围术期液体治疗薛张纲PPT课件

围术期液体治疗的再思考复旦大学上海医学院麻醉学系复旦大学附属中山医院麻醉科*液体治疗的基本策略（1）Moore（1959）外科创伤应激反应应激激素水钠潴留围手术期应当限制液体输入*Shires（1961）液体治疗的基本策略（2）大手术液体转移第三间隙细胞外液减少用晶体液补充第三间隙液体的丢失?*液体治疗的基本策略（3）术前丧失液体生理需要液体第三间隙丢失术中失血总量＋＋＋是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？*围术期开放输液和限制液体的斗争支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间……主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险……*支持开放输液者的观点（1）80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 比较麻醉诱导前限制（2ml/kg）和开放（15ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率PONV的发生率分别为73%和23%（P<0.01）结论：开放输液组PONV的发生率低AliSZ,KurzA,etal:Effectofsupplementalpre-operativefluidonpostoperativenauseaandvomiting.Anaesthesia,2003,58,775–803*100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组目标控制输液经食管多普勒监测指导术中补液6%HES以200ml增加，以达到最佳心排血量进食固体食物的时间分别为4.70.5vs3.00.5天住院时间分别为73vs53天术后需要治疗的严重PONV分别为36%vs14%GanTJ,etal:Goal-directedIntraoperativeFluidAdministrationReducesLengthofHospitalStayafterMajorSurgery.Anesthesiology2002;97:820–6.支持开放输液者的观点（2）*48例　ASA1-2级病人，接受LC手术分成开放输液和限制输液组开放　40ml/kgLR限制　15ml/kgLR观察指标呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和呕吐、康复和住院时间支持开放输液者的观点（3）HolteK,etal.LiberalVersusRestrictiveFluidAdministrationtoImproveRecoveryAfterLaparoscopicCholecystectomy,ARandomized,Double-BlindStudy.AnnalsofSurgery,240(5):892-899.*开放输液组术后进食早，手术当天符合出院 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 和出院人数明显大于限制输液组HolteK,etal.LiberalVersusRestrictiveFluidAdministrationtoImproveRecoveryAfterLaparoscopicCholecystectomy,ARandomized,Double-BlindStudy.AnnalsofSurgery,240(5):892-899.*开放输液组术后肺功能和运动能力都明显优于限制输液组HolteK,etal.LiberalVersusRestrictiveFluidAdministrationtoImproveRecoveryAfterLaparoscopicCholecystectomy,ARandomized,Double-BlindStudy.AnnalsofSurgery,240(5):892-899.*回顾性资料，112例经胸食管癌手术麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉分组方法开放输液，平均晶体液用量2386±1307ml限制输液，平均晶体液用量749±697ml研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部并发症主张限制输液者的观点（1）KitaT,etal.Fluidmanagementandpostoperativerespiratorydisturbancesinpatientswithtransthoracicesophagectomyforcarcinoma.JClinAnesth,2002,14:252-256.*20例正常的病人，行大肠手术分组标准液体输注（≥3L,1LNS,2L5%GS）限制液体输注（≤2L,0.5LNS,1.5L5%GS）比较终点体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症主张限制输液者的观点（2）LoboDN,etal.Effectofsaltandwaterbalanceonrecoveryofgastrointestinalfunctionafterelectivecolonicresection:arandomisedcontrolledtrial.Lancet2002;359:1812–18*体重静脉补液量入液总量尿钠排出量*两组并发症和30天死亡人数比较两组固体和液体食物排空时间比较*两组病人终点事件的比较终点标准组限制组差异P值首次肛门排气（天）4.0（4.0–5.0）3.0（2.0–3.0）20.001首次排便（天）6.5（5.8–8.0）4.0（3.0–4.0）30.001停止静脉输液（天）6.0（4.8–6.3）4.0（3.8–4.0）20.001恢复固体食物（天）6.5（5.5–7.0）4.0（4.0–4.3）20.002术后住院时间（天）9.0（7.8–14.3）6.0（5.0–7.0）30.001*主张限制输液者的观点（3）病人总数141例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症7%vs24%组织愈合并发症16%vs31%死亡率0vs4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.ARandomizedAssessor-BlindedMulticenterTrial.AnnalsofSurgery,2003,238,641~648.*术中限制入液量硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物失血替代物－HES1:1术后引流失液量可以HES术后根据体重计算补液量术后优先考虑经口补液择期结直肠手术限制静脉入液量Brandstrupetal.AnnSurg2003;238:641-648*择期结直肠手术限制静脉入液量Brandstrupetal.,AnnSurg2003;238:641-648升补充液体经口补充液体静脉补充0.9%的盐水静脉补充5%葡萄糖静脉补充HAES6%静脉补充其他或非特异性液体术后期Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS**R=限量组S=标准组生理盐水*公斤体重变化情况术后Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS******R=限量组S=标准组择期结直肠手术限制静脉入液量Brandstrupetal.,AnnSurg2003;238:641-648*静脉补液和体重增加的相关并发症n=51n=48n=42n=40n=52n=43并发症发生率（%）1009080706050403020100<3.5L3.5-5.5L>5.5L<0.5kg0.5-2.5>2.5kgn=40n=52n=43输入液体量增加体重择期结直肠手术限制静脉入液量Brandstrupetal.,AnnSurg2003;238:641-648*本期杂志配发编者按，指出本研究结果有待于重复期望有更多的研究，更大的样本量和更多的外科手术种类参加研究KudskKA.EvidenceforConservativeFluidAdministrationFollowingElectiveSurgery.AnnalsofSurgery,2003,238,649~650.*有关围术期液体治疗……文献甚多观点相互矛盾各种观点似乎均可找到临床证据*国内学者的看法（1）上海瑞金医院于布为麻醉诱导后“急性容量填充”（曾经称为超容量）麻醉后充分血管扩张诱导后快速扩容（即容量充填）指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比例术毕给予利尿剂*上海中山医院蒋豪、薛张纲等麻醉诱导期容量管理诱导期存在相对或绝对血容量不足扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动诱导后扩容效果优于诱导前预扩容胶体溶液效果优于晶体溶液术中保持尿量充沛利弊仍然需要进一步的临床研究证实！国内学者的看法（2）***关于液体治疗目标的思考*液体治疗的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少*组织灌注的重要性多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期心脏外科手术病人CI>2.4L/min·m2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67%非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR并认为HR,T,CVP和Hb对病人死亡的预示意义不大与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关*危重病人增加灌注（DO2I）治疗目标1979年Shoemaker建议超生理指标CI>4.5L/min.m2DO2>600ml/min.m2VO2>170ml/min.m21988年Shoemaker对88例高危外科病人的前瞻性研究证明确实1994年Hages等在109例病人，结果反增加死亡率液体和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善预后*围手术期心血管的优化适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb适宜，能提供最大氧输送高SaO2（≥96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当*循环血容量在维持组织灌注中重要性*平均体循环压动脉压平均体循环压右心房压*右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退*右房压(mmHg)Q(L/min)静脉回流正常静脉回流增加血容量不足*关于液体选择的思考*液体的选择：晶体液分布容积明显大于胶体液达终点指标用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿难以维持稳定的容量扩张*Stein等研究输注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐林格氏液瞬时扩容27%，10min15%,30min7%等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长AnesthAnalg,2001;93:823-31*胶体液：白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗*危重病人常见的低蛋白血症肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加　VincentTL,TAMA,2003;5:16*低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规*1998年：Meta- 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 BMJ发表了荟萃分析的文章结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 *2001年：第二组Meta分析2001年的第二组Meta分析报告得到的结论输注白蛋白不会增加造成不良结局是否使用白蛋白就增加危险Sowheredowestand?*赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体过荷降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?*赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）*最近大样本分析，白蛋白多变量分析，低蛋白血症相关预示以及配对研究认为：外源性白蛋白使病人血清白蛋白达到>30g/L，可减少低蛋白血症的并发症（Vincent,AnnSurg,2003;237:319）Dubois等在100例ICU病人，血清白蛋白≤30g/L，当纠正低蛋白血症后，可使器官机能更迅速的改善（CritCareMed,2003;31:A108）*2001年AnnInternMed,2001;135:14955篇随机对照研究比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不同，特别是样本>100例的文章（0.94,95%CI0.77-1.14）结论：白蛋白对危重病人的治疗比较有益*澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织， 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 7000例病人，双盲随机对照研究目的：解决此争论2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）*结果：治疗中随经治医师决定N=6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497）创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例*Ratioofalbumintosalineforfirstfourdays=1:1.4(Meandifferenceperrandomizedpatientforfirstfourdays749mL)P<0.001P=0.026P<0.001Meanvolumeofstudyfluidadministered(mLperpatientperday)*两组病人血浆白蛋白水平的比较*两组病人28天的存活率（P＝0.87）*创伤与非创伤病人的比较Relativeriskofdeathforpatientsassignedalbuminversussaline:Withtrauma1.36,withouttrauma0.96P=0.04(Testforcommonrelativerisk)*Traumawithandwithoutbraininjury(TBI)伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利！*Relativeriskofdeathforpatientsassignedalbuminversussaline:Withseveresepsis0.87,withoutseveresepsis1.05P=0.06(Testforcommonrelativerisk)是否有脓毒血症的治疗效果比较*关于白蛋白的临床使用并不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？　30？　35？25~30g/L*人工合成的胶体快速补充血容量，增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显的影响改善氧供和器官功能体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用*HES450HES200万汶130海脉素佳乐施平均分子量450KD200KD130KD35KD30KD取代级0.70.50.4C2:C66:16:19:1扩容效果100%103-145%100%60%60%时效（h）8-124-54-61-21-2凝血影响因子X血液稀释血液稀释小小肾功能影响+±–––目前常用胶体特性*在美国（FDA）不主张用明胶2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好由于羟乙基淀粉（HES）可通过改变分子量、取代级、C2/C6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在HES方面*早期目标指导治疗（综合治疗，最低目标）*早期目标指导治疗（EGDT）血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术积极输液复苏稳定循环功能重建氧平衡*早期复苏适当的终点定为HR80–110次/分MBP65mmHg尿量>0.5ml/kg/hrCVP=8–12mmHgHCT≥30%ScvO2>70%EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容*脓毒血症：HCT30%扩容利尿血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管+通气镇痛+镇静+肌松诊断后即刻!*适宜的输液策略用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应*液体治疗时的监测血压（动脉压和脉压变异性）中心静脉压PAC导管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEF()经食管超声心动图（TEE）胃粘膜pH值（pHi）组织氧张力测定（PtcO2,StO2,PtO2）……**小　结“干”（限制）和“湿”（开放）的争论仍将继续液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新扩充血容量：胶体液效率更高补充细胞外液：必须使用晶体溶液限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症*谢谢大家*