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新冠肺炎流行病学调查问卷及诊疗告知承诺书

新冠肺炎流行病学调查问卷及诊疗告知承诺书新冠肺炎流行病学调查问卷及诊疗告知承诺书新冠月市炎流行病学调查问卷及诊疗告知承诺书目前新冠肺炎疫情防控工作进入新的阶段，为做好新冠肺炎疫情防控工作，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《治安管理处罚法》等法律的要求，请您认真阅读并如实回答下表条文，如有隐瞒或者拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的，可能会耽误您及时救治，并可能会导致疫情播散，您将承担相应法律责任！_、流行病学史调查：姓名：手机号码：身份证（ID・N2）:流行病学史是否11414天内是否从境外回国或来华22414天内是否接触过境外回国或来华人员314天...

新冠肺炎流行病学调查问卷及诊疗告知承诺书新冠月市炎流行病学调查问卷及诊疗告知承诺书目前新冠肺炎疫情防控工作进入新的阶段，为做好新冠肺炎疫情防控工作，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《治安管理处罚法》等法律的要求，请您认真阅读并如实回答下表条文，如有隐瞒或者拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的，可能会耽误您及时救治，并可能会导致疫情播散，您将承担相应法律责任！_、流行病学史调查：姓名：手机号码：身份证（ID・N2）:流行病学史是否11414天内是否从境外回国或来华22414天内是否接触过境外回国或来华人员314天内有无湖北或其他有病例报告地区旅行居住史4414天内是否接触过来自湖北特别是武汉或来自有病例报告社区果和法律责任。承诺人签名：医生签字:签字日期：年月日本承诺书由医院留存

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