碘对比剂使用指南

碘对比剂使用指南碘对比剂使用指南中华医学会放射学分会  中国医师协会放射医师分会   概  论  一、对比剂概念  以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质称为“对比剂”(contrastmedium)，也称之为“造影剂”。  二、对比剂分类  1．x线对比剂：(1)钡类对比剂：硫酸钡干粉、硫酸钡混悬剂；(2)碘类对比剂：按在溶液中是否分解为离子，又分为离子型对比剂和非离子型对比剂；按分子结构分为单体型对比剂和二聚体型对比剂，按渗透压分为高渗对比剂、低渗对比剂和等渗对比剂；(3)CO2对比剂。  2．MRI对比剂：(1)静脉内使用：钆类对比剂、锰类对比剂、铁类对比剂；(2)胃肠道内使用：铁类对比剂。  3．超声对比剂：用于超声波检查碘对比剂使用指南  一、使用碘对比剂前的准备工作  1．碘过敏试验：一般无需碘过敏试验(有多中心研究结果显示，小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应[1])，除非产品说明书注明特别要求。  2．签署知情同意书：使用碘对比剂前，建议与患者或发热等。  4．注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。  5．使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。  6．如果出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师联系(注明联系电话)。  7．我已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑，同意做此项检查。  8．签署人包括患者或其监护人；监护人与患者关系；谈话医护人员。  9．签署时间。  不符合上述条件，又需要使用碘对比剂者，建议签署“患者使用碘对比剂知情同意书”时，在上述内容基础上增加针对该患者具体情况的相关条款。  三、肾功能正常患者血管内使用碘对比剂原则  1．对比剂使用剂量和适应证：按照产品说明书中确定的剂量范围和适应证范围。  注意事项：尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间≥7d。  2．使用方式：给药途径包括静脉和动脉内推注、口服、经自然或人工或病理通道输入。对比剂经血管外各种通道输入，有可能被吸收进入血液循环，产生与血管内用药相同的不良反应或过敏反应[3]。  3．对比剂处理：碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求，使用前建议加温至37℃。  4．患者水化：建议患者在使用碘对比剂前4h至使用后24h内给予水化，补液量最大100ml／h。补液方式可以采用口服，也可以静脉途径[4-7]。在特殊情况下如心力衰竭等，建议咨询相关科室临床医师。  四、具有对比剂肾病高危因素患者血．管内使用碘对比剂注意事项    1．对比剂肾病概念：对比剂肾病是指排除其他原因的情况下，血管内途径应用对比剂后3d内肾功能与应用对比剂前相比明显降低。判断标准为血清肌酐升高至少44μmol／L(5g／L)或超过基础值25％[8-12]。  2．对比剂肾病高危因素[3-6,13-17]：(1)肾功能不全(血清肌酐水平升高，有慢性肾脏病史或肾小球滤过率(GFR)估算值<60ml·min-1·1.73m-2，建议按照C-G公式或MDRD公式估算肾功能)[18-19]；(2)糖尿病肾病；(3)血容量不足；(4)心力衰竭；(5)使用肾毒性药物，非甾体类药物和血管紧张素转换酶抑制剂类药物；(6)低蛋白血症、低血红蛋白血症；(7)高龄(年龄>70岁)；(8)低钾血症；(9)副球蛋白血症。  3．针对具有高危因素患者碘对比剂肾病的预防[4，6-8，16，20-21]：(1)给患者补充足够的液体，按前述方法给患者水化。天气炎热或气温较高的环境，根据患者液体额外丢失量的多少，适当增加液体摄入量。关于补液量，在特殊情况下(如心力衰竭等)，建议咨询相关临床医师。(2)停用肾毒性药物至少24h再使用对比剂。(3)尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊断信息的非影像检查方法。(4)避免使用高渗对比剂及离子型对比剂。(5)如果确实需要使用碘对比剂，建议使用能达到诊断目的最小剂量。(6)避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥7d。(7)避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。  4．应择期检查的情况[3，11]：(1)具有上述任何1种或多种高危因素的患者；(2)已知血清肌酐水平异常者；(3)需要经动脉注射碘对比剂者。  对于择期检查的患者，应当在检查前7d内检查血清肌酐。如果血清肌酐升高，必须在检查前24h内采取以上预防肾脏损害的措施。如有可能，考虑其他不需要使用含碘对比剂的影像检查方法。如果必须使用碘对比剂，应该停用肾毒性药物至少24h，并且必须给患者补充足够液体。  5．急诊检查[3，11]：在不立刻进行检查就会对患者造成危害的紧急情况下，可不进行血清肌酐检查；否则都应当先检查血清肌酐水平。  6．诊断使用碘对比剂建议[3，7，9-10，20-21]：(1)应用非离子型对比剂；(2)使用等渗或低渗对比剂。  7．使用碘对比剂与透析的关系[4，6-7]：不推荐和不建议将使用碘对比剂与血液透析和(或)腹膜透析时间关联。使用碘对比剂后，无需针对碘对比剂进行透析。  8．糖尿病肾病患者使用碘对比剂注意事项：在碘对比剂使用前48h必须停用双胍类药物；碘对比剂使用后至少48h巳肾功能恢复正常或恢复到基线水平后才能再次使用[3-5，7，14]。  五、碘对比剂非肾毒性反应  (一)碘对比剂血管外渗  1．碘对比剂血管外渗的原因：(1)与技术相关的原因：①使用高压注射器；②注射流率过高。(2)与患者有关的原因：①不能进行有效沟通配合；②被穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或化疗、老年、糖尿病患者血管硬化等；③淋巴和(或)静脉引流受损。  2．预防对比剂血管外渗的措施[2]：静脉穿刺选择合适的血管，细致操作；使用高压注射器时，选用与注射流率匹配的穿刺针头和导管；对穿刺针头进行恰当固定；与患者沟通，取得配合。  3．碘对比剂血管外渗的处理[2，11]：(1)轻度外渗：多数损伤轻微，无需处理。但要嘱咐患者注意观察，如外渗加重，应及时就诊。对个别疼痛明显者，局部给予普通冷湿敷。(2)中、重度外渗：这可能造成外渗局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征。对于中、重度外渗患者的处理：①抬高患肢，促进血液回流。②早期使用50％硫酸镁保湿冷敷，24h后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0．05％的地塞米松局部湿敷。③对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞米松5mg／次，3次／d，连用3d。④必要时，咨询临床医师用药。  (二)碘对比剂全身不良反应[2,11]  有资料显示，动脉内使用碘对比剂发生不良反应的概率比静脉内使用高，应予注意。  1．全身不良反应的危险因素：(1)有使用碘对比剂全身不良反应的既往史，症状包括荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等；(2)哮喘病史；(3)与治疗现疾病有关药物引起的过敏反应。  2．使用对比剂检查室必须常备的抢救用品：(1)检查室中必须准备的器械：①装有复苏药物(必须定期更换)和器械的抢救车。②血压计、吸痰设备、简易呼吸器等。(2)检查室中必须备有的紧急用药：必须备有医用氧气管道或氧气瓶，1:1000的肾上腺素、组胺H1受体阻滞剂(抗组胺药，如异丙嗪、苯海拉明)、地塞米松、阿托品、生理盐水或格林氏液、抗惊厥药(如地西泮等)。  3．针对碘对比剂不良反应处理措施：(1)预防：①建议使用非离子型碘对比剂和不推荐预防性用药(目前尚无确切的证据表明，预防性用药可以降低过敏反应或不良反应的发生概率，故不推荐预防性用药[4])。②患者注射对比剂后需留观30min才能离开检查室。(2)建立应急通道：建立与急诊室或其他临床相关科室针对碘对比剂不良反应抢救的应急快速增援机制，确保不良反应发生后，需要的情况下，临床医师能够及时赶到抢救现场进行抢救。(3)不良反应的处理措施：①对于轻微的不良反应，根据情况给与对症治疗。②对于需要使用药物治疗的不良反应，及时呼救临床医师参与处理。③对于出现气管、支气管痉挛，喉头水肿或休克等症状者应立刻 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 临床医师参与抢救。临床医师到现场前，影像检查室的医护人员应判断患者的意识和呼吸情况；保证患者呼吸道通畅，必要时，使用球囊通气；如果患者心跳停止，应迅速进行体外人工心脏按摩，并根据具体情况，适当给予急救药品。  六、使用碘对比剂禁忌证[2，11]  (一)绝对禁忌证  有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。  建议：(1)使用碘对比剂前，一定要明确患者是否有甲状腺功能亢进。(2)甲状腺功能亢进正在治疗康复的患者，应咨询内分泌科医师是否可以使用含碘对比剂。如果内分泌科医师确认可以使用碘对比剂，建议使用能满足诊断需要的最小剂量，并且在使用碘对比剂后仍然需要密切观察患者的情况。(3)注射含碘对比剂后2个月内应当避免甲状腺核素碘成像检查。  (二)应慎用碘对比剂的情况[2，11]  1．肺及心脏疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭。对这些患者，建议使用低渗对比剂或等渗碘对比剂，避免大剂量或短期内重复使用碘对比剂。  2．分泌儿茶酚胺的肿瘤：对分泌儿茶酚胺的肿瘤或怀疑嗜铬细胞瘤的患者，建议在静脉注射含碘对比剂前，在临床医师指导下口服α及β肾上腺受体阻滞剂；在动脉注射含碘对比剂前，在临床医师指导下口服α及β肾上腺受体阻滞剂及静脉注射盐酸酚苄明注射液阻滞α受体功能。  3．妊娠和哺乳期妇女：孕妇可以使用含碘对比剂，但妊娠期间母亲使用对比剂，胎儿出生后应注意其甲状腺功能。目前资料显示碘对比剂极少分泌到乳汁中，因此使用对比剂不影响哺乳。  4．骨髓瘤和副球蛋白血症：此类患者使用碘对比剂后容易发生肾功能不全。如果必须使用碘对比剂，在使用碘对比剂前、后必须充分补液对患者水化。  5．重症肌无力：碘对比剂可能使重症肌无力患者症状加重。  6．高胱氨酸尿：碘对比剂可引发高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞，应慎用。  七、碘对比剂血管外的使用  1．用途：窦道或瘘管造影；其他体腔造影，如关节腔造影、子宫输卵管造影、间接淋巴管造影、胆道T管造影、逆行胰胆管造影、消化道口服造影等。  2．禁忌证：既往对碘对比剂有严重过敏反应者、明显的甲状腺功能亢进、严重的局部感染或全身感染而可能形成菌血症的患者、急性胰腺炎患者禁止使用碘对比剂。  3．不良反应及处理措施：(1)不良反应：碘对比剂血管外应用可能被吸收，产生与血管内给药相同的不良反应或过敏反应。(2)处理措施：轻微症状可以在数天内自动消失，可不予以处理。反应严重者，处理措施同血管内用药。