疑难病例讨论20160708-颈椎骨折(术后)PPT课件

颈椎骨折查房（术后）主查者：朱元真被查者：梁建梅2016-7-8术后基本信息床号：60姓名：龙某性别：男年龄：46住院号：732394入院时间：2016-6-1019:03主诉：跌落致颈部疼痛伴四肢活动受限6天诊断：1、枢椎齿状突骨折（AndersonⅡ型）伴脊髓损伤AsiaC级；2、创伤性湿肺；3、头皮压疮伴感染。病史 汇报 关于vocs治理的情况汇报每日工作汇报下载教师国培汇报文档下载思想汇报Word下载qcc成果汇报ppt免费下载 患者因高处坠落致颈部疼痛、功能障碍6天。入院前在秀山县人民医院治疗，行颈部CT提示“齿状突骨折”，给予颈部制动及补液等治疗，待病情稳定后为求进一步治疗，转急诊以“颈椎骨折”收入我院。其他病史：家族史：无家族遗传疾病。过敏史：否认食物药物过敏史。既往史：患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病等病史。婚育史：已婚，育有三女一子，体健。入院方式：平车推入病区。术后相关检查：生命体征：T37℃P63次/分R16次/分BP125/78mmHg实验室检查：尿素10.27mmol/L↑（2.96~7.50）D-二聚体0.4mg/L↑（0.0~0.3）血红蛋白119g/L↓（130~175）超敏C反应64.99mg/L（0.00~4.00）总白蛋白57.3↓（65.0~85.0）白细胞12.7↑（3.50~9.50）影像学检查：CT：枢椎齿状突基底部骨折行内固定术后改变，寰椎右侧横突骨折。颈椎张口位：齿状突与左右侧块距离不等。治疗：入院后积极完善相关检查，并于2016-6-23日9:00在全麻下行“齿状突骨折切开复位内固定术”，术后安置于ICU，颈托固定，颈部术区左右两侧负压引流管各1根，保留气管插管。术后心电监护。经抗炎、补液、营养神经、维持内环境稳定、护胃等对症支持治疗，密切监测生命体征，病情稳定于2016-6-24日拔出气管插管。患者病情稳定后，已转入普通病房继续治疗。术后护理评估其他：连续多次超过三日未排大便，每日会流出少量鼻血。护理诊断P1.低效性呼吸形态P2.疼痛P3.皮肤完整性受损P4.营养失调：低于机体需要量P5.自理能力下降P6.焦虑P7.肢体活动障碍P8.便秘P9.知识缺乏P10.潜在并发症：伤口感染，下肢静脉血栓，护理措施P1低效性呼吸形态与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼吸道分泌物存留有关I1（1）严格观察呼吸的频率、深度、节律，及时发现缺氧状况时给予吸氧4L/min。（2）观察口唇指甲有无紫绀。（3）备好急救药品和器材，必要时应用呼吸机协助呼吸或行气管切开，同时做好气管切开术后护理。O1患者呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能。护理措施P2疼痛：颈部与手术创伤有关I2（1）指导深呼吸，转移患者注意力，让患者听轻松愉快的音乐，或看一些有趣的书刊和视频。（2）按摩穴位（合谷、内关、足三里），贴耳穴，理疗镇痛。严格掌握适应症，并注意手法力度及理疗强度。（3）各项护理操作时要轻柔，准确，移动受损部位要托扶保护，避免拖拉拽。（4）以上措施无效时，遵医嘱给予止痛药,并注意观察药物效果及不良反应及时处理。O2患者疼痛评分4分护理措施P3皮肤完整性受损与长期卧床皮肤抵抗力下降有关I3（1）定时变换卧位，翻身按摩各受压部位，每1~2h翻按1次，最长不超过4h。（2）保持床单位整洁，骨突部不受潮，尤其是枕骨部，可使用水垫。（3）使用便盆后不要强行拖拉，用后立即撤除。（4）保护皮肤，加强全身营养，可适当补充辛剂及维C，以增强全身及皮肤抵抗力。O33*4cm压疮已愈合结痂,未出现新压疮护理措施P4营养失调：低于机体需要量与手术伤口疼痛致摄入量减少、长期卧床有关。I4　（1）选择营养丰富，易消化的软食，以减少对咽喉部的刺激，方便患者吞咽，增加患者机体营养，促进手术伤口愈合。（2）在无饮食禁忌的情况下，尽量照顾患者的饮食习惯，注意饭菜的色、香、味、形，以增强患者食欲。（3）鼓励患者到室外晒太阳，让日光中的紫外线促进肠道对钙、磷的吸收，促进骨中钙磷代谢，加速骨折修复。也可适当补充鱼肝油、钙剂、酸奶。O4患者建立合理的饮食方式和结构，营养指标趋于正常。护理措施P5自理能力下降与脊髓损伤、术后活动受限有关I5　（1）指导患者充分休息，活动宜选择清晨、休息后或肌无力症状较轻时进行，并应自我调节活动量，以不感到疲劳为度。　　　（2）评估患者日常生活自理能力，症状明显时，协助患者进行洗漱、进食、穿衣、个人卫生等生活活动。　　　（3）鼓励患者做力所能及的事情，尽量生活自理。　O5　患者目前ADL评分13分护理措施P6焦虑　与疼痛刺激、担心术后恢复有关I6（1）热情接待病人，将病人安置在安静、舒适、备好急救药品的房间，使病人感到安全、温暖。（2）在病人保持正确体位情况下尽力为其缓解疼痛，减轻躯体不适。（3）颈部尽量制动，介绍一些好转、恢复病例，使病人保持良好的心态，积极配合治疗。（4）多深入病房和病人谈心，安慰帮助病人，视病人如亲人，与其建立良好的护患关系，避免各种不良语言刺激，使其保持心情舒畅。（5）协助其生活、饮食、起居，逐渐恢复一定生活自理能力。O6　患者情绪稳定，积极配合治疗。护理措施P7肢体活动障碍　与脊髓损伤，四肢肌力下降有关。I7(1)评估患者运动和感觉障碍的部位及范围，根据其自理程度，给予相应生活上的协助。　　（2）根据患者的肌力等级，给予不同的运动训练。肌力小于２时，选择助力活动；肌力达到３级时，训练患肢独立完成全范围关节活动；肌力达到４级时给予渐进抗阻训练。　　（3）卧床或训练期间，重点防止坠床和跌倒，确保安全。关注患者的情绪变化，鼓励患者正确对待在训练中的畏难、悲观和急于求成的心理。O7　患者能配合运动训练，日常生活活动能力逐渐增强。护理措施P8便秘　与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。　　I8　(1)指导病人合理饮食，及时增加富含纤维素的食物，如水果、蔬菜的摄入。每日清晨可给予２０ml蜂蜜加温开水同饮。　　　（2）可使用穴位按摩、穴位敷贴、耳穴贴压等。如经常指压长强穴、大肠俞、小肠俞、肝俞等；耳穴埋籽，选大肠、小肠、肺经等穴；穴位敷贴选足三里、三阴交、支沟、合谷、天枢等穴；隔姜灸神阙穴。　　　（3）可在餐后适当的顺时针腹部按摩以促进肠蠕动。　　　（4）严重时，可遵医嘱给予缓泻剂，开塞露，甘油或低压盐水灌肠。O8　患者目前便秘情况有所改善护理措施P9知识缺乏：缺乏术后饮食与康复训练知识I9　(1)向患者讲解功能锻炼的方法和重要性，耐心解释病人的疑问。　　　（2）鼓励患者食用高热量、高蛋白、高维生素、高钙食物，如牛奶，鸡蛋，鱼以及海产品。　　　（3）出院后要定期复查，以确定疾病的完全康复。O9　患者或家属能复述所宣教内容。护理措施P10潜在并发症：伤口感染I10(1)保持伤口敷料清洁、干燥，如有渗血、渗液，及时通知医生更换。（2）密切观察引流液的量、色、质、性。有无浑浊、沉淀等感染现象，引流液小于50ml时，可拔出引流管。（3）密切观察生命体征，尤其注重体温变化。（4）必要时，遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效及不良反应，并及时处理。O10患者目前为止未出现切口感染护理措施P11潜在并发症:下肢静脉血栓I11　(1)向患者讲解预防血栓的重要性，鼓励多喝水，清淡饮食。　　　（2）避免在下肢穿刺，定期测量腿围，发现肿胀及时通知医生。　　　（3）每日肢体气压治疗，能下床活动后，鼓励其下床活动，以减少血栓形成的机会。　　　（４）观察皮肤颜色、温度、周围静脉充盈度、足背动脉搏动情况。　　　（５）遵医嘱给予抗血栓药物，如皮下注射低分子肝素钠或口服利伐沙班片。O11患者目前无脉下肢血栓形成thankyou!