不明原因消化道出血的诊治南充市中心医院消化内科周晓晴*不明原因消化道出血obscuregastrointestinalbleedingOGIB是指经过胃镜和结肠镜检查后病因仍未明确的持续或反复发作的消化道出血占消化道出血的3%~5%病变部位常位于小肠由于解剖特点和检测手段的限制OGIB的诊断(尤其是小肠病变)一直是消化科医生面临的难题分类隐性出血表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性显性出血表现为呕血黑便血便等肉眼可见的出血根据出血量大小及临床症状分为大量出血轻-中量出血常见病因肠道血管发育不良(30%–60%)小肠肿瘤(5%–10%)小肠溃疡（克隆恩病NSAIDS相关性肠病）血管炎小肠憩室主动脉肠瘘Dieulafoy病临床表现解黑便/血便大量出血时可有心悸冷汗晕厥休克等表现贫血的一般表现乏力纳差头晕心悸等大便隐血阳性常用检查方法血管造影CT肠道成像、血管成像核素扫描胶囊内镜小肠镜OGIB的诊疗难点病因不明部位不明治疗上无法采用针对性强的治疗方法相对于上消化道和大肠出血检查困难需要检查搜索的肠段很长各种检查手段的诊断率都可能受到影响漏诊率高血管造影优点可发现出血量0.5mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变（如肿瘤、血管扩张等），可对出血部位定位，并进行治疗。缺点侵入性，可能并发血管损伤（肠道缺血、坏死），造影剂相关并发症，对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。小肠出血直接征象:造影剂外溢(A、B)血管造影优点可发现出血量0.5mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变（如肿瘤、血管扩张等），可对出血部位定位，并进行治疗。缺点侵入性，可能并发血管损伤（肠道缺血、坏死），造影剂相关并发症，对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。间接征象:畸形血管团(C)肿瘤血管、肿瘤染色(D)李洪翠,李肖,李甫强,唐承薇。数字减影血管造影在小肠出血诊断中的价值研究；四川大学学报(医学版)，2011;42（4）：552-555CT成像优点能更清晰的显示小肠粘膜及腔内病变，并可发现肠道外病变。缺点放射暴露、需要患者摄入较大量对照剂，无法对明显的出血者进行检查准备，结果可能受肠道内容物干扰，对不明显的粘膜或血管病变检出率不高。无法进行长时间检查，不适用于间歇性出血，不能同时进行治疗。CT扫描动脉期见升结肠起始部对比剂外溢肠系膜上动脉造影见回结肠动脉分支对比剂外溢李晓光 金征宇 孙昊等。多层螺旋CT与DSA检出与定位急性消化道出血的前瞻性对照研究，中国医学影像学杂志2009，5（17）：175-179核素扫描优点：敏感的出血检出率（0.10mL/min），不需特殊准备，能获得较长时间的影像，对间歇性出血，动静脉出血均能检测。缺点不适于隐性出血，不能确切定位出血部位及病因，明确出血后尚需要接受其他诊疗手段。回肠腔内核素聚集，提示出血王少雁，左长京。消化道出血的放射性核素诊断。中国实用外科杂志，2010，6（30）：433-435胶囊内镜优点：非侵入性较安全易接受直接观察小肠内粘膜对显性出血诊断率较高诊断率为50%-80%缺点无法行肠道内注气冲洗不能进行活检及治疗定位可能不准确可能出现检查不完全约1%的患者可能发生胶囊滞留。胶囊内镜检查的适应症不明原因的消化道出血及缺铁性贫血疑似克罗恩病疑似小肠肿瘤监控小肠息肉综合症的发展疑似或难以控制的吸收不良综合症检测非甾体类抗炎药相关性小肠粘膜损害临床上需要排除小肠疾病者胶囊内镜检查禁忌症绝对禁忌症无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者相对禁忌症已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及瘘管心脏起搏器或其他电子仪器植入者吞咽障碍者孕妇胶囊內镜检查前准备饮食准备检查前一天的晚餐进食半流质饮食，便秘者前两日进食少渣饮食。肠道清洁准备前一天晚上8点起进行肠道清洁准备可选聚乙二醇电解质散剂、磷酸钠口服液、甘露醇等检查前4小时起停止饮水消除肠道气饱在胶囊吞服前30分钟，服用消泡剂各种小肠病变CE图像小肠血管畸形各种小肠病变CE图像小肠黏膜充血、肿胀各种小肠病变CE图像小肠阿弗他样溃疡小肠溃疡各种小肠病变CE图像小肠静脉瘤各种小肠病变CE图像小肠息肉各种小肠病变CE图像小肠寄生虫各种消化道病变CE图像 各种胃炎各种消化道病变CE图像胃溃疡各种消化道病变CE图像胃黏膜贫血（水肿）各种消化道病变CE图像空肠出血小肠镜优点诊断率为43%-81%.治疗成功率约为43%-84%，对病变有确诊价值，可同时进行诊断及治疗。缺点通过单侧途径不能完全检查整个小肠;侵入性，有肠梗阻、胰腺炎、肠道穿孔等风险。开展单位不多，大量出血时影响內镜观察。小肠血管发育不良MensinkPB,HaringsmaJ,KucharzikT,etal.Complicationsofdoubleballoonenteroscopy:amulticentersurvey.Endoscopy2007;39(7):613–615.
总结
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选择诊疗手段可依据出血类型及出血量活动性大量出血主要选择血管造影进行定位并治疗中-小量活动性出血主要选择胶囊內镜血管造影或核素扫描非活动性显性出血主要选择胶囊內镜双气囊或推进式小肠镜隐性出血：主要选择胶囊內镜小肠镜TheroleofendoscopyinthemanagementofobscureGIbleeding,GastrointestEndosc2010;72:471-479.治疗外科手术治疗血管造影介入治疗內镜治疗药物治疗血管造影介入治疗适应症血管造影结果阳性，病变部位较局限的病例。方法选择性动脉内灌注血管加压素选择性动脉栓塞內镜治疗适用于病灶位于內镜可到达部位的病例。在小肠镜直视下向病灶所在的肠粘膜注射药物（凝血酶肾上腺素等），或使用激光、氬离子凝固器等电灼治疗。优点痛苦小、费用低、疗程短、并发症（大出血、穿孔等）少缺点部分再次出现，操作难度大药物治疗适用于弥漫性病灶、病灶位于小肠镜难以到达的部位、对侵入性治疗不能耐受或治疗无效的病例生长抑素及其衍生物谢谢
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