2013内科年会急性心肌梗死概念新进展PPT课件

急性心肌梗死诊治新理念主要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 一、心肌梗死的定义二、心肌梗死的生物标志物检测三、心肌梗死的临床分类四、心肌梗死的心电图检测五、ST段抬高与非抬高心梗的诊断及治疗模式一、心肌梗死的定义历史演变2000年第一版“全球心肌梗死新定义”问世2007年心肌梗死再定义2012年8月在ESC年会上公布第三次全球心肌梗死定义2012年急性心肌梗死定义：急性心肌梗死定义为由于长时间心肌缺血导致的心肌细胞坏死。急性心肌梗死的标准1）测量升高或降低的心脏生物标志物（首选肌钙蛋白）水平至少有一项超过99%参考值上限以及至少包含以下一种情况：a.心肌缺血症状。b.新出现的或推测的明显的ST-T段改变或左束支传导阻滞。c.心电图出现病理性Q波。d.新出现的存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据。e.血管造影或解剖发现冠状动脉内血栓。2）有心肌缺血症状及新出现的缺血性心电图改变或新出现的左束支传导阻滞，但是在心脏生物标志物获得前死亡或在心脏生物标志物水平尚未升高前死亡的心源性死亡。急性心肌梗死的标准急性心肌梗死的标准3）肌钙蛋白基线水平正常（小于99%参考值上限）但在PCI后升高大于5倍99%参考值上限或肌钙蛋白基线水平升高，平稳或下降时PCI后肌钙蛋白水平升高大于20%。此外，需要存在如下任何一项，可诊断PCI相关的心肌梗死：（1）提示心肌缺血的症状；（2）新发的缺血性ECG改变或新发的LBBB；（3）血管造影见一条主要冠脉或一条边支通畅丢失或持续性慢血流或无血流或栓塞；（4）影像证实有活力的心肌新的丢失或新发的局部室壁运动异常。急性心肌梗死的标准4）有心肌缺血并且有心脏生物标志物水平升高和（或）降低至少有一项值超过1倍99%正常参考值上限的患者，可通过冠状动脉造影或尸体解剖诊断支架内血栓相关的心肌梗死。急性心肌梗死的标准5）肌钙蛋白基线水平正常（不超过99%正常参考值上限）术后肌钙蛋白水平升高超过10倍99%正常参考值上限。同时有：新的病理性Q波，新出现的左束支传导阻滞，新的桥血管或新的自身冠状动脉阻塞，新的存活心肌细胞的丢失或新的局部室壁运动异常的影像学证据中的任意一项，均可诊断为CABG相关心肌梗死。既往心肌梗死诊断标准以下任何一种情况都可以诊断为既往心肌梗死：★在没有非缺血原因的情况下，有或没有症状的病理性Q波。★在没有非缺血原因的情况下，表明一个区域心肌变薄且不能收缩，有活力的心肌损失的影像证据。。★既往心肌梗死的病理学发现。二、心肌梗死的生物标志物检测肌钙蛋白在2012版定义中，特别强调心肌坏死标志物的敏感性和特异性。心肌梗死的诊断主要根据cTn（IorT）在不能测定cTn的情况下，CKMB可以作为替代指标心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高与原发性心肌缺血相关的损伤斑块破裂冠状动脉腔内血栓形成与供需不平衡心肌缺血相关的损伤过速/过缓型心律失常主动脉夹层或重度主动脉瓣病变肥厚性心肌病心源性、低血容量性或败血症性休克严重呼吸衰竭重度贫血伴或不伴左室肥厚的高血压冠脉痉挛冠脉栓塞或血管炎没有明显CAD的冠脉内皮功能不全与心肌缺血无关的损伤心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤器休克累及心脏的横纹肌溶解心肌炎心脏毒性药物如蒽环类药、赫塞汀多因素或不确定的心肌损伤心力衰竭应激性心肌病重度肺栓塞或肺动脉高压败血症和危重症患者肾功能衰竭严重的急性神经疾病如卒中、蛛网膜下腔出血浸润性疾病如淀粉样变性、结节病紧张的运动心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高三、心肌梗死的临床分类1型心肌梗死自发型心肌梗死与动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂隙、侵蚀或夹层，伴有一支或多支冠状动脉管腔内血栓并引起心肌供血减少和远端血小板栓塞导致心肌细胞坏死有关。患者可以有严重的冠状动脉疾病；但是偶尔在冠脉造影中没有发现阻塞性冠状动脉疾病，甚至没有冠状动脉疾病，尤其在女性患者。2型心肌梗死非冠状动脉疾病引起心肌氧供和（或）需求间失衡导致心肌损伤或坏死的情况：冠状动脉内皮功能紊乱、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、快速或慢速心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压或伴或不伴左室肥大的高血压。3型心肌梗死提示心肌缺血和推测新的缺血性ECG改变或新的LBBB有症状的心脏死亡，但死亡发生在获得血液样本之前、在心脏生物标志物升高之前或在罕见的情况下，没有采集到心脏生物标志物。4a型心肌梗死（PCI后48h内）PCI相关的MI是根据是：对于cTn基线值正常(<99％URL)的患者cTn值升高>5x99％URL；或基线值是升高的和是稳定或逐步下降的患者，其cTn升高>20％。此外，需要存在如下任何一项：（1）提示心肌缺血的症状；或（2）新发的缺血性ECG改变或新发的LBBB；或（3）血管造影见一条主要冠脉或一条侧支通畅丢失或持续性慢血流或无血流或栓塞；或（4）影像证实有活力的心肌新的丢失或新发的局部室壁运动异常。诊断依据：1/2+1/44b型心肌梗死有心肌缺血伴有心脏生物标志物水平升高和（或）降低至少有一项超过正常上限第99%百分位时，冠状动脉造影或尸检显示支架内血栓形成。0～30d发生的定义为“早期”，31d至1年为“晚期”，1年以上为“极晚期“。5型心肌梗死在（CABG术后48h内）肌钙蛋白基线水平正常（不超过99%正常参考值上限）术后肌钙蛋白水平升高超过10倍99%正常参考值上限。同时有：新的病理性Q波，新出现的左束支传导阻滞，新的桥血管或新的自身冠状动脉阻塞，新的存活心肌细胞的丢失或新的局部室壁运动异常的影像学证据中的任意一项四、心肌梗死的心电图检测ST段改变重要性是AMI早期心肌缺血损伤表现是AMI早期分型、指导治疗依据是AMI定位和相关动脉分析依据急性心肌缺血（在无左室肥厚和LBBB的情况下）的ECG表现：ST-段抬高在两个相邻导联的J点处新发的ST-段抬高，切点：除了V2-V3导联外，所有导联≥0.1mV，而对下述情况应用不同的切点：对≥40岁的男性≥0.2mV；对<40岁的男性≥0.25mV；对女性≥0.15mV。ST段压低和T波改变在两个相邻导联上出现新的水平型或下斜型ST段压低≥0.05mV，及/或在两个相邻导联R波为主或R/S>1时T波倒置≥0.1mV。ST段抬高的标准两个相邻导联J点新出现的ST段抬高：★在男性和女性除V2～V3导联以外所有导联≥0.1mV★在≥40岁的男性，V2～V3导联≥0.2mV；在<40岁男性，V2～V3导联≥0.25mV。★在女性，V2～V3导联≥0.15mV。ST段压低和T波改变在两个相邻导联新出现ST段水平或下斜性下移≥0.05mV；在R波为主或或R/S>1的两个相邻导联T波倒置≥0.1mV。与既往MI相关的ECG改变在V2-V3导联出现的≥0.02秒的任何Q波或V2-V3导联出现的QS复合波。在I,II,aVL,aVF或V1–V6导联以相邻导联组(I,aVL;V1–V6;II,III,aVF)a中任何两个导联上出现的≥0.03秒和深度≥0.1mV的Q波或QS复合波。在没有传导阻滞的情况下，在V1-V2导联R波≥0.04秒和R/S≥1，伴有一致的正向T波。a:对补充导联V7-V9应用相同的标准影响心肌梗死心电图诊断的情形假阳性·早复极·LBBB·预激综合征·J点抬高综合征如Brugada综合征·心包/心肌炎·肺栓塞·蛛网膜下腔出血·代谢紊乱如高钾血症·心肌病·导联接反·胆囊炎·持续幼稚型T波·心前ECG电极位置不良·三环类抗抑郁药或吩噻嗪类假阴性·有Q波及/或持续性ST段抬高的既往MI·右室起搏·LBBB五、ST段抬高与非ST段抬高心梗的治疗模式1.诊断提前，治疗提前（药物或介入）2.不仅定性，而且定量（1）ST段抬高型：红色血栓，完全闭塞（2）非ST段抬高型：白色血栓，非完全闭塞3.为治疗提供指导意见：红色血栓：积极溶栓白色血栓：不溶栓，抗凝抗血小板ST段抬高或非ST段抬高心梗分型的临床意义STEMI再通治疗是关键血管水平再灌注治疗STEMI再通治疗是关键心肌水平再灌注治疗1.介入器材冠脉血管远端保护装置斑块旋切和血栓抽吸装置2.药物GPⅡbⅢa受体拮抗剂血管扩张剂NSTEMI实施分层施治1.根据GRACE评分，极高危患者需紧急PCI中高危实施早期冠脉介入治疗2.对于已经稳定或药物能够稳定病情的，可不必急诊PCI，择期更安全。谢谢！