第八章营养支持病人的护理NutritionalSupport掌握：1全胃肠外营养、TNA的概念。熟悉：1肠内营养的概念、禁忌证，投与方法及常见并发症。2TPN主要并发症的种类、防治及护理措施。3肠内营养减少胃肠道不适的护理措施。了解：1了解应激情况下的代谢特点。2了解外科病人营养不良的分类和主要评定指标。3肠内营养剂的分类。第一节概述人体的基本营养代谢从治疗的角度：蛋白质、能量代谢最重要手术、创伤后三大营养素的代谢特点：能量代谢增高蛋白质（AA）分解代谢加速糖代谢紊乱脂肪动用加快，体重减轻营养不良的分类消瘦型营养不良（能量缺乏型）：低蛋白型营养不良（蛋白质缺乏型）：水肿混合型营养不良：最为重要营养不良的分类消瘦型营养不良（能量缺乏型）：W、BMI、TSF、AMC均↓低蛋白型营养不良（蛋白质缺乏型）：血清蛋白、转铁蛋白↓、免疫功能受损、全身水肿混合型营养不良：最为重要营养不良的评定一、病史：慢性消耗性疾病、手术创伤感染的应激状态、较长时间不能正常饮食二、人体测量指标：体重W、体重指数BMI、三头肌皮褶厚度TSF、臂肌围AMC、电生理阻抗标准体重(kg)>165cm，（身高—100）*0.9<165cm,男:（身高—105）*0.9女:（身高—100）*0.9营养不良的评定一、病史：慢性消耗性疾病、手术创伤感染的应激状态、较长时间不能正常饮食二、人体测量指标：体重W、体重指数BMI、三头肌皮褶厚度TSF、臂肌围AMC、电生理阻抗三、实验室指标：血清白蛋白、转铁蛋白等营养支持的基本指征近期体重下降大于正常体重10%；血清白蛋白<30g/L；连续7天以上不能正常进食；已明确为营养不良；可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。第二节肠内营养肠内营养（enteralnutrition，EN）：指经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。优点：营养素的吸收、利用更符合生理给药方便，费用低廉有利于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性无严重并发症原则：凡胃肠功能良好或可耐受者应首选EN。[适应征]1、胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者2、胃肠功能不良者3、胃肠功能基本正常，但伴其他脏器功能不良者[禁忌征]胃肠功能差者，如肠梗阻、腹泻等肠内营养剂：具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用而区别于其他食品。肠内营养剂分类按预消化程度分：大分子聚合物：适胃肠功能完整或基本正常者。1、自制匀浆膳——口感好2、大分子聚合物——可保证营养成分完整、精确要素膳（不需消化液即被吸收利用的无渣饮食）：适消化功能减弱者。按配方成分分：平衡制剂、特殊制剂[肠内营养的投与方法]一、投入途径：1、经口2、管饲：经口摄入受限或不足者采用。经鼻胃管：适胃肠功能良好者，短期<4W经鼻肠管：适胃功能不良、易误吸、胃肠减压者胃造瘘、空肠造瘘二、输注方式：分次给予连续输注并发症：1、误吸及吸入性肺炎：多见经鼻胃管喂养者。原因：胃排空迟缓喂养管移位：突然呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液物体位不当咳嗽、呕吐反射受损精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂护理措施：选择合适体位—半卧位估计胃内残留量病情观察2、腹泻原因：伴同用药肠内营养剂的成分含量营养液的渗透压↑低蛋白血症营养液污染营养液输注速度过快或温度过低护理措施：控制浓度、渗透压控制量、速度调节温度避免污染变质伴同用药的应用开始时间1、预防误吸2、保护粘膜、皮肤3、减少胃肠道不适4、保持喂养管在位、通畅5、及时发现并处理并发症选择合适体位估计胃内残留量病情观察妥善固定避免扭曲、折叠、受压定时冲洗第三节肠外营养一、概述肠外营养（PN）：系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠外营养（TPN）：当病人被禁食所需营养素均经静脉途径提供时称之为全胃肠外营养。 二、适应征营养不良胃肠道功能障碍因疾病/治疗限制胃肠道摄入受限/不足高分解代谢状态抗肿瘤治疗期间三、营养素及肠外营养制剂1、葡萄糖：占总能量50—60%2、脂肪：占总能量的20—30%Fa:G为1:2—2:3（最佳比例）3、氨基酸：占总能量15—20%，平衡型、非平衡型（Gln,Arg）4、维生素和矿物质① 维生素：水溶性、脂溶性② 电解质③ 微量元素四、输注方法1、全营养混合液（totalnutrientadmixtureTNA）方式将每天所需的营养物质在无菌条件下按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。2、单瓶输注配制方法：将电解质、微量元素、RI和水溶性维生素加入G或aa液中。磷酸盐加入另一瓶aa液中脂溶性维生素加入脂肪乳剂中在层流无菌台内将①②混入3L袋中最后将脂肪乳剂混入3L袋中增加节氮效果简化输液过程降低代谢性并发症的发生率减少污染机会优点五、输注途径周围静脉：短期〈2周中心静脉：适长期、全量补充六、并发症及其防治1、与静脉穿刺置管有关的主要并发症：气胸：最常见，多见于老年、体弱者。血管损伤胸导管损伤空气栓塞：最严重导管错位或移位血栓性静脉炎：局部湿热敷、更换输液部位、抗凝消炎软膏2、感染性并发症穿刺部位感染导管性感染或脓毒症肠源性感染3、代谢性并发症（1）非酮性高渗性高血糖性昏迷：表现：血糖升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱甚至昏迷处理：停输G，输低渗或等渗盐水，加RI。（2）低血糖性休克：处理：推高G或含G液即缓解。预防：TNA。（3）高脂血症或脂肪超载综合征（4）肝胆系统损害3、代谢性并发症（1）非酮性高渗性高血糖性昏迷：表现：血糖升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱甚至昏迷处理：停输G，输低渗或等渗盐水，加RI。（2）低血糖性休克：处理：推高G或含G液即缓解。预防：TNA。（3）高脂血症或脂肪超载综合征（4）肝胆系统损害3、代谢性并发症（1）非酮性高渗性高血糖性昏迷：表现：血糖升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱甚至昏迷处理：停输G，输低渗或等渗盐水，加RI。（2）低血糖性休克：处理：推高G或含G液即缓解。预防：TNA。（3）高脂血症或脂肪超载综合征（4）肝胆系统损害1、心理护理2、输液护理：维持水电平衡、控制输液速度3、高热病人的护理4、TNA液的保存和输注：配制后若暂不输，4℃保存，并在24小时内输完。不宜添加其他药物。24小时均匀缓慢输入。局部消毒保持通畅静脉导管不得作其他用途每天更换输液用管道及输注液瓶袋5、导管护理1、EN时减少胃肠道不适的护理措施有哪些？2、TNA液应如何保存与输注？
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