊断:1、腹股沟直疝:直疝是由直疝三角突出,不进入阴囊,回纳疝块后压住疝环。直疝的疝块仍可突出。直疝一般不发生嵌顿。
2、股疝:本病多见于40岁以上妇女,表现为卵圆窝处有一半球形隆起,大小通常像一枚核桃,质地柔软,为可复性。
诊疗计划:1、卧床休息,完善病历化验检查。2、给予手术,术后消炎对症治疗。
医师签字:
尊敬的病友及家属:
感谢您对我院的信任。为了让您的疾病尽快得到有效的治疗和护理,早日康复。请您仔细阅读以下内容,希望您理解并积极配合。
一、可能存在的风险:由于您所患疾病为心脑血管疾病,在应用活血化瘀药物的时候可能有
栓子脱落造成再次梗塞出现病情加重现象,敬请理解。
二、应注意的事项
1.请您如实提供过去病史及病情经过,以便我们更好地分析病情。为了保证您的用药安
全,请您不要自行邀请院外的医师诊治和擅自使用院外带进的药物,以免造成不良后果。
2.常规治疗护理时间请您不要离开病房,以免影响您的治疗、护理措施的实施。住院期
间请勿外出、外宿。以免发生意外。如遇特殊情况需填写请假单,经主管医生和护士同意,由家属陪同方能离院,并按时返院。未经允许外出者,按自动出院处理,期间如发生意外,医院概不负责。
3.普通病房一级护理、危重、精神异常、16周岁以下或70周岁以上及体弱多病等病人
必须有家属陪护,陪伴家属不得随意离开。病人住院期间如发生自伤、自残或自杀等行为,医院概不负责。
4.请您应注意公共卫生和个人卫生,不在室内吸烟,不应互串病房或自行调换床位。请
注意用水、用电、用气及其他人人身安全,请不要在病房内自带和使用电炉、电热杯、酒精炉等,以免发生火灾。不得私自使用热水袋,如需使用时请先咨询护士,水温不超过50℃,并用包布包裹或用布套。热水瓶应放在较隐蔽的地方,以防发生烫伤等意外。请保管好您的贵重物品和现金,随身携带,以免丢失。不要随意委托他人看管。
如有遗失,医院不负责赔偿。
5.住院期间病人服用特殊药物(如安眠药、降血压药)或感到头晕时,下床应先坐稳于
床沿,再由家属搀扶下床。危重病人、行动不便的病人请尽量使用便盆。
6.违反医嘱或护理告知而出现损害后果的责任自负。
三、您享有的知情权
1、您可向病室医务人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。住院期间有什么要求和建议,可随时向床位医师或值班医护人员提出,我们将尽可能给予帮助
2、病室护士每天会向您发放前一天的费用清单,如果需要查询医疗费用,请您与住院收费处或病室医务人员联系。
3、如您参加新型农村合作医疗,因您病情治疗需要用到自费药品、自费诊疗项目,医生将会请您签署自费项目签字单。
4、医院严禁医务人员收受红包、礼金,请您别馈赠。您对我们工作的理解和支持,就是对我们最好的鼓励。
如果您对治疗和护理工作有何建议和要求,请您及时向科室主任、护士长反映。谢谢您对医院的信任、理解、支持与配合。
祝您早日康复!如果您已知晓以上告知内容,
请您签名:告知人:与患者的关系:年月日
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