门诊病历
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门诊病历书写规范(暂行) 一、 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、
医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动
记录
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。 二、 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
三、 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、 门诊病历书写要求:
1、门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写，各种症状与体征应写医学
术语。
2、病历卡眉栏项目:病人姓名、性别、出生年月、婚姻状况、工作单位、家庭地址、
就诊时间及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
3、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录:
? 初诊病史
(1) 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。 (2) 病史:要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举;与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
(3) 体检:要重点突出而无重要疏漏;除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
(4) 实验室检查:要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
(5) 诊断:应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
(6) 处理意见:包括下列内容之一或数项。
A提出进一步检查的项目(及其理由)。
B治疗用药(药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径) C随机(立即)会诊或约定会诊申请或建议。
D其他医疗性嘱咐。
E病休医嘱。
(7)医师签名:签全名。
? 复诊病史
(1) 因同一疾病再次或多次就诊为复诊。复诊需写复诊病历。
(2)注明就诊日期。
(3)重点记录上次诊治后的情况，如病情变化、治疗效果及药物反应、上次检验及检查结果。特别注意记录新出现的症状及原因。不得出现“病情同前”的字样。 (4) 体检可有重点地进行，重点复查上次发现的阳胜体征，注意新发生的体征，不得出现:“体检同前”的字样。
(5)诊断无改变者可不再填写诊断，诊断有改变者应再写诊断。其他要求同初诊病历。 (6)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
(7)同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化(例如:可在一开始即提明原先确定的诊断)。
(8)一般复诊病史须写明:
A经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
B初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录)。
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C记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应)。
D根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。
E补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。
F医师签名。
(9)对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次(含3次)基本内容应包括:
A 前已明确的主要诊断。
B 本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等)简述及重要实验室检查结果记录。
C 处方记录及医师签名。
五、急诊病历
急诊病历的书写原则、要求与门诊病历相同，但应突出以下几点: 1、时间要准确，要详细记录就诊时间和每项诊疗处理的具体时间(详至时、分)) 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等生命指征清况，以及抢救
措施
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和治疗效果。 3、急诊要执行首诊负责制，首诊医师应负责记录抢救、会诊和转归内容。 4、他科参与会诊、抢救的医师，要详细记录会诊意见和处理措施。 5、对必须立即抢救的病人，应先进行抢救，后补写病历，或边抢救、边观察、边记
录，以不延误抢救为前提。
六、 门 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
七、 就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。 八、 需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。
会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名。 九、 门诊病员需住院治疗时，门诊医师应在病史上写明初步诊断。
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浙公网安备 33021202002483