0腹满寒疝宿食病脉证治第十PPT课件

1.三病概念概述腹满：是以腹部胀满为突出表现的一种证候，常兼腹痛。其病机包括虚实两个方面：虚证虚寒证无虚热证内停寒饮脾虚寒盛为本虚标实“脏寒生满病”实证寒实证里实热证正虚邪盛正不虚而邪盛概述寒疝：其病机是阴寒内盛，寒气攻冲。宿食：即伤食，又称食积，指因脾胃功能失常或暴饮暴食致使食物滞留于胃肠，经宿不化而引起的一种疾病。其表现随邪气停留部位不同而各异。胃：腹胀，呕恶，不能食主证是腹中急痛，痛势急迫，不兼腹胀。其典型表现是绕脐痛。肠：腹胀痛，便秘不爽。第1条趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。第3条【词解】▲趺阳：足背上五寸，骨间动脉处，即阳明经冲阳穴。为（人迎、寸口、趺阳）三部之一，候脾胃。▲胠：古腋字，指胸胁两旁当臂之处。【提要】此两条论虚寒性腹满的病机、辨证和治则。讲解1.以脉论理阐明病机微—中阳不足，脾胃虚寒弦—下焦肝寒或肾寒之气上逆中焦。2.症状特点：腹满时减，复如故大便难两胠疼痛★主证辩证细化：“腹满”时减；复如故；喜温喜按3.治法：当以温药服之（理中丸等）趺阳脉①虚寒性腹满的辨证要点是“趺阳脉微弦”和“腹满时减，复如故”两大要点。②治疗虚寒性腹满，当辨清证候兼挟分别而治。③重视鉴别诊断。【辨治要领与思路】第2条病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。【提要】论腹满虚实辨别和实证腹满的治法讲解1.从主证“腹满”的性质判断虚实属性：腹满，按之不痛―――虚腹满，按之痛――――实2.实证腹满的治法：下法。★本条之腹满实证，从舌黄判断为实热证。温下―――寒实证寒下―――里实热证讲解3.“舌黄未下者，下之黄自去”的含义：必须是实热积滞，舌苔转黄者，可用。――“舌黄”。正气未损，即能耐攻下者可用。---------“未下”。提示了寒下法的两个应用指征：★若舌黄已下者，如何治疗？★“黄自去”提示了实热腹满向愈的标志①辨寒热虚实的关键是抓住主症。②治法应与证情相应。【辨治要领与思路】第13条腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。【提要】本条论述腹满（实热证）积胀俱重的证治。讲解1.主症：腹满不减，减不足言2.治疗：当须下之寒下法。3.方药：大承气汤（持续性疼痛）★主证辩证细化：“腹满”不减；按之痛；满痛在脐周温分再服，得下止服虚寒证实热证望诊舌苔不黄（2）推论舌黄未下者，下之黄自去（2）问诊腹满时减，复如故（3）腹满不减，减不足言（13）按诊不痛为虚（2）痛者为实（2）病机特点“胀”“积”满腹辨证第11条痛而闭者，厚朴三物汤主之。厚朴八两枳实五枚大黄四两【提要】论述里实腹满胀重于积的证治。讲解1.如何判断病机特点为“胀重于积”？腹部胀满疼痛（按之痛剧、腹满不减）大便闭结不通，亦无失气。以方测证―――行气之枳实、厚朴用量大于大黄。行气除满，通便泻热3.治疗：“闭”为大便不通，失气亦不传－气机闭塞之明证2.主症：讲解4.方药：厚朴三物汤厚朴三物汤厚朴8大黄4枳实5厚朴三物汤与小承气汤药物组成相同小承气汤厚朴2大黄4枳实3①临证凡遇腹满之证，首先应辨其寒热虚实，其次应辨其有无兼证，一旦确定里热实证，犹需据其疼痛与腹胀的程度及矢气之有无、黄苔之润燥等，判断其证胀与积的孰重孰轻，然后决定治法方药。②“以利为度”临证治病应根据用药后的反应决定疗程的长短。【辨治要领与思路】第10条腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。附子半夏粳米甘草大枣【词解】▲切痛：喻腹痛剧烈之意。迫切――急迫切题――合也切开――刀割切诊――按也【提要】论中焦虚寒并停水饮的腹满证治。（寒饮上逆）讲解1.病因：腹中寒气寒：脾胃阳虚――水湿内停气：内无宿食、燥屎、瘀血等有形实邪－阳虚生内寒―――――――寒气水湿相搏。2.主症：★其特点为“痛、满、吐”类似于“急性胃炎”雷鸣切痛―水气相击而鸣―喜温按、痛时止，复如故胸胁逆满－寒饮水湿上逆攻冲呕吐—胃气上逆－呕吐物多清稀、完谷不化脉见沉、紧、弦讲解3.治法：温中散寒止痛炮附子—温中散寒以止痛半夏—化饮降逆以治呕粳米、甘草、大枣—补益脾胃以缓急4.方药：附子粳米汤★理中汤（人参汤）亦治中焦虚寒证理中汤――以下利为主――――药性升提附子粳米汤――以呕逆为主――药性降逆①附子粳米汤证的主症是腹中冷痛、呕吐、肠鸣辘辘，苔白滑、脉沉迟等。②附子大辛大热，粳米、甘草、大枣补中缓急，两者相合既能温中散寒、止痛缓急，又能防止附子辛热太过。这是仲景药物配伍特点之一。【辨治要领与思路】第14条心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。蜀椒干姜人参胶饴【词解】▲上冲皮起，出见有头足：指腹皮因寒气攻冲而出现犹如头、足般的块状肠型在起伏蠕动。【提要】本条论述虚寒性腹满痛的证治。（脾胃阳衰，阴寒肆虐）1.主症2.辩证方法3.病机4.治法5.方药讲解1.主症：心胸中大寒痛，上下痛不可触近上冲皮起，出见有头足呕不能食2.治法：温阳建中，祛寒止痛3.方药：大建中汤蜀椒、干姜—温中散寒降逆人参、饴糖－甘温益气缓急讲解★痛不可触近――属虚？属实？――此痛上下攻冲，时增时减――为虚――“至虚有盛候”★大建中汤治疗虚寒性腹痛之“痛、呕”及扶正养胃作用均较附子粳米汤强，因此寻找用药规律：治疗虚寒性腹痛：附子不如干姜治疗虚寒性呕吐：半夏不如蜀椒温阳脾胃：枣、草、米不如人参、饴糖四诊合参，透过现象看本质，是保证辨证准确的基本方法。【辨治要领与思路】附子粳米汤大建中汤病机脾胃虚寒水湿内停脾胃虚寒寒气内盛主证满胸胁逆满上冲皮起，出见有头足痛雷鸣切痛心胸中大寒痛，上下痛而不可触近呕 呕吐呕不能饮食治法散寒降逆温中止痛温中散寒大建中气药物性能治腹痛附子干姜治呕吐半夏蜀椒养脾胃甘草粳米大枣人参饴糖比较第15条胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄附子细辛【词解】▲偏痛：或右或左一侧疼痛【提要】本条论述寒实内结腹满痛的证治。1.症状2.病机分析3.治法4.方药讲解1.症状：胁下偏痛弦紧脉发热2.治法：温下寒实3.方药：大黄附子汤省文――腹满痛、大便不通－其范围扩大—非表证之热――脉不浮－非阳明腑实――脉不滑数―――乃营卫失调讲解★仲景附子、细辛同用，用于治疗寒邪伏于阴分，细辛虽为温里药，但其性辛散温通，芳香走窜，可入里化表，宣通上下。善止疼痛，无温中作用。大黄－泻下通便附子、细辛－温阳散寒止痛－制大黄寒凉之性后世温下剂的祖方①临床应重视药物配伍。方剂组成中是寒温并用，还是寒温单用，应据病情而定。②腹满证只有掌握了辨证论治的方法，才能做到胸有成竹，左右逢源。【辨治思路】第9条病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。【提要】本条论述腹满里实兼表寒的证治。讲解1.症状外感十日之后见腹满（以胀为主）脉浮而数—脉不浮紧－病邪传里，里重于表－邪已化热饮食如故—胃气素强，病变重点主要在肠――――――――表邪未解，阳明腑实。2.治法：行气除满，疏表散寒3.方药：厚朴七物汤①表里同病的治法。一为表重里轻证，先解表后治里；二为表轻里重者，先救里后解表；三为表里并重者，表里同治。②据证论治，随证化裁是张仲景治病灵活性的具体体现。【辨治思路】第12条按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。柴胡黄芩半夏大枣生姜芍药大黄枳实【提要】论里实兼少阳证的心下满痛证治讲解1.主症：2.病机：实邪郁滞于胆胃。3.病位：心下，当为阳明胃脘并及少阳两胁之处4.治疗：和解少阳并攻逐阳明，双解表里5.方药：大柴胡汤按之心下满痛—实邪停聚于上腹心下①据腹诊按之痛否辨其虚实是张仲景常用的方法。②本证的主症是心下满痛。【辨治要领与思路】实热证厚朴三物汤（11）大承气汤（13）附子粳米汤（10）虚寒证大建中汤（14）赤丸（16）寒实证大黄附子汤（15）表里兼证厚朴七物汤（9）大柴胡汤（12）第17条腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦，大乌头煎主之。【词解】▲白汗：迫汗。指剧痛时所出冷汗。【提要】本条论述寒疝的病机和证治。1.病机2.症状3.治法4.方药讲解1.以脉论病机：弦—主内寒，里阳亏虚，阳气不能行于外而恶寒（发病的根据）紧—主外寒，外寒抑遏胃阳，则不欲食（发病的诱因）★以脉象由弦紧转成沉紧为辩证关键。讲解2.症状：发作性腹痛，部位绕脐－“若发”白汗出手足逆冷，恶寒，脉沉紧3.治法：破积散寒止痛4.方药：大乌头煎★应先煎久煎乌头――减轻其毒性；★ 素体虚弱之人慎用忌用；★一日用量不可过大；★ 以药液入口不麻为度★ 用蜜很重要。①寒疝的主症是阵发性绕脐剧痛。寒疝脉象不一，轻者微弦（第1条），重者弦紧，危者沉紧。②用峻猛剂应因人制宜。【辨治思路】第18条寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。【提要】本条论述血虚内寒的寒疝证治。1.病因病机2.主症3.治法4.方药讲解1.病因：血虚气少，气虚生寒素体血虚，外受寒邪2.主症：腹中痛――势缓，多绵绵而痛，喜温喜按胁痛，里急—肝血不足，肝之筋脉失却阴血濡养和阳气之温煦讲解3.治法：养血散寒4.方药：当归生姜羊肉汤当归—补血、活血、止痛、润肠生姜—散寒羊肉—补虚生血《素问·阴阳应象大论》“形不足温之以气，精不足补之以味”所以选用血肉有情之品羊肉补虚生血。①寒疝辩证有阳虚、血亏之异。②寒疝治疗有逐寒、温经之别。③治病应充分发挥医食同源的作用。【辨治思路】思考题虚寒性腹满与实热性腹满如何辨证。试比较附子粳米汤与大建中汤的异同。