2013年主动上报护理不良(bùliáng)事件汇总分析汪欢第一页，共14页。跌倒坠床护理(hùlǐ)不良事件9起坠床原因分析护栏使用情况1.未用护栏（7起）2.护栏间隙大（1起）3.护栏与床头(chuánɡtóu)间隙（1起）坠床时间：白班（2起）中班（3起）夜班（4起）陪客有（8起）无（1起）第二页，共14页。跌倒坠床护理(hùlǐ)不良事件21起跌倒原因分析跌到原因：入厕（7起），起床(qǐchuáng)（7起），外出（4起），周围环境（3起）跌倒时间：白班（7起），中班(6起),夜班（7起）陪客：有（12起），无（9起）第三页，共14页。治疗未正确(zhèngquè)执行不良事件口服药：未除去锡箔纸，漏发一次，发药患者不在交接不清静脉(jìngmài)治疗：查对不清漏治疗，交班不清漏输液实习带教：静脉(jìngmài)输液接管错误，保留导尿管路不通第四页，共14页。非压疮性的皮肤损害(sǔnhài)不良事件原因(yuányīn)分析1.裤袋过紧2.尿不湿兜的时间过长3.热水袋烫伤4.约束带约束（狂躁）5.弹力绷带约束时间过长6.患者玻璃自伤第五页，共14页。输液相关问
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护理不良(bùliáng)事件成因分析普通药液外渗化疗(huàliáo)药物外渗输液瓶网套松动第六页，共14页。口头医嘱(yīzhǔ)执行不规范护理不良事件原因分析护士执行非抢救患者(huànzhě)的口头医嘱，未及时
记录
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。抽血条形码打印两次，为患者(huànzhě)重复抽血核对发现护士执行非抢救患者(huànzhě)的输液口头医嘱，执行后
书
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面医嘱和口头医嘱不一致第七页，共14页。其他护理不良(bùliáng)事件一出院患者(huànzhě)带胰岛素泵离开了病房一位手术患者(huànzhě)佩戴的腕带性别写错第八页，共14页。护理不良(bùliáng)事件发生的主要原因评估不足沟通不良环境因素设施(shèshī)设备缺陷管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律疾病因素服务不一致医嘱错误其他因素第九页，共14页。护理不良事件发生(fāshēng)特点分析不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成(xíngchéng)护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。第十页，共14页。护理不良事件(shìjiàn)发生特点分析带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。实习生工作被动性太强，缺乏(quēfá)主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对
制度
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。大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。第十一页，共14页。护理不良事件的防范(fángfàn)对策1、加强培训与教育。2、护士树立护理不良事件的防范意识3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量
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。(入院病人(bìngrén)告知书、住院病人(bìngrén)跌倒危险因子评估表、住院病人(bìngrén)压力性溃疡告知书Braden评分表等)第十二页，共14页。护理不良(bùliáng)事件的防范对策5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。6、加强自身业务与能力的培养(péiyǎng)与学习，包括带教的方式、方法。7、加强带教老师的工作责任心。8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。第十三页，共14页。护理工作(gōngzuò)环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!谢谢(xièxie)第十四页，共14页。
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