外科学(腰椎间盘突出症)

*腰椎间盘突出症*目录一基本概念二病因三诊断四影像学资料五鉴别诊断六治疗七围手术期护理八出院指导*一基本概念1、腰椎间盘腰椎间盘是由透明软骨板，纤维环和髓核三部分组成，是一密闭的弹性垫。运动时起到缓冲作用。随着年龄的增长，椎间盘出现退行性改变，主要变化为髓核中水分减少，体积缩小，椎间隙变窄，软骨板逐渐变薄，纤维环脆性增加等。*脊柱节段模型，图示可见椎体，椎间盘，上下关节突和小关节，椎间孔及棘突，纤维环，髓核，椎管等结构纤维环髓核*2、腰椎间盘突出症：(lumbardischerniation,LDH)腰椎间盘突出症是指外因致椎间盘纤维环破裂，髓核突出，压迫硬膜囊、神经根或马尾神经，主要症状为腰痛及一侧或双侧下肢放射性神经痛，或合并下腰部及下肢感觉异常的一种综合病症。*椎间盘疾病的自然转归椎间盘疾病自然病史的特点是疼痛反复发作，间以明显的或完全性的缓解期。功能障碍期：发生在15－45岁之间，特点为椎间盘纤维环的周缘放射状撕裂和小关节局限性滑膜炎。*不稳定期：见于35－75岁病人，椎间盘内部撕裂，进行性吸收，小关节退变伴有关节囊松弛，半脱位和关节面破坏。稳定期：60岁以上病人，椎间盘周围和小关节内骨赘进行性增生，导致节段性僵硬或明显的强直。*二病因椎间盘退变腰部急性扭伤腰部负荷过重长期震动脊柱畸形等*三腰椎间盘突出的诊断病史症状体征辅助检查*病史1.高发期多为30－40岁之间；2.多数病人有腰部外伤史（工作、生活习惯等）；3.疼痛多开始于下腰部，常伴有向下肢和臀部放射。*症状1.反复发作的下腰痛和臀部疼痛或下肢放射痛，短期休息后缓解；2.疼痛可由于弯腰而突然加重， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为比腰痛更剧烈的腿痛；3.疼痛为间歇性，活动时特别是坐位时加重，休息后缓解，咳嗽打喷嚏时加重,其他症状包括肌力减弱，感觉异常，肢体麻木；4.马尾神经综合征：大小便障碍、鞍区感觉异常等。*体征1.压痛点：腰部、臀部；2.腰椎活动受限（前屈）、侧突；3.肌力改变，感觉减退；4.腱反射改变；5.直腿抬高试验。腰椎侧突*直腿抬高试验：检查者一手握住患者踝部，另一手置于大腿前方使膝关节保持于伸直位，抬高肢体在70°以内患者出现下肢坐骨神经放射性疼痛并有阻力。腰椎间盘突出病人，绝大多数都出现直腿抬高试验阳性。体征神经系统表现：L4L5S1感觉↓股前区及小腿外侧小腿后侧足背小腿内侧足背内侧外侧足底肌力↓股四头肌拇趾背伸趾及踝跖屈反射↓髌腱跟腱*辅助检查：X线检查：表现为腰前凸变平直，椎间隙狭窄，左右或前后不等宽，脊柱侧弯等。CT扫描：椎管内出现突出的间盘组织，椎体和硬膜囊之间脂肪层消失，神经根被推压移位，硬膜囊受压变形。正确率在90％左右。MRI检查：三维成像，可了解椎间盘退行性病变，鉴别突出脱出，阳性率高，但价格较贵。*脊髓造影：能够检查全部异常的椎间盘平面和确定椎管内病变的界限，主要用于怀疑椎管内有病变或临床检查与其他检查结果相矛盾使诊断有疑问时。有创性检查，诊断率为70－80％左右。肌电图检查：主要用于对神经压迫的诊断，推断神经受压部位。*四影像学资料*上图为腰椎正常CT节段表现，可见椎间盘结构无明显突出，硬膜囊完整无受压。*上图为腰椎正常节段MRI表现，左为T1相，可见椎间盘结构完整无突出，右图为T2相，可见椎间盘含水份减少，呈变性表现，但无突出。*女性，38岁，“L4/5椎间盘突出”病人。X线显示腰前凸略大，L4/5前后间隙不等宽。*女性，38岁，“L4/5椎间盘突出”病人。CT显示L4/5间盘中央型突出，硬膜囊受压。椎间盘脱出髓核游离*五鉴别诊断与腰痛为主要表现疾病的鉴别：腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤、腰椎关节突关节综合征（活动后突然出现腰部剧痛，有压痛点，直腿抬高试验-）、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核或肿瘤与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别：神经根及马尾肿瘤、腰椎管狭窄症与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别：梨状肌综合症、盆腔疾病*六治疗非手术治疗手术治疗*非手术治疗适应症1.初次发病，病情较短；2.病程虽长，但症状及体征较轻者；3.休息后症状可以自行缓解者；4.经特殊检查突出较小者；5.全身性疾病或局部皮肤疾病等，不能手术者，或不同意手术者。*非手术治疗方法1.卧床休息：早期强调卧床，疼痛减轻后可下地。急性椎间盘突出的病人一般严格卧床休息3周；2.痛点封闭；3.药物治疗：消炎止痛药物等。*4.按摩、理疗；5. 牵引(骨盆牵引），利于髓核回纳；6. 腰围和支持带；7.针灸。*手术治疗手术指征手术禁忌症手术方法*手术指征A.反复发作，症状严重，经半年以上规范非手术治疗而病情无好转或继续恶化者，或并发神经根粘连者，或对侧直腿抬高试验阳性者，或肌肉萎缩明显者。*B.中央型巨大突出或椎间盘已破裂者，患者有马尾受压迫症状或脚下垂，排除肿瘤后，应按急症进行减压手术，因马尾神经压迫过久（如20天以上），术后也难于或不能恢复起功能。*C.有神经性间歇性跛行及其他明确体征，经非手术治疗无效，X线、CT、MRI等检查证实有椎管狭窄或神经根根管狭窄者。*D.中年病人，病史较长，明显影响工作或生活。*E.首次发作的腰椎间盘突出症，疼痛剧烈，尤其以下肢症状为显著者，病人因疼痛难以行动及入眠，处于屈髋屈膝等强迫体位。*手术禁忌症A.有纠纷尚未解决的腰椎间盘突出症患者B.有精神病的患者或严重神经衰弱患者C.有严重心脏、肝、肾功能障碍者D.有伤口未愈或皮肤病未愈者E.对工作、生活影响不明显者F.首次或多次发作，未经规则的非手术治疗*手术方法常规椎间盘摘除术经皮穿刺椎间盘摘除术化学髓核溶解法新技术等*常规椎间盘摘除术分前后路后路最常用，可开窗，半椎板，全椎板切除适用于绝大多数手术患者对于合并关节突切除、有腰椎不稳或退行性滑脱者，需行腰椎内固定植骨融合术*经皮穿刺椎间盘摘除术原理：经过皮肤穿刺，在突出椎间盘的纤维环上钻孔开窗，将椎间盘组织尽可能地摘除而达到治疗目的。优点：是创伤小，安全，不破坏脊柱稳定。禁忌：对于椎间盘钙化，脱出，椎间隙明显狭窄，伴腰椎管狭窄病人不适用。*化学髓核溶解法原理：用木瓜蛋白溶解酶注射到椎间盘内，破坏髓核基质中糖蛋白结构，使其丧失结合水的能力，髓核脱水变小，椎间盘内压力降低，达到神经根减压的目的。适应症：适用于单纯一个或两个椎间隙的椎间盘突出，直腿抬高试验及加强试验阳性，无神经元性损害的患者。并发症：有过敏性休克，神经血管损伤的危险。*新技术1.经皮激光椎间盘减压术：是利用激光产生热能，使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神经根的压力和张力，缓解症状；2.后路椎间盘镜：标准的椎板间椎间盘入路，适用于单节段旁中央突出或脱出；3.后外侧经椎间孔入路椎间孔镜；4.射频消融髓核成形术等。*六围术期护理术前护理术后护理*术前护理1.评估患者双下肢感觉、运动情况，是否有肢体麻木、疼痛及强迫体位，以便与术后做比较。2.皮肤准备：背部皮肤，手术区域上下20厘米处备皮。协助患者做好个人卫生等生活护理。3.向患者解释手术的方法、目的。例如：手术并未触及脊髓神经，不会造成损伤。可以请已治愈的患者介绍经验，消除恐惧感。*术后护理1.同外科手术后护理常规2.术后平卧6小时，压迫伤口，帮助止血。6小时后，每2h翻身一次，翻身保持躯干不扭转。轴型翻身，每两小时翻身一次。从左45°→平卧→右45°翻身，防止脊柱扭转。翻身时注意观察皮肤如有压红，应给予局部按摩，防止褥疮的发生。*3.生命体症：体温、血压、呼吸、脉搏、每4小时测一次，如有异常30—60分钟复测一遍。体温<38.5℃均不处理。4.协助病人咳痰时，应轻拍背部，注意保护伤口，以利痰液排除，如痰不易咳出，应用超声雾化吸入治疗，稀化痰液，湿化呼吸道，利于痰液的咳出。*5.观察伤口渗血情况及伤口引流颜色、性质及量。（1） 若伤口渗血，引流量少，说明引流管不通畅；伤口引流量多，可能存在小血管出血，均应立即通知医生，及时处理。（2）若引流量多且颜色稀薄应考虑是有脑脊液漏可能，应及时停止负压吸引并报告医生，将病人采取头低脚高位，防止脑脊液外流。。*6.麻醉完全清醒后，观察双下肢的感觉、活动，以了解脊柱是否受损。7.功能锻炼（1）术后24小时即可卧床进行双下肢、股四头肌等长收缩锻炼。（2）术后2－3天开始进行直腿抬高锻炼，防止神经根粘连。（3） 术后一周指导患者做腰背肌锻炼。*A.挺胸：患者仰卧，将双肘支起胸部，使背部悬空。B.五点支撑法：（1周后开始）患者仰卧，下肢屈膝屈髋，双足放置在床上，双肘支撑在体侧，用头、双肘、双足撑起全身，使背部尽力腾空离床。C.三点支撑法（2－3周开始）让患者双臂置于胸前，用头及足部撑在床上，全身腾空后伸。D.背伸法（小燕飞5－6周开始）患者俯卧，抬起头、胸部离开床面，双上肢向背后伸，双膝伸直，从床上抬起双腿。也就是身体的两头翘起，双肩后伸，腹部为支点，形如小燕子。*8.锻炼的方法应根据患者的病情而决定。锻炼的幅度及次数应逐渐增加，在不疲劳和痛苦的情况下进行。9.单纯椎间盘切除的患者，术后3天即可下地佩带支具行走。10.经皮穿刺腰椎间盘化学溶解术：创伤小，恢复快。*七出院指导1.活动时戴支具1.5－3个月2.卧硬板床休息，减少腰部疲劳3.避免腰部过度的前屈、后伸、旋转等动作。避免负重，避免重体力劳动，避免弯腰拾物*4.坚持功能锻炼，加强腰背肌及四肢肌肉的锻炼，无内固定的，可行飞燕式、三点式、五点式腰背肌锻炼。有内固定的行飞燕式或改良飞燕式。5.出院后应积极参加适当的体育锻炼，增强体质，防止机体老化，预防复发。6.注意腰部保暖，防止受凉。7.出院后3个月复查，遇有异常及时就诊。*腰椎间盘突出的预防防止腰部用力过度；避免腰部反复用力；减少不利于健康的不良生活习惯，如吸烟，酗酒等；加强腰肌功能锻炼。*谢谢