护理查房北九区毛婷2014-01个案查房查房的目的成菊美护士长：1、查看护理措施的落实情况及效果评价2、解决患者现存的和潜在的护理问
题
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，为下一步的护理工作指明方向3、了解正中神经、尺神经、桡神经损伤的临床表现挤压综合征广义地讲：人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均可理解为挤压伤。但我们临床上提到的挤压伤的含义：它是指人体肌肉丰富的部位，如四肢，躯干，受重物长时间（1小时以上）压榨或挤压后所造成的损伤：通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿挤压综合征救治原则：一旦发现：应及时解除挤压；伤肢做好制动，不能抬高患肢，更不能进行按摩、热敷、活动。全身治疗：抗休克，大量补液，碱化尿液，利尿，脱水，抗感染。局部治疗：早期切开减压；肢体损伤严重，无可挽回时行截肢术；高压氧治疗：促进神经，肌肉恢复下面请责任护士汇报病史：基本资料患者17床姓名徐亚芳性别女年龄51岁入院日期2014年01月11日诊断1、左尺桡骨开放性粉碎性骨折2、左前臂正中、尺、桡神经损伤主诉左前臂机器绞伤后疼痛、畸形、流血一小时收住入院护理查体神志清，T36.5℃P66次/分R20次/分Bp157/90mmHgSpo280%痛尺评分：4分左上肢间歇性钝痛Braden评分：19分跌倒评分：0分患者左前臂中部约20%整段皮肤环形撕脱伤，伤口与尺桡骨断端相通，见掌长肌腱、屈拇深肌腱、尺桡腕屈肌腱及指浅屈肌腱外露、挫伤，部分撕裂腕部动脉搏动微弱，桡动脉搏动存在，左前臂及肘部活动障碍，手拇指及其余手指屈伸活动消失，手指末梢循环不良，毛细血管反应极迟钝专科体检患者既往体健，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病接触史。按期预防接种。无异体输血史。否认“青霉素”等药物及食物过敏史。否认外伤，阑尾切除术后五年。生于原籍，否认疫水疫区接触史，适年结婚。生一女孩。无家族性遗传性疾病既往史个人史家族史实验室1检查2放射提示D-二聚体左尺桡骨中段及肱骨远段骨折2061.0ug/L(正常0-500ug/L)ⅣⅢⅡⅠ做好二次手术的准备术后BP132/89mmHgP72次/分Spo297%予以吸氧、抗感染、活血、止痛等治疗，浅静脉留置针一枚接镇痛泵，效果好，外固定支架固定，末梢循环好入院后在臂丛阻滞麻醉下行“左上肢外固定支架+血管探查清创缝合术”治疗经过平卧时患肢下垫软枕，离床活动时用三角巾悬吊于胸前病人现状切口敷料干燥，左上肢中度肿胀，二便正常，外固定支架固定良好术后10天T:37.2℃Bp:120/70mmHgP:74次/分R:20次/分Spo2：99%痛尺：1分，患肢刺痛Braden评分：19分跌倒：0分X线示左尺桡骨中段及肱骨远段内固定术后肢体活动度：肘关节屈曲90°，腕关节屈：120°伸：120°1423潜在并发症：废用综合症感染与开放性损伤有关疼痛与创伤有关自理能力缺陷护理问题护理措施感染2134遵医嘱使用抗生素，并及时复测体温，观察其变化做好个人清洁卫生，及时更换潮湿衣服、床单，保持皮肤、床单元清洁干燥体温过高时用湿毛巾头部冷敷，温水擦浴，减少体热产生及增加体热散失定时换药，注意无菌操作，外固定支架针眼处滴酒精每天两次疼痛2134保持病室安静，协助患者取舒适体位，患肢垫软枕运用“长海痛尺”评估疼痛程度，观察疼痛性质、部位、发作特点及伴随症状并记录进行护理操作时，动作轻柔、准确，搬动患者时应保护患者关节指导患者缓解疼痛的
方法
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，如分散注意力、自我放松等，必要时给予镇痛药物！自理能力缺陷213备床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方协助患者做好生活护理，洗漱、更衣、床上擦浴等鼓励患者做力所能及的自理活动21向患者及家属解释功能锻炼的方法和意义，以取得合作。鼓励病人积极进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼、肩肘关节及上肢肌肉舒缩活动。握拳时尽量用力，充分伸屈手指，以促进气血运行，使肿胀消退。潜在并发症：废用综合征成菊美护士长：患者今天术后第10天，你们认为目前存在的护理问题有哪些？今天应重点加强哪些方面的护理工作？患者下一步护理应注意什么？提问？1、正中神经损伤的临床表现？2、尺神经、桡神经损伤的临床表现？3、外固定支架的护理措施?上肢神经损伤的临床表现正中神经损伤：患肢前臂不能旋前，拇指食指不能屈伸，前臂屈肌萎缩，屈腕力下降且尺偏；拇指不能掌侧外展及对掌，大鱼际区肌肉萎缩；拇指紧靠食指，手呈“猿手”畸形；第1~3指手掌桡侧半感觉减退，食指末节掌侧感觉消失上肢神经损伤的临床表现尺神经损伤：在腕部损伤时表现为环指小指外观呈爪状，手部内在肌肉萎缩，手掌部尺侧感觉消失；在肘上损伤时，可同时伴有环指尺侧小指手背尺侧感觉消失桡神经损伤：垂腕垂指垂拇畸形，手背桡侧拇指食指及中指桡侧感觉减弱或消失，以虎口部最为明显“垂腕”畸形“爪形手”畸形“猿手”畸形1观察患肢末梢血运应密切观察肢端皮肤颜色、温度、动脉搏动、感觉和运动情况，观察有无过度牵拉导致的神经血管损伤。2疼痛护理由于肢体肿胀及针眼处皮肤牵拉可引起疼痛。应关心安慰病人，教会病人松弛疗法，适当给予镇痛剂。3体位护理术后患者取平卧位，患肢抬高，高于心脏水平。外固定支架护理措施并发症护理（1）钢针松动钢针松动是常见的并发症，会影响到外固定的稳定，导致骨愈合不良或继发感染。应每日检查外固定器螺钉的松紧度，紧固连接螺钉，保持有效固定（2）感染观察钉孔有无渗血渗液，渗出液多时应及时更换无菌敷料，每日2次用75﹪酒精滴钉孔，保持钉孔部位清洁干燥。（3）骨筋膜室综合征密切观察肢体肿胀、疼痛、活动、牵拉痛及动脉搏动情况等变化，应做到及早发现，及时处理。（4）骨折愈合不良因此应定期观察调整外固定装置，使外固定的固定力适合骨折愈合过程的力学环境需要，从而促进骨折的愈合。床边所见成菊美护士长：
总结
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成菊美护士长：谢谢！
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