痉挛的评估与治疗进修医生:李娟江苏省人民医院康复医学科教学查房痉挛的发生机制痉挛是对肢体被动屈伸的一种抵抗,是由于肌肉的牵张反射引起的.目前认为:肌痉挛主要源于反射过程中中枢抑制作用的减弱,同时也存在中枢兴奋作用的增强.痉挛的生理机制痉挛的病理生理机制尚不十分清楚，大多学者认为是由于缺乏完整的皮质脊髓系统,并破坏了脊髓内神经元间环路的上-下行通路间的平衡。同时,下行至脊髓运动神经元的张力性或周期性兴奋与抑制缺乏,导致节段性兴奋与抑制控制失衡-感觉过敏及神经元再生与发芽。一旦出现痉挛，进一步的肌肉僵硬可使肌肉逐渐萎缩。脑卒中患者大约65%~90%会出现痉挛,同时,痉挛也是脊髓损伤患者的常见并发症之一,通常发生在伤后2个月,不论肌肉的随意运动是否恢复,损伤水平以下均能逐渐恢复其独自的反射,此反射较受伤前亢进.文献报道:65%~78%的慢性脊髓损伤患者会产生痉挛。痉挛造成的康复问题适度的痉挛是有益的，也并非所有的痉挛都需要治疗：例，特殊患者的肌痉挛有助于承重，防止体位性低血压，预防深静脉血栓，膀胱逼尿肌痉挛利于排尿，等。过度的痉挛是有害的：例，妨碍对病人的
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，使病人出现疼痛，影响运动功能的恢复，阻碍病人康复进程，因关节活动限制影响日常生活活动的完成，C4以上损伤还可因呼吸肌痉挛而导致呼吸窘迫，等。痉挛的评定由于痉挛本身的复杂性以及涉及的因素众多，其评估仍为一个困难未决的问题。目前，痉挛的评定
方法
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主要有三种：临床手法评定法，电生理学方法，生物力学方法，例如，改良Ashworth(ModifiedAshworthScale,MAS),H-反射法，钟摆试验等。一.临床手法评定法改良Ashworth法因为其简单易用而成为目前临床上应用最广的肌痉挛评定方法。相关研究表明，本量表用于屈肘肌，屈腕肌，股四头肌的肌痉挛评定时信度较高，具有很高的临床应用价值。另外临床还使用Penn分级法,Clonus分级法,但其主要通过评定者手法操作，凭借主观感受进行分级，所以其结果并不十分客观。临床主要的评估量表改良Ashworth分级：按照关节运动时肌肉硬度。Penn分级：按照痉挛发作次数。Clonus分级：按照痉挛持续时间。钟摆试验：利用惯性原理（钟摆）计算远端肢体自由落体是摆荡的次数从而肌肉张力的情况。等速测力技术：利用等速测力仪，记录关节活动曲线及角度从而对肌痉挛进行量化评定。二.电生理学方法王永慧等人发现,痉挛期脑卒中患者H反射活跃,H/M比值增高且和CSS(患者综合痉挛量表)显著正相关,H/M比值是脑卒中后痉挛性偏瘫患者痉挛侧下运动神经元兴奋性评估的较好指标.但是,电生理指标通常只能反映神经兴奋和传导特性的变化,以及神经互相抑制的情况,而痉挛的机理不仅仅是神经兴奋和传导特性的改变,所以电生理指标因其有创性,且只能从一个侧面对痉挛程度给出参考性结论而很少在临床试用.三.生物力学方法肌肉的生物力学参数对脑卒中后痉挛患者的牵张反射有重要影响,这种影响可以用于痉挛的定量评估:生物力学方法(如等速测力计,肌张力计等)被认为值得信赖,但因需要专门的评估仪器和评估步骤复杂,而且评估重度痉挛时灵敏度低和可重复性差(如钟摆试验),所以在临床常规检查中难以普及运用.痉挛的治疗导致痉挛的常见原因有关节快速活动，各种疼痛，各种情绪激动和紧张，各种内脏器官疾病的发作，尿储留，泌尿系感染，便秘，自主神经功能紊乱等，因此在治疗时要寻找原因，从而对症治疗。痉挛治疗第一阶段
方案
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解除诱因：包括发热，结石，尿路感染，压疮，疼痛和加重肌痉挛的药物等。患者教育：包括如何预防痉挛，减轻痉挛对日常生活的影响，避免不适当用力，控制不必要的肌肉活动，教育家属良肢位的摆放。姿势和体位：采取抗痉挛的良姿体位，使异常增高的肌张力得到抑制。痉挛治疗第二阶段方案1.物理治疗：（1）温度疗法：不同的温度会对肌张力产生抑制或兴奋不同的结果，冷热疗法可使肌痉挛产生一过性放松，也可缓解疼痛，在运动治疗之前使用。冷疗法：用冰水或冰敷痉挛肢体5-10s，可使肌痉挛产生一过性放松,这种效果可持续1-1.5h温热疗法:各种传导热(如蜡,沙,泥等),辐射热(红外线)及内生热(超短波),亦可使痉挛肌产生一过性放松.(2)外周肌肉或神经电刺激:在神经系统任何水平的电刺激,均有一定缓解痉挛的作用.临床常用的有:肌电生物反馈:可减少肌痉挛的活动及其相关反应,也可抑制被动牵伸时痉挛肌的不自主活动.功能性电刺激(FES):可以缓解肌肉痉挛,增强肌力,常用的有治疗性电刺激,脊髓电刺激,低周波,间动电及各种低频脉冲电流.(3)运动疗法:由于神经系统的可塑性和功能代偿性,中枢神经损伤患者会有一定的恢复潜能.以Brunnstrom,Rood,PNF,Bobath等促通技术为主的运动疗法一直是康复医学治疗偏瘫痉挛的主要方法,也是最基础使用最广泛的手法,内容包括抗痉挛模式训练,痉挛肌肉的静态牵伸等.3(4)中医传统的推拿手法,针灸和中药在治疗痉挛有一定疗效:近年来,利用中药外用熏洗治疗卒中后痉挛的报道较多,以自制中药剂“温经散寒洗剂”对脑卒中后痉挛性瘫痪侧肢体进行湿热敷疗法,结果证明该治疗方法对缓解肢体痉挛有效.2.夹板或矫形器可利用上肢或下肢矫形器矫正痉挛：例：用于内收肌痉挛的外展矫形器；用于屈肘肌痉挛的充气压力矫形器；用于足下垂内外翻的踝足矫形器；等痉挛治疗第三阶段1.口服药物：（1）神经递质抑制剂：如巴氯芬，属中枢性抗痉挛药，目前广泛用于临床。（2）苯二氮卓类药物：如安定，氯硝安定等；（3）影响离子流的药物：如丹曲林钠，大仑丁等;（4）作用于单胺的药物：如替扎尼定，可乐定等；（5）其他：如环苯扎林，妙纳等；目前，临床常用的有骨骼肌松弛要妙纳及神经递质抑制剂巴氯芬。2.神经阻滞:代表为肉毒毒素(BTXA)在运动点注射BTXA,可迅速的与神经肌肉接头处胆碱能突触前受体结合,阻滞神经突触兴奋传导的钙离子内流,使乙酰胆碱释放障碍,从而引起较持久的肌肉松弛作用.该药物有效时间为3-6个月,利用这一肌肉放松的时机,适时对患者进行功能锻炼,较容易取得良好效果.痉挛治疗第四阶段当肌痉挛不能用药物或其他方法很好的缓解，并因痉挛造成关节挛缩畸形者可考虑手术，约有1%-2%的患者需要手术治疗，如鞘内注射，神经根切断术，脊髓后根进入部破坏术，等；手术的选择应分析和权衡既可以有效的缓解痉挛，消除其不利作用，又可以保留残存的随意运动和功能活动。小结痉挛是中枢神经系统伤病后常见的并发症,影响着病人的康复;痉挛的机理目前尚没有完全统一的定论,痉挛的定量评估仍然面临着许多难题,痉挛的治疗方法多种多样,基本都有较为确切地疗效,效果因人而异,因此应该根据具体的病情选择合适的方法,综合治疗.THANKS
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