11企业补充医疗保险管理办法

11企业补充医疗保险管理办法 安徽省电力设计院企业 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 Q/AHEDI 206 0502,2009 企业补充医疗保险管理办法 2009,07,07发布 2009,07,01实施 安徽省电力设计院 目 次 前 言 1 总 则 2 适用范围和对象 3 企业补充医疗保险基金的筹集和管理 4 企业补充医疗保险基金的使用规定 5 附 则 前 言 为保障员工身体健康，减轻本院员工医疗费负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发,1998,44号)、《安徽省人民政府办公厅转发安徽省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组关于合肥地区医疗补助有关意见的通知》(皖政办[2001]28号)、《 财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》(财社[2002]18号)、《关于印发〈安徽省电力公司关于建立职工企业补充医疗保险的实施意见〉的通知》(皖电人资[2001]1199号)有关规定，结合本院实际，特制定本办法。 本办法代替《安徽省电力设计院员工企业补充医疗保险实施细则(试行)》(皖电设人资[2007]307号); 本办法由院企业补充医疗保险办公室提出; 本办法由院企业补充医疗保险办公室解释; 本办法主要起草人: 吴 辉 本办法审核人: 吴义应 本办法批准人: 宣宁平 安徽省电力设计院企业补充医疗保险管理办法 1 总 则 1.1为保障员工身体健康，减轻本院员工医疗费用负担和对员工基本医疗保险进行必要和有限的补充，根据国家和地方政府关于企业补充医疗保险方面的有关规定，结合本院实际，特制定本办法。 1.2本办法遵循与基本医疗保险制度相衔接的原则;遵循与现有的医疗保险水平相适应的原则;遵循要与医疗救助制度挂钩，有利于减轻参保员工的医疗负担的原则;遵循补充医疗基金“以收定支，略有节余”的原则;遵循补充医疗基金实行专户管理，专款专用，单位和个人均不得挪用的原则。 1.3 院成立企业补充医疗保险基金管理委员会(或领导组)和办公室，办公室挂靠院人力资源部。院企业补充医疗保险基金管理委员会(以下简称管委会或领导组)负责企业补充医疗保险基金管理制度、预决算的审定和重大事项的决策，办公室负责具体的管理、协调工作。 1.4设立由工会代表、职工代表、监察审计和有关专业人员参加的医疗保险基金监督组织(以下简称监委会或监督组)，挂靠院工会，以加强对企业补充医疗保险基金的监督。 2 适用范围和对象 2.1本办法为安徽省电力设计院企业补充医疗保险管理的标准。 2.2本办法适用于安徽省电力设计院所属各部门及参加院补充医疗保险的相关公司。 2.3本办法适用于列入院参加了基本医疗保险的全民在职职工(含借用到外单位且与本院签订了劳动 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 的员工);列入院参加了基本医疗保险的全民退休人员;列入与本院签订了劳动合同,其人事关系由人才市场代理的生产技术人员和管理人员。 3 企业补充医疗保险基金的筹集和管理 3.1企业补充医疗保险基金由单位缴纳。按照“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，按实施范围中实施对象的上年度工资总额的4%提取，从企业成本中列支。 3.2企业补充医疗保险基金由院人力资源部负责按规定计提;财务部负责补充医疗保险基金账目管理与监督，设立专户储存、专款专用;院医保办负责基金的使用审核与管理。任何单位和个人不得挤占挪用该专项基金。 3.3企业补充医疗保险要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，由财务部会同医保办每年进行一次预决算;实行企业补充医疗保险基金超支预警 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 制度，当企业补充医疗保险基金出现超常支出时，医保办要及时向院医改领导组报告，同时要认真 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 原因，提出防范措施。企业补充医疗保险基金监督组负责对基金收支情况和管理情况进行监督、审计。 3.4当年结余的企业补充医疗保险基金可转入下个结算年度继续使用，所得银行利息并入企业补充医疗保险基金。 4 企业补充医疗保险基金的使用规定 4.1 企业补充医疗保险基金的支付 4.1.1 企业补充医疗保险基金主要用于补助参保人员的门诊医疗和从定点零售药店购买自付的零售药品所发生的费用;用于弥补参保人员住院和特殊病种(医疗机构认定)自购零售药品发生的，基本医疗保险统筹基金支付外的，需由参保个人自付的医疗费用;用于弥补大额医疗救助保险基金支付之后的，由本人自付的医疗费用差额部分。 注:参保人员在住院、特殊病种门诊就医期间未出具基本医疗保险证件所发生的医疗费用在企业补充医疗保险基金中不予补助。 4.1.2 住院、特殊病种(含特殊病种门诊)及大额医疗救助保险基金支付之后的企业补充医疗保险基金补助: (1)一个结算年度内，参保人员属于4(1(2列入医保范围内自付的医疗费用(不含普通门诊所发生的医疗费用)，在扣除结算年度基本医疗保险个人帐户的资金额度后，其自付费用的余额超过本人上年度缴费基数(或退休金)6,以上的部分，由企业补充医疗保险基金给予适当补助，其补助比例见下表: 年龄(岁) 70及以上 69,退休 退休前,?45 ,45 住院、特殊病种、大额 医疗救助基金支付后95 90 85 80 补助比例(%) (2)一个结算年度内，参保人员在住院期间因抢救、治疗需要使用属医保范围外自费的医疗费用(不含健字批号药品)与医保范围内自付的医疗费用的累计总额，在扣除基本医疗保险个人帐户的资金额度后，其费用的余额超过本人上年度缴费基数(或退休金)的6,以上的部分，分别按以下两种情况处理(为表述方便，在下文中:住院自费的医药费为A，自付的医药费为B;基本医疗保险个人账户的资金额度为C;本人上年度缴费基数(或退休金)的6,为D): ?当A+B,C+D且B,C+D时，其自付的医药费余额即(B-C-D)则按前款规定的比例由企业补充医疗基金给予补助;其自费的医药费A在结算年度企业补充医保基金有支付能力的前提下，由院医保办提出、医疗保险领导组审定报销比例，但最高不超过70%。 ?当A+B,C+D且B?C+D时，其自付和自费的医药费余额即(A+B-C-D)在结算年度企业补充医保基金有支付能力的前提下，由院医保办提出、医疗保险领导组审定报销比例，但最高不超过70%。 4.1.3门诊(不含特殊病种门诊)医疗自付费用、医保定点药店购药自付费用补助(以下所述“门诊医疗费用”包括门诊医疗自付费用、医保定点购药自付费用，但不包括门诊和定点药店购药自费费用、特殊病种门诊医疗自付费用): (1)院对参保人员门诊医疗费用按不同年龄段进行补助，补助额度基本标准见下表(待岗人员按相应年龄段标准的一半): 年龄(岁) 70及以上 69,退休 退休前,?45 ,45 元/年 1600 1350 1100 850 注:参保人员在一个结算年度内跨两个不同标准的年龄段时，其补助额度按两个不同标准的年龄段所占月数及对应的标准折算。 (2)门诊医疗费用补助方式分退休人员和在职人员两种: ?已退休的参保人员按4.1.3(1)标准，在上个结算年度结算后，院统一将本结算年度“一次性门诊医疗费补助”打入指定的个人帐户，包干使用并不再报销门诊医疗费用。 ?在职参保人员按4.1.3(1)标准，院为其建立个人“门诊医疗费补助额度帐户”，账户仅为其可报销额度的虚拟帐户，账户资金不属于个人。在职参保人员可在其账户额度内，报销在医保范围内自付的门诊医疗费用和按4.1.2条补 助后个人自付、自费的余额部分。当年门诊医疗费用补助额度如有结余可转入下个结算年度累计并继续使用。 (3)在职参保人员退休时,在结算年度内分别按在职、退休的实际月数和4.1.3(2)规定折算后进行结算，在职期间的门诊医疗费补助额度帐户内的余额可使用至下个结算年度为止，如到期仍有余额，不得继续使用，门诊医疗费补助额度帐户作销户处理。 (4)新进人员补助额度按结算年度在岗月数折算。 (5)参保人员离职(包括调出、劳动合同解除、劳动合同终止等情况)，其门诊医疗费用补助额度帐户资金自动清零，并作销户处理。 (6)参保人员死亡，其生前在结算年度内所发生的医疗费用，可按本办法规定一次性报销完毕，并注销个人补助额度帐户(如有)，余额自动清零。 (7)参保人员门诊治疗和在定点零售药店购药所发生的医保范围外的自费部分费用，不得在其门诊医疗费用补助额度账户内报销。 (8)一次性门诊医疗费补助和门诊医疗费用补助额度内报销所需资金从院补充医疗保险基金中支出。院根据上个结算年度企业补充医疗保险基金储备情况，可对门诊医疗费用补助标准进行调整。 4.1.4享受医疗保健待遇的、或属二等乙级以上革命伤残军人的退休人员一次性医疗费补助按4.1.3(1)标准，与其他退休人员同时发放，其在结算年度内所发生的医疗自付费用(包括住院和门诊医疗，但不包括自购药品)超出基本医疗保险个人账户和一次性补助费之和的部分，给予全额报销。住院自费部分按4.1.2条执行，门诊自费部分不予报销。 4.1.5 企业补充医疗保险基金的支付顺序 企业补充医疗保险基金主要用于弥补在一个结算年度中，参保人员在基本医疗保险、大额医疗救助基金支付之后的差额由本人自付的医疗费用。首先确保参保人员在住院期间因抢救、治疗、特殊病种(含特殊病种门诊)属于医保范围内自付的医疗费用补助;然后根据基金的支付能力，对住院期间因抢救、治疗、特殊病种(含特殊病种门诊)需要使用属医保范围外自费的医疗费用给予适当的补助;再根据企业补充医疗保险基金储备情况对参保人员自付的门诊医疗费用给予适当的补助。 4.2 以下医疗费用不属于企业补充医疗保险基金的支付范围: 4.2.1因公(工)负伤、女职工生育; 4.2.2出国、赴港澳台地区探亲、讲学、考察、进修等期间; 4.2.3犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等; 4.2.4未经批准到非定点医院或转院发生的费用; 4.2.5企业补充医保基金不予支付费用的诊疗项目包括: 4.2.5.1服务项目类 (1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等。 (2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 4.2.5.2非疾病治疗项目类 (1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 (2)各种减肥、增胖、增高项目。 (3)各种健康体检。 (4)各种预防、保健性的诊疗项目。 (5)各种医疗咨询、医疗鉴定。 4.2.5.3 诊疗设备及医用 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 类 (1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 (2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 (3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 (4)省物价部门规定不可以单独收费的一次性医用材料。 4.2.5.4 治疗项目类 (1)各类器官或组织移植的器官或组织源。 (2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 (3)近视眼矫形术。 (4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 4.2.5.5其他 (1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。 (2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 4.2.6 企业补充医疗保险基金不予支付费用的生活服务项目和服务设施主要包括: 4.2.6.1 就(转)诊交通费、急救车费: 4.2.6.2空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费; 4.2.6.3 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费; 4.2.6.4 膳食费; 4.2.6.5 文娱活动费以及其他特需生活服务费用; 4.2.6.6 基本医疗保险政策规定的其他不予支付生活服务项目和服务设施费用。 4.3 补充医疗保险审核支付工作流程与要求 企业补充医疗保险实行定期审核报销制度，每年7,8月份为企业补充医疗保险审核报销期，报销上个结算年度(上年7月1日至当年6月30日期间)发生的医疗补助。参保人员在办理医疗费用凭证审核时，必须向医保办提供以下资料: 4.3.1对于参保人员门诊就医的医疗费用，须携带有效单据、复式处方、病历及《基本医疗保险证》;对于特殊病种门诊和定点药店购药的医药费用，还应提供《合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡》;对实行“门诊医疗费补助额度帐户”的参保人员从定点零售药店购买的零售医保目录药品需提供医保发票，如医保办根据审核需要而要求提供其它材料时，参保人员应积极配合提供。 4.3.2基本医疗保险统筹基金支付的住院医药费收据或结算单，住院费用清单; 4.3.3大额医疗救助基金支付的资金收据或结算单; 4.3.4异地安置人员结算方式按本地人员同等对待，但医疗费发票必须是符合所在地定点医疗机构规定的发票。 4.3.5医保办对参保人员医药费用结算单、购药发票等凭证审核后，确定医药费的补助范围;医保办将结算年度所有参保人员医药费补助情况汇总后，提交院企业补充医疗保险基金管理委员会(或领导组)会议研究确定补助范围和补助金额;然后由医保办办理记帐并将报销单据转财务部，同时通知参保人员前往财务领取医药补助费。 4.4 参保人员不得将本人基本医疗保险证转借他人住院，不得涂改或提供虚假医药费收据和医疗文书。 4.5 企业补充医疗保险的日常管理 4.5.1医保办要做好参保人员的企业补充医疗保险台帐的日常管理工作，规范凭据审核程序;对参保人员提供的凭据及费用分摊标准情况，要分类列表，制单打印。 4.5.2参保人员在办理医药费用凭证审核时务必自觉遵守有关规定，不得弄虚作假。若发现虚报医疗费用，一经查实，将全额追回所报费用。 4.5.3医保办在审核医疗费用凭据及支付补充医疗保险基金时，须认真审核，严格把关，对凭证和手续不齐全的，坚决不予补助。院医保监督组应加强对企业补充医疗保险基金的支付使用和管理情况的监督，定期组织监察、审计部门进行专项审计;财务部应加强企业补充医疗保险基金的账目管理和使用控制。 4.5.4对于在监督、审计过程中发现的由于审核把关不严，造成企业补充医疗保险基金损失或在员工中造成负面影响的，将追究有关人员的责任。 4.5.5本院参加属地基本医疗保险后，员工就诊医疗一律按基本医疗保险规定执行，财务部不再办理就医借款。 5 附 则 5.1 列入实施对象其工资关系不在院本部的参保人员,须按规定由所在单位提取企业补充医疗保险费用并转入院企业补充医疗保险基金账户后，方能按本办法规定享受相应的医疗费用补助。 5.2 离休人员(含建国前参加革命工作的退休老工人)、职工供养的直系亲属及独生子女不参加企业补充医疗保险。 5.3本办法遇有与上级有关部门政策、规定不一致的内容，按上级有关政策、规定执行。 5.4 本办法在实施一段时间后进行综合分析和评价，必要时再做出适当修改或调整。具体应用中的问题由院医保办负责解释。 5.5 本办法经职代会联席会议和院长办公会议审议通过，自2009年7月1日起实施。