南宁电动自行车业务申请表
电动自行车业务申请表
品牌型号 制造厂名称 车
车架号 生产日期 辆
基
本电机号 车身颜色 信
息来历凭证 合格证编号 (号码)
姓名 住所地址 电
动
邮寄地址 车
所身份证 身份证 有 人明名称 明号码 信
息 移动电话 固定电话
姓名 联系电话 代信理身份证息 人 号码 明名称
?注册登记 ?转移登记
?变更所有人
信息 ?变更所有人姓名 ?变更住所地址 ?变更联系方式
??变更车辆信?变更车架号 ?变更车辆颜色 ?变更电机号 ?变更变息 整车 更选
登择 变更后信息 记业 务
变更备案 ?车辆被盗 ?解除被盗抢
?补换号牌 ?换领号牌 ?补领登记证 ?换领登记证 ?补换
补换领原 领牌
因
? 车辆发票 ?居民身份证 ?接受案件回执 证明 ? 车辆产品合格证 ?居住证 ?其他 凭证 ?组织机构代码证书
车牌 号牌种类 ?正式号牌 ?临时号牌 号码
电动自行车所有人及代理人对电动自行车所有人(代理人)签字:
申请材料的真实有效性负责。 年 月 日
一、重量(质量): 核发:? 正式号牌
二、最高车速:?大于20km/h 民? 临时号牌 警?小于20km/h 查工
验作 三、脚踏功能:?有 ?无 车人查验员: 员辆
查情四、电动机功率:?大于240w 况验 情?小于240w 况 日期:
五、车辆外廓长度:
六、车身颜色:
填 表 说 明
1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整;
2、标注有“?”符号的为选择项目，选择后在“?”中划“?”; 3、车辆所有人的住所地址栏，属于个人的，填写居民身份证上签注的地址;属于单位的，填写组织机构代码证书上签注的地址; 4、车辆所有人的实际居住/暂住地址栏填写个人或单位的实际住所地址，或在暂住地的居住地址。
5、车辆栏的“车辆品牌型号”、“车架号”、“电动机号”项目，按照车辆的技术说明书、合格证等资料标注的内容与车辆核对后填写; 6、车辆所有人的签章栏，属于个人的，由车辆所有人签字，属于单位的，盖单位公章;
7、经办人栏车辆所有人为单位(受单位委托办理)和受车主委托办理的，填写经办人的姓名、住所地址、居民身份证、号码，经办人应签字。
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