认知治疗举例与评论病例一徐某，男，36岁，某学院工厂的技术厂长，4个月前左眼视力下降，去医院检查时医生说有“恶性病变”可能，顿感情绪紧张、失眠，后虽查明疾病为视网膜陈旧出血，并非恶性，但因医生
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示无法恢复视力，出现抑郁、疲乏无力，认为今后无法工作，整日愁眉苦脸、呆坐、兴趣索然。曾在某医院诊治近4个月，诊断为“抑郁症”，先后服用阿密替林、多塞平等药物，仍无好转，更感失望，认为病已无法治好，萌生自杀念头，前耒咨询。治疗的第一阶段（1~3次会谈）首次会谈重点在于进行临床评估，特别是详细询问抑郁发生发展的过程。通过了解未发现轻躁狂证据，会谈时发现有抑郁、自责，并有自杀念头，无幻觉、妄想等精神病性症状。贝克抑郁自评量表(BDI)评分为27分。考虑为“非精神病性单相抑郁症”伴有显著焦虑，适宜采用认知治疗。但急需处理的是自杀危机。为了缓和焦虑，教进行性肌肉放松训练，作为家庭作业每天练习。2~3次会谈的要点导入认知治疗原理和过程的说明。告诉患者：治疗过程完成之前还要准备承受一定的痛苦。说明情绪与认知、行为的相互关系。抑郁与负性想法、适应不良的行为互相影响。強调认知治疗的“自助”性质，
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患者积极参与。强调“解铃还须系铃人”原则。布置情绪监测作业、问题排列表、促进活动性作业。如何应用认知行为作业？认知行为家庭作业是治疗的重要组成部分，意义不可低估。简单易行，适合患者，以共同商定的方式布置，每次会谈都应检查执行情况。作业有多种形式，不同阶段依治疗目标不同选用。此阶段最常用的是促进活动性作业，如：每日活动安排表。在其后阶段常用三栏作业和认知治疗日记。治疗第一阶段的评论倾听和鼓励诉说极其重要。努力建立亲睦、和谐、协作的治疗性关系。每位患者都应进行全面、多维评估，找出关键问题。分别轻重缓急，有自杀危机时应先作危机干预。善于说明认知治疗原理和过程，帮助树立信心，增強希望。強调“解铃还须系铃人”原则，鼓励病人积极参与。增强患者活动性，打破恶性循环。治疗第二阶段（4~15次会谈）通过增強活动性作业执行情况讨论：1.抑郁与负性认知（负性自动想法）、适应不良行为有关，其间存在恶性循环。2.抑郁情绪是可以改变的。。识别负性自动想法，说明抑郁认知三联征、认知曲解的类型，要求患者执行三栏作业。检验负性自动想法，反复进行。识别和检验负性自动想法(2)T:（问其妻）您觉得他现在能不能参加考试？CW:（摇摇头）恐怕不行。T:那么，有没有其他机会或补救办法？CW:导师原耒很希望吸收他读在职研究生，要他帮助做点工作。所以导师说如果这次因病不能通过，可以破例同意几个月后再重考一次。T:好。这说明如果这次考得不行，还有机会。假定您现在不复习就去考试，估计能考多少成绩？C:恐怕只有50~60分。识别和检验负性自动想法(4)(T:)您现在认为“考试一定会失败”的预断就是这种情况，它使您情绪不良、紧张不安，是不是？认知治疗就是要帮助您认识这种负性自动想法，然后对这种想法是否符合真实情况再进行检验。您看我们把这次考试当作对您的预断的一次检验，好不好？治疗第二阶段评论(2)检验和挑战负性自动想法是CBT成功的关键。要善于运用言语盘诘和行为实验。改变患者负性自动想法采用“协同检验”方法，不是说服、解释。挑战负性自动想法采用“无丧失方式”，使患者乐于接受。治疗第三阶段（16~20次会谈）在多次熟练处理负性自动想法和执行认知治疗日记的基础上，治疗重点应转移到识别和改变潜在“功能失调性假设”上耒。识别常用方法：1.查找负性自动想法的主题。2.分析逻辑错误。3.盘问追根法。改变潜在功能失调性假设或图式，找到比较合适的替代。识别和改变功能失调性假设(1)C:我对事情的估计过于悲观，常容易想消极方面。T:确实如此。您刚耒就诊时说自己的病不会好转甚至想自杀，考研究生时认为一定会失败，……虽然这些预测都已证明和事实不符，但给我们的提示是您对自己的评价似乎采用了一种“完美主义”的
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。……是不是这样？C:嗯，我是有这种倾向，总要完美无缺。T:做事要求高标准，这是好的。但我们不能把它绝对化，因为世界上不存在绝对完美的人和事物。“人无完人”，每个人都会有缺陷或弱点，您同意吗？识别和改变功能失调性假设(2)C:对，看耒这是我的关键问題。……怎么办呢？T:采取完美主义态度，就会对自己的缺陷不满意，表现得很敏感。不管做什么事情，都容易想到消极方面，引起挫折的预感，做事之前就会担心失败，这就是您消极预测产生的根源。学会接受自己的缺陷和弱点，改变完美主义态度，这是一个带有根本性质的问题。您也可采用对付负性自动想法的方法对付它。然后找出比较合理的替代信念，即保留有利方面而无不利后果，在日常生活中反复实践。治疗第三阶段的评论识别和修改图式是CBT的又一个重要环节，对预防抑郁复燃或复发有重要意义。切不可因为抑郁情绪已好转而忽略。图式早年形成，通常不予表达，故不易识别。图式有相当的稳定性，言语盘诘要反复进行。找到比较合理的替代信念后要在行动中反复练习。治疗第四阶段的评论治疗结束应是医患商定的治疗目标实现。治疗后随访显示疗效确实可靠。CBT有一定结构性，需要一定过程。此例治疗性会谈21次，长达8个月，完成全程治疗。病例二康某，女，32岁，在法国读博士后回国。称患抑郁症，在法国已用过多种抗抑郁药未治好，回国已用怡诺思(文拉法辛缓释剂)近6个月效果也不好。只是心情稍好，自杀想法少了。但还是没有兴趣，没有精力，什么事也不想做，只想睡觉。还有头痛。“我觉得脑子坏了，没有工作能力了”，“我的丈夫总是责怪我，他认为我没病，就是不想工作。”由于患者存在明显消极认知，故建议她试试认知行为治疗。治疗过程简要介绍（3）由于其夫对她的抑郁症不理解，常常对她责备，夫妻情绪互相影响，故安排一次会谈。告诉其夫，抑郁症需要帮助，“您的理解、鼓励是十分重要的”。患者将医生的话作为和其夫争论的武器，模糊了治疗焦点，及时指出并要求查找自己的认知歪曲。要求患者努力完成三栏作业，不断识别、挑战负性自动想法。治疗过程简要介绍（4）第15次会谈：（患者已无不适，仍诉无力）T：您尝试找过工作吗？C：我知道广州工作不容易找，我一直在读书，没有工作经验，恐怕人家不会要我。如果人家不要，我更加无颜去面对同学了。T：看来您也很在乎别人如何看您。这个问题也要解决。您认为妨碍您去工作的主要困难是什么？治疗过程简要介绍（6）在完成15次会谈后，患者鼓起勇气向三家公司发出求职信，三家公司都要聘用她，她选择一家，情绪好转。患者来信说明情况，同意结束治疗。病例二认知治疗评论有些抑郁症之所以难治，是由于认知歪曲没有解决。此例说明了CBT的临床应用价值。虽然CBT原理和方法基本相同，但用于不同的患者时要有所剪裁，以适合患者的情况。
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