《二级综合医院评审标准实施细则》讨论稿69核心条款[指南]

《二级综合医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 实施细则 工程地质勘察监理实施细则公司办公室6S管理实施细则国家GSP实施细则房屋建筑工程监理实施细则大体积混凝土实施细则 》讨论稿69核心条款[指南] 《二级综合医院评审标准实施细则》69项核心条款 第一章 医院功能任务,8项, 1.1.2.1 【C】 主要承担常见病、多发 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与 病 部分疑难病的诊疗工、 处臵能力。 作。可提供 24 小时急诊 2.急诊部门独立设臵～承担本区域急危重症的诊疗。 诊疗服务。,?, 3.预防、保健、康复独立设臵。 4.根据病源～与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位 数可占医院总床位的 2%。 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”～并 1.重症医学床位占医院总床位的,3%。 2.且符合重症评估标准的患者?30%。 3.医学影像,含 CT、超声,可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”～并 1.重症医学科床位占医院总床位的?5%。 2.且符合重症评估标准的患者?40%。 1.2.3.1 【C】 将推进规范诊疗、临床路径1.根据《临床路径管理指导原则,试行,～遵循循证医学原则～结合本院实》 管理和单病种质量控制作为际筛选病种～制定本院临床路径实施方案。 推动医疗质量持续改进的重2.根据本细则的单病种质量指标～结合本院实际～制定实施方案。 点项目。,?, 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 【B】符合“C”～并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查 分析～及时反馈～改进。 【A】符合“B”～并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后 完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等 实行病种规范管理～有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1.3.2.1 【C】 根据《中华人民共和国传 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 染病防治法》 《突发公和 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 共卫生事件应急条例》等 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的 相关法律法规承担传染 治疗和控制措施。 病的发现、救治、报告、 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害 化处臵。 预防等任务。,?, 5.有传染病预检、分诊制度～对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对 隔离的分诊点进行初诊。 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 7.依照规定为特定对象,如结核病、艾滋病等,提供医疗救助服务。 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 【B】符合“C”～并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整～传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处 理规范。 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,有记录文件,。 【A】符合“B”～并 持续改进传染病管理～无传染病漏报～无管理原因导致传染病播散 1(4(3(1 【,】 开展灾害脆弱性分析～明 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别～进行风险评估和分类排 确医院需要应对的主要 序～明确应对的重点。 突发事件及应对策略。 【,】符合“,”～并 ,?, 有灾害脆弱性分析报告～对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行 系统分析～提出加强医院应急管理的措施。 【,】符合“,”～并 定期进行灾害脆弱性分析～对应对的重点进行调整～对相应预案进行修订～并 开展再培训与教育。 1(4(3(2 【C】 编制各类应急预案。,?, 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别～进行风险评估和分类排序～明确应 对的重点。 【B】符合“C”～并 有灾害易损性分析报告～对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分 析～提出加强医院应急管理的措施。 【A】符合“B”～并 定期进行灾害易损性分析～对应对的重点进行调整～对相应预案进行修订～并开展再培 训与教育。 1.6.2.1 【C】 承担建立与完善以乡镇卫生1.根据卫生部门指令～在职能,医务处、护理部等,部门组织下～初步建立与完善以乡院、村卫生室为基础的农村镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络～有组织图示。 三级医疗卫生服务网络,?, 2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。 【B】符合“C”～并 1.有以本医院为中心～与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制 度与程序。 2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施～并取得成效 【A】符合“B”～并 用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例～证实获得持续改进的成效 1.6.3.1 【C】 学科专业设臵与诊疗技术能一级科室: 力在本县域内同级医院中具内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、有优势明显,?, 眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科～ 有条件的建立康复医学科、临床营养科,营养诊室,。 二级科室或专业组: 内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室,专 业组,中至少4个。 外科:普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室,专业组,中至少4 个。 妇产科:妇科、产科、计划生育等专业科室,专业组,。 儿科:小儿内科、新生儿等专业科室,专业组,。 3. 中医科:内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科 室,专业组,中至少2个。 4.有病历可证实～需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得,内科、外科、骨科、妇 产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组,专科会诊,抽查住院病历证实～下同,。 【B】符合“C”～并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1个。 2.有病历可证实～需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得,内科、外科、骨科、妇 产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组,专科会诊。 【A】符合“B”～并 1. 有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。 内科:二级专业科室中至少1个。 外科:二级专业科室中至少1个。 2.有病历可证实～需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得,所已经设臵临床全部二 级科室或专业组的服务,专科会诊。 1.6.4.1 【C】 受援的二级医院～应将“达1.受援的二级医院～应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划 标工作”任务作为院长目标2.有实施具体的方案～专人负责～ 责任制与医院年度工作计3.医院能将实施方案的主要内容传递到全体员工 划～有实施方案～专人负责。【B】符合“C”～并 ,?, 1.用当年案例证实在以下二方面能有提升。 承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务～解决影响群众生 产生活的重大疾病能力有一定提升。 开展24小时连续性急诊科院内急救服务～组织本县域内医疗急救服务网络～承担日常院 前急救的救治任务有一定提升。 【A】符合“B”～并 1.用当年案例证实在综合性医疗服务的基础上～不断拓展临床服务领域、提高专科急诊 服务能力有明显的提升。 2.急危重症服务能力在本区域具有明显优势,抽查住院病历证实,。 严重外伤,颅腔、胸腔、腹腔内大出血～与其它威胁生命需要紧急手术抢救,手术在30 分钟内到达手术室的比率至少?70% 具有急诊剖宫产分娩指症者～应在30分钟内到达手术室的比率至少大于70% 急性心肌梗死,仅STEMI,处理按照第七章第三节标准的质控要求审查～a、各项指标至 少达标率大于70% (完成首次EKG时间小于 10分钟～并即給予ASA,获得心肌酶检测报告 时间小于60分钟, ST抬高者获“溶栓”治疗小于 30分钟),b、若是具有“PCI治疗资 质”的二甲医院～应在90分钟内实施“PCI”治疗达标率大于50% 急性脑卒中处理按照第七章第三节标准的质控要求审查～各项指标至少达标率大于70% ,患者达在到院60分内完成头颅CT等项检查、神经功能评估等服多, 3.“受援医院”在本评审周期内获得通过“二级甲等医院” 评审。 第二章 医院服务,7项, 2.3.3.1 【C】 加强急诊检诊、分诊～及时1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 救治急危重症患者～有效分2.根据病人病情评估结果进行分级～共分为四级 流非急危重症患者,?, 1级/A级:濒危病人 2级/B级:危重病人 3级/C级:急症病人 4级/D级:非急症病人 3.检诊、分诊人员经过培训～掌握履职要求 【B】符合“C”～并 1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。 2.急危重症患者得到及时抢救～非急危重症患者得到妥善处臵～有去向登记。 【A】符合“B”～并 医务处、护理部对存在问题提出的改进措施～得到落实。 2.3.4.1 【C】 实施急诊分区救治、有与医1. 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程,急诊?医技检查?住院?手术?介入,院功能任务相适应的急诊服与规范。 务流程与规范～各科室职责2. 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 明确。,?, 3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。 . 【B】符合“C”～并 1.对急诊病人数量大、危急重抢救病人比重大的二级甲等医院及承担本区域公立医疗卫 生中心的医院～可根据急诊资源的情况～将急诊服务区域从功能结构上分为“三区” 红区:抢救监护区～适用于1级和2级病人处臵～快速评估和初始化稳定。 黄区:密切观察诊疗区～适用于3级病人～原则上按照时间顺序处臵病人～当出现病情 变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊～病情恶化的病人应被立即送入红区。 绿区～即4级病人诊疗区。 2.主管职能部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。 3.并在评审申请前一年已执行。 【A】符合“B”～并 医院对需要紧急抢救的急危重症患者～可实行先抢救后付费的制度与程序～并在评审申 请前一年已执行。 2.3.4.2 【C】 对急性创伤、农药中毒、急1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、诊分娩、急性心肌梗死、急高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定～并且性脑卒中、急性颅脑损伤、在技术、设施方面提供支持。 高危妊娠孕产妇等重点病种2.急诊服务体系中相关部门,包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及的急诊服务流程与服务时限挂号与收费等,责任明确～各司其职～确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 有明文规定～能落实到位。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 ,?, 符合“C”～并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 2.有培训与教育～措施落实到位。 3.职能,医务处、护理部等,部门知晓与履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”～并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显 2.3.4.3 【C】 有保证相关人员及时参加急1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度～有明确的会诊时限规定。 诊抢救和会诊的相关制度。2.有病历可证实～需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得,内科、外科、骨科、妇其他科室接到急诊科会诊申产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组,专科会诊,抽查住院病历证实～下同,。 请后～应当在规定时间内进3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 行急诊会诊。,?, 【B】符合“C”～并 1.有病历可证实～需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得,内科、外科、骨科、妇 产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组,专科会诊 2.职能,医务处、护理部等,部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”～并 1.有会诊实施记录～会诊人员具备相应资质～会诊时限符合规定～会诊记录完整～持续 改进会诊质量。 2.有病历可证实～需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得,内科、外科、骨科、神 外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组,专科会诊。 3.有病历可证实～严重外伤,颅、胸、腹腔内大出血～其它威胁生命需紧急手术,手術 在30分钟内到达手术室的比率?70% 2.6.1.1 【C】 患者及其近亲属对病情、诊1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 断、医疗措施和医疗风险等2.医务人员尊重患者的知情选择权利～对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告具有知情选择的权利。医院知的同时～能提供不同的诊疗方案。 有相关制度保证医务人员履3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 行告知义务。,?, 【B】符合“C”～并 1.患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并 持续改进有成效。 2.7.1.1 【C】 贯彻落实《医院投诉管理办1. 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 箱、投诉电话等, 法,试行,》～实行“首诉2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉～并有登记记录。 负责制”～设立或指定专门3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试～部门统一接受、处理患者和有奖罚措施～ 医务人员投诉～及时处理并2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 答复投诉人。,?, 3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 【B】符合“C”～并 1.实行“首诉负责制”～科室、职能部门处臵投诉的职责明确～有完善的投诉协调处臵 机制。 2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会～各科科主任均应参加通报会～ 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 2.7.1.2 【C】 妥善处理医疗纠纷。,?, 1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程～妥善处理医疗纠纷。 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。 3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。 【B】符合“C”～并 1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并 1.建立发言人制度。 2.持续改进有成效。 第三章 患者安全,6项, 3.1.2.1 【C】 在诊疗活动中～严格执行“查1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、对制度”～至少同时使用姓方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 名、年龄两项等项目核对患2.至少同时使用两种患者身份识别方式～如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床者身份～确保对正确的患者号等,禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据,。 实施正确的操作。,?, 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”～并 1.各科室严格执行查对制度。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并 查对方法正确～诊疗活动中查对制度落实～持续改进有成效。 3.3.3.1 【C】 有手术安全核查与手术风险1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 评估制度与流程。,?, 2.实施“三步安全核查”～并正确记录。 第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份,姓名、性别、年 龄、病案号,、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否 完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血 情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份,姓名、性别、年龄,、手术方式、手术 部位与标识～并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行 并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份,姓名、性别、年龄,、实际手术 方式～术中用药、输血的核查～清点手术用物～确认手术标本～检查皮肤完整性、动静 脉通路、引流管～确认患者去向等内容。 3.准备切开皮肤前～手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定 的流程～实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容～并正确记录。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”～并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并 手术核查手术风险评估执行率?95% 3.4.2.1 【C】 医护人员在临床诊疗活动中1.对员工提供手卫生培训。 应严格遵循手卫生相关要求2.有手卫生相关要求,手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等, 的宣教、图示。 ,手清洁、手消毒、外科洗3.洗手正确率?60%。 手操作规程等,。 【B】符合“C”～并 ,?, 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 2.洗手正确率?70%。 【A】符合“B”～并 1.不断提高洗手正确率～洗手正确率?80%。 3.6.2.1 【C】 严格执行“危急值”报告制1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容～能够有效识别和确认“危急值”。 度与流程。,?, 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者 的信息～按流程复核确认无误后～及时向经治或值班医师报告～并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。 【B】符合“C”～并 信息系统能自动识别、提示危急值～相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值 报告～并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”～并 有网络监控功能～保障危急值报告、处臵及时、有效。 3.9.1.1 【C】 有主动报告医疗安全,不良,1.有医疗安全,不良,事件的报告制度与流程。 事件的制度与工作流程。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 ,?, 3.有途径便于医务人员报告医疗安全,不良,事件。 4.每百张开放床位年报告?10件。 【B】符合“C”～并 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全,不良,事件。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全,不良,事件。 3.对医疗安全,不良,事件有分析～采取防范措施。 4.每百张开放床位年报告?15件。 5. 医护人员对不良事件报告制度的知晓率?95%。 【A】符合“B”～并 1.建立院内网络医疗安全,不良,事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告?20件。 3.改进安全,不良,事件报告系统的敏感性～有效降低漏报率。 3.9.2.1 【C】 有激励措施鼓励医务人员参1.建立有医务人员主动报告的激励机制。 加《医疗安全,不良,事件2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 报告系统》网上自愿报告活3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。。 动。,?, 【B】符合“C”～并 1.激励措施有效执行。 2.使用卫生部《医疗安全,不良,事件报告系统》报告。 【A】符合“B”～并 医院内医疗安全,不良,事件直报系统与卫生部《医疗安全,不良,事件报告系统》建 立网络对接。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进,37项, 4.3.5.1 【C】 对实施手术、麻醉、介入、1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 与腔镜诊疗等有创技术操审批程序。 作的卫生技术人员的授2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 权制度。,?, 【B】符合“C”～并 1.职能,医务处、护理部等,部门履行监管职责～根据监管情况～定期更新授权项目。 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 3.抽查中无一例违反法规的事实 【A】符合“B”～并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库～定期更新。 4.3.5.2 【C】 建立相应的资格许可授1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。 权程序及考评标准～对资2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 格许可授权实施动态管3.申请资格许可授权～应通过考评认定～根据分级管理原则～经过职能,医务处、护理部等,理。,?, 部门审核批准。 4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 【B】符合“C”～并 1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率?95%。 2.随机抽查职能,医务处、护理部等,部门履行监管记录～评价监管授权情况。 【A】符合“B”～并 有授权管理的档案资料可证实～每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经 得到履行。 4(5(6(5 【C.】 对住院时间超过30天的1(对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 患者进行管理与评价。2(科室将住院时间超过30天的患者～作大查房重点～有评价分析记录。 ,?, 3(有职能,医务处、护理部等,部门监管。 【B】符合“C”～并: 职能,医务处、护理部等,部门履行监管职责～有定期监管检查～并有分析、反馈和改进措施。 【A】符合“B”～并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 4.6.1.1 【C】 有手术医师资格分级授1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 权管理制度与规范性文,1,手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 件。,?, ,2,手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 ,同4.3.5标准条款要,3,手术医师知晓率100%。 求, 2. 本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。 【B】符合“C”～并 职能,医务处、护理部等,部门履行监管职责～根据监管情况～对授权情况实施动态管理。 【A】符合“B”～并 手术医师资格分级授权管理执行良好～无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 4.6.1.2 【C】 有定期手术医师能力评1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序～并落实。 价与再授权的机制。,?, 2.手术医师知晓率100%。。 ,同4.3.5标准条款要【B】符合“C”～并 求, 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“B”～并 公开手术医师权限～及时更新相关信息。 4.6.2.1 【C】 有患者病情评估与术前1.有患者病情评估制度～在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 讨论制度。,?, 2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情～确定参加讨论人员及内容～内容包括: ,1,患者术前病情评估的重点范围。 ,2,手术风险评估。 ,3,术前准备。 ,4,临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 ,5,明确是否需要分次完成手术等。 3. 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4. 对相关岗位人员进行培训。 【B】符合“C”～并 职能,医务处、护理部等,部门对制度落实情况定期检查～并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”～并 术前讨论规范～记录完整～有术前讨论质量持续改进成效。 4.6.2.2 【C】 根据临床诊断、病情评估1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 的结果与术前讨论～制订2.手术治疗计划记录于病历中～包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 手术治疗计划或方案。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 ,?, 【B】符合“C”～并 职能,医务处、护理部等,部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”～并 手术方案完善～术前准备充分～有质量持续改进成效。 4.6.8.2 【C】 医院对手术科室有明确1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标～建立手术质量管理的数据库。 的质量与安全指标～医院,1,住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 与科室能定期评价～有能,2,手术后并发症例数。 够显示持续改进效果的,3,手术后感染例数,按“手术风险评估表”的要求分类,。 记录。,?, ,4,围术期预防性抗菌药的使用。 ,5,单病种过程,核心,质量管理的病种。 2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势～衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 【B】符合“C”～并 根据数据分析～采取有针对性的改进措施。 【A】符合“B”～并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4.6.8.3 【C】 有“非计划再次手术”的1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 监测、原因分析、反馈、2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 整改和控制体系。,?, 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4.对临床手术科室医师与护理人员培训。。 【B】符合“C”～并 职能,医务处、护理部等,部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【A】符合“B”～并 有效控制非计划再次手术～持续改进有成效。 4.7.1.1 【C】 实行麻醉医师资格分级1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 授权管理～并有明确的制2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师～权限设臵与其资格、能力相符。 度。,?, 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4.麻醉医师知晓率100%。 【B】符合“C”～并 1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职,或中级四年以上,资格。 2.职能,医务处、护理部等,部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。 【A】符合“B”～并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好～无超权限操作情况。 4.7.1.2对麻醉医师有定 期执业能力评价和再授1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度～并落实。 权制度。,?, 2.麻醉医师均能知晓。 【B】符合“C”～并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“B”～并 1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序 2.公开麻醉医师权限～及时更新相关信息。 4.7.2.1 【C】 有患者麻醉前病情评估1.有患者麻醉前病情评估制度～内容包括: 和麻醉前讨论制度。,?, 明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 手术风险评估。 ,3,术前麻醉准备。 ,4,对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 2.有术前讨论制度～对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法～进行麻醉前讨论。 【B】符合“C”～并 职能,医务处、护理部等,部门履行监管职责～有监管检查、反馈、改进措施。 【A】符合“B”～并 评估与讨论的病历记录完整性100%。 4.7.2.2 【C】 由具有资质和授权的麻1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 醉医师进行麻醉风险评2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在估～制定麻醉计划。,?, “麻醉术前访视记录”中～保存在住院病历中。 3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4.按照计划实施麻醉～变更麻醉方法要有明确的理由～并获得上级医师的指导和同意～家属知 情～记录于病历/麻醉单中。 【B】符合“C”～并 1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 2.职能,医务处、护理部等,部门履行监管职责～有定期监管检查、分析、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并 对措施落实情况进行追踪评价～有持续改进。 4.8.2.1 【C】 有重症医学科工作制度、1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 岗位职责和技术规范、操2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 作规程。重症监护患者入3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 住、出科符合指征～实行4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 “危重程度评分”。 ,?, 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”～并 1.重症监护患者入住、出科符合指征?80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 3. 科室内有定期质量评价。 【A】符合“B”～并 1.重症监护患者入住、出科符合指征?90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 3.职能,医务处、护理部等,部门履行监管职责。 4.8.3.1 【C】 医护人员实行资格、技术1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 能力准入及授权管理。2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训～考核合格后方可独立上岗。 ,?, 3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 【B】符合“C”～并 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 【A】符合“B”～并 有定期考核与再培训、再授权管理～保证医护人员技术能力～呈持续提高状态。 4.8.3.2 【C】 施实重症患者联合查房1.有落实实施重症患者联合查房制度的措施。 制度～患者诊疗活动由高2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。 年资主治医师及以上人 员主持与负责。,?, 【B】符合“C”～并 1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式～提 供专科诊疗支持。 2.职能,医务处、护理部等,部门对多学科协作与支持有监管～有分析和持续改进措施。 【A】符合“B”～并 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程～无推诿现象。 4.8.4.1 【C】 有医院感染管理相关规1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范～有相应的设备。 定～对呼吸机相关性肺2.有消毒剂管理的相关规定～明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 炎、导管所致血行性感3.有医疗废物管理相关规定及措施。 染、留臵导尿管所致泌尿4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染～留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。 系感染有预防与监控方5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 案、质量控制指标～并能 【B】符合“C”～并 切实执行。,?, 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 【A】符合“B”～并 有职能,医务处、护理部等,部门履行监管责任～有分析、评价、反馈及整改措施。医 4.9.3.2 【C】 按照《医疗废物管理条1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物,包括污水处理,管理制度与处理规范。 例》要求～规范处理医疗2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。 废物。,?, 3.对相关人员进行培训～医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。 【B】符合“C”,并 职能,医务处、护理部等,部门履行监管～对落实情况进行监督检查。 【A】符合“B”,并 医疗废物、污水处理符合规范～监测合格～资料完整～通过环保部门评估。 4.14.5.1 【C】 抗菌药物临床应用管理1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人～ 责任制,?, 将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。 注:依据卫生部《2012明确抗菌药物临床应用管理组织机构～以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分年抗菌药物临床应用专工～层层落实责任制 项整治活动方案》～下同 根据各临床科室不同专业特点～设定抗菌药物应用控制指标 2.临床科负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人 将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容～并纳入医师能力评价。 设定本科抗菌药物应用控制执行指标～落实到人 【B】符合“C”,并 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状 【A】符合“B”,并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。 2.上报信息准确与可追踪溯源。 4.14.5.2 【C】 建立完善抗菌药物临床1.设臵感染性疾病科～具有资质的感染专业医师、 应用技术支撑体系,?, 2.设臵临床微生物室～具有资质的微生物检验专业技术人员 3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育～提高相关人 员专业技术水平。 【B】符合“C”,并 1.临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用 为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训 对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导 参与抗菌药物临床应用管理工作。 【A】符合“B”,并 1.用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩: 医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用～获临床医师、护士 好评, 微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用～获临床医 师、护士好评, 临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用～获临床医师、护士好评。 4.14.5.3 【C】 严格落实抗菌药物分级1.明确抗菌药物分级管理目录。 管理制度。,?, 2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程～并严格执行。 【B】符合“C”,并 1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 2.有效措施～保证分级管理制度的落实～ 【A】符合“B”,并 1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。 2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。 4.14.5.4 【C】 建立抗菌药物遴选和定1.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量～ 期评估制度～加强抗菌药2.抗菌药物品种原则上不超过35种 物购用管理。,?, 3.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种～具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物 不得重复采购。 4.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序 【B】符合“C”,并 1.抗菌药物购用品种、品规结构基本合理,达标4/5项,。 头霉素类抗菌药物不超过2个品规, 三代及四代头孢菌素,含复方制剂,类抗菌药物口服剂型不超过5个品规～注射剂型不超过8 个品规, 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规, 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规, 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种 【A】符合“B”,并 1.抗菌药物购用品种、品规结构合理,达标5/5项,。 2.随机抽查～同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。 4.14.5.5 【C】 抗菌药物临床应用相关1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理,4项达标2项, 指标控制力度,?, 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制 3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50% 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时,剖宫产手术除外, I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 【B】符合“C”,并 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理,4项达标3项, 2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 【A】符合“B”,并 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理,4项达标4项, 2.随机抽查处方与医嘱结果～抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致 4.14.5.7 【C】 严格医师抗菌药物处方1.医师抗菌药物处方权限制度与程序 权限和药师抗菌药物调2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序 剂资格管理。,?, 3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求 【B】符合“C”,并 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录 2.医师经培训并考核合格后～授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师, 3.药师经培训并考核合格后～授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 【A】符合“B”,并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致?95% 4.15.4.1 【C】 保证每一项检验结果的实验室应采用量值溯源～校准验证～能力验证或室间质评～实验室间的比对等方式充分保证每准确性。,?, 一项检验结果的准确性。 【B】符合“C”～并 开展室内质控与室间质评～保障检验质量。 【A】符合“B”～并 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。 4.15.4.3 【C】 检验结果的报告时间能1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定～制定明确的检验报告时 够满足临床诊疗的需求。限,TAT,。 ,?, 2.定期评估检验结果的报告时间。 3.明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测～原则上不应超过 2 周时间,提供预约检测。 【B】符合“C”～并 1.临检常规项目?30 分钟出报告。 2.生化、免疫常规项目?1 个工作日出报告。 3.微生物常规项目?4 个工作日。 4.时限符合率?90%。 【A】符合“B”～并 对存在的问题持续改进有成效 4.16.4.1 【C】 病理诊断应按照相应的1.有规范病理诊断的相关制度与流程。 规范～有复查制度、科内2.病理医师进行诊断前～核对申请单和切片核查是否相符。 会诊制度。,?, 3.阅读申请单上所有填写的内容～对于不清楚的内容及时联系送检医师。 4.阅片时必须全面～不要遗漏病变。 5.有上级医师会诊制度～并有相应记录。 6.因特殊原因迟发报告～应向临床医师说明迟发的原因。 7.疑难病例～应由上级医师复核～并签署全名。 8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。 9.有科内疑难病例会诊制度～并有相应的记录和签字。 10.常规诊断报告准确率?95%。 【B】符合“C”～并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.常规诊断报告准确率?97%。 3.主管职能部门对相关制度落实有监管～重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。 【A】符合“B”～并 1.常规诊断报告准确率?99%。 2.根据监管结果分析～持续改进病理诊断质量。 4.16.4.2 【C】 病理诊断报告书应准 1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定: 时、规范、文字准确～字,1,病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门 迹清楚。,?, 诊号和,或,住院号。 ,2,标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。 ,3,其他需要报告或建议的内容。 ,4,报告医师签名,盖章,～报告时间。 ,5,病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整～用中文或者国际通用的 规范术语。 2.有病理诊断与临床诊断不符合时～涉及病变部位或病变性质～需重新审查。 3.病理诊断报告应在 5 个工作日内发出～疑难病例和特殊标本除外。 4.严禁出具假病理诊断报告～不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空 白病理学报告书。 5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重～或取材代表性不够,如肾脏穿刺未 见足够数目的肾小球～肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等,～影响正确的诊 断～均需在报告中说明。 6.病理诊断报告在 5 个工作日内发出?85%。 【B】符合“C”～并 1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。 2.病理诊断报告在 5 个工作日内发出?90%。病理报告书内容与格式书写合格 率?90%。 【A】符合“B”～并 病理诊断报告在 5 个工作日内发出?95%～病理报告书书写内容与格式全部符 合规范。 4.17.3.1 【C】 医学影像诊断报告及时、1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 规范～有审核制度与流2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 程。,?, 3.有提供影像报告时限要求。 4.每份报告书有精确的报告时间～普通报告精确到“时”～急诊报告精确到“分”。 5.诊断报告按照流程经过审核～有审核医师签名。 【B】符合“C”～并 科室每月对诊断报告质量进行检查～总结分析～落实改进措施。 【A】符合“B”～并 职能部门有监督检查～追踪评价～评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 4.17.3.2 【C】 有重点病例随访与反馈1.有重点病例随访与反馈相关制度。 制度 有疑难病例分析2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 与～读片会。,?, 3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持～有记录。 【B】符合“C”～并 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 【A】符合“B”～并 1.通过重点病例随访分析评价～改进诊断工作～提高诊断质量。 2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室 80%人员。 4.18.5.1 【C】 有血液贮存质量监测规 1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 范与信息反馈的制度。 ,1,有计算机管理设施用于血液管理。 ,?, ,2,有血液出入库的核对领发的登记制度～工作记录等资料保存完整,电子 文档有安全备份,。 2.使用血液存放环境符合规定～有监测记录。 ,1,不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放～标识明显。 ,2,储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 ,3,血液保存温度和保存期符合要求。 ,4,贮血冰箱定期消毒～记录保存完整。 ,5,贮血冰箱定期进行细菌监测～记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准～“三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁～有记录。 5.一次性输血耗材进行无害化处理～有记录。 【B】符合“C”～并 科室能按照制度和流程要求～检查落实情况～对存在问题及时整改。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改进成效。 4.18.5.2 【C】 输血前～对从血库领出血1.输血前～按照规定的流程检查从血库领出血液～做到准确无误。 液进行检查核对。,?, ,1,按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋～并确认受 血者是否正确 。 ,2,血液发出前～必须书面确认用于输血的血液～以及供血者和受血者的血型无误。 ,3,血液发出前～血液相容的记录标签必须紧附在血袋上。 ,4,标签上需要注明受血者身份的两种标识代码、相容试验的结果～以及供血者的编码。输 血结束前～标签和血袋同处存放。 ,5,血液发出前～还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象～以及其他肉 眼可见的任何异常现象。 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 【B】符合“C”～并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改进成效。 4.18.5.3 【C】 有临床输血过程的质量1.医院有输血前和输血期间的血液管理制度。 管理监控及效果评价的,1,医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安制度与流程。,?, 全。 ,2,输血前须准确核实受血者和所用血液～而且必须于输血前在患者的床旁进行～必须有记 录。由两名工作人员来核对。 ,3,明确规定从发血到输血结束的最长时限。 ,4,制定使用输血器和辅助设备,如血液复温和细胞过滤器,的操作规范与流程。 ,5,若使用血液复温系统在温度超出允许范围时～要用报警来提醒使用者。 ,6,明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不 会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中～否则～一般只有0.9%的氯化钠可以加 到血液或血液成分中。 ,7,为患者输血的护理人员须经输血过程的全方位培训。 ,8,输血前、输血中和输血后要全程监测患者～以及时发现输血不良反应的征兆～记录在病 历中。 ,9,输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据～以及任 何输血不良反应都要记录在病历中。 【B】符合“C”～并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改进成效。 4.18.5.5 【C】 有输血不良反应及其处 1.有输血不良反应及其处理预案～记录及时、规范。 理预案～记录及时、规 ,1,监测输血的医务人员经培训～能识别潜在的输血不良反应症状。 范。,?, ,2,有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 ,3,发生疑似输血反应时医务人员有章可循～并应立即向输血科和患者的主 管医师报告。 ,4,一旦出现可能为速发型输血反应症状时,不包括风疹和循环超负荷,～立 即停止输血～并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 ,5,输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因～确定是否发生了溶血 性输血反应。立即查证: 1,患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2,查看床旁和实验室所有记录～是否可能将患者或血源弄错。 3,肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能～该标 本应和受血者输血前的标本进行比较。 4,用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 ,6,实验室应制定加做其他相关试验的要求～以及做相关试验的标准。 ,7,输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 ,8,当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时～输血科 主任应积极参与解决。 ,9,输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天～以便出现输血反应时 重新进行测试。 ,10,职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。 2.输血科,血库,应根据既定流程调查发生不良反应～有记录。 3.由输血科,血库,主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急 措施的再培训与教育。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”～并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。有职能部门 对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改 进成效。 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划～并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估～并制定针对性的控 4.19.3.2 制措施。 有重点环节 重点人群3.手术部位感染,%,按手术风险分类～年手术量～切口感染率数据来源追踪。 与、高危险因素的监测 4.重症医学科导管相关性血源感染,CRBSI,千日感染率 呼吸机相关肺炎,,VAP, 对下。呼吸道、手术部位、千日感染率,尿路感染,UTI,千日感染率,工作量～感染率～数据来源追踪,。 导尿管相关尿路 血管导5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组 管相、关血流 皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施～并落实。 等主要、部位感染有具体 预防控制措施并实施。【B】符合“C”～并 ,?, 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制～有改进措施。 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导～对存在的问题及时反馈～并提 出整改建议。 【A】符合“B”～并 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析～满足临床工作需要～对 医院决策提供支持作用～并体现管理的成效。 【C】 1.对出院病案进行疾病分类～编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 4.23.5.1 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 采用卫生部发布的疾病【B】符合“C”～并 分类 ICD-10 与手术操1.落实培训计划～提供技术支持～提升培训与教育质量。 作分类 ICD-9-CM-3～对2.病案科,室,定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导～提 出院病案进行分类编码。 高编码质量。 ,?, 【A】符合“B”～并 1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类 【C】 1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首 页的 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 》要求。 2.对相关人员进行培训～其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。 3.由具备资格的人员按规定填写各项信息～做到录入正确、可靠。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率?90%。 【B】符合“C”～并 4.23.5.3 1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成 有制度和程序保障“住院 部分。 病历首页”各项信息填 2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。 写、录入正确、可靠。,?, 3.病历质量控制与评价组织有评价～记录其存在问题与缺陷。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率?95%。 【A】符合“B”～并 1.职能部门履行监管职责～对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题 与缺陷的整改有成效评价。 2.“住院病历首页”各项信息的正确率?98%。 第五章 护理管理与质量持续改进,2项, 5.3.3.1 【C】 优质护理服务落实到位。1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组～医院各部门分工明确～有具体,?, 的工作职责或措施 2.医院有可操作性的工作方案～有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措 施 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干,重点是新护士和专科岗位护士,培训的工作方案 或计划 4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 5.对优质护理服务的目标和内涵～相关管理人员知晓率?80%。～护理人员知晓率100%。 【B】符合“C”～并 1.改革护理分工方式～实行责任制整体护理模式 2.落实责任制整体护理工作职责 3.责任护士每天评估患者～掌握所负责患者的诊疗护理信息～开展健康教育、康复指导和心理 护理 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得～并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 6.优质护理服务病房覆盖率?50%。 【A】符合“B”～并 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价～体现有持续改进过程。 2.患者与医护人员满意度明显提高。 5.3.4.1 【C】 实施“以病人为中心”的1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式～制定实施方案～体现护理人员工作中的责任制。 整体护理～为患者提供适2.依据患者需求制定护理计划～充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 宜的护理服务。,?, 【B】符合“C”～并 1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划～护理人员掌握相关的知识～并结合患者实际情况 实施“以病人为中心”的护理～并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 2.科室对落实情况进行定期检查～对存在问题有改进措施。 3.职能,医务处、护理部等,部门对落实情况进行定期检查～评价、分析～对存在的问题～及 时反馈～并提整改建议。 【A】符合“B”～并 对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。 第六章 医院管理,9项, 6.1.2.1 【C】 在国家医疗卫生法律、法1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 规、规章、诊疗护理规范2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 的框架内开展诊疗活动。3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 ,?, 4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违 规行为能及时整改。 【B】符合“C”～并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。 【A】符合“B”～并 职能部门对诊疗活动进行全程管理～发现问题～及时整改。 6.1.3.1 【C】 在医院执业的卫生技术1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 人员全部具有执业资格～2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格～注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定,如注册执业地点在本院或多点执业或对口支援等,～按照本人执业范围开展诊疗活动。 符合卫生行政部门相关3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师,含护理、医技,指导下执业。 规定,如多点执业、对口【B】符合“C”～并 支援等,～具有执业资格1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 的研究生、进修人员经考2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 核合格后应在上级医师3.研究生、进修生执业管理资料完整。 ,含护理、医技,指导下【A】符合“B”～并 执业。,?, 无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 6.2.1.2 【C】 公立医院应对重大决策、1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项～接受职工监重要干部任免、重大项目督。 投资、大额资金使用等事2.重大事项实施前能获得职代会通过～并在决议中有记载。 项,三重一大,须经集体3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批～按信息公开规定予以公示。 讨论～集体决策并按管理【B】符合“C”～并 权限和规定报批与公示～1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息～职工知晓率?80% 由职工监督。,?, 2.相关重大事项应事前充分论证。 【A】符合“B”～并 三 相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。 6.4.2.1 【C】 卫生专业技术,医、护、1.职能部门为每位卫生专业技术,医、护、技,人员建立个人技术考评档案～并存有个人的资技,人员资质的认定与聘质文件,经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件,。 用。,?, 2.卫生专业技术,医、护、技,人员有明确的岗位职责～并具备必须的技术能力。 3.卫生专业技术,医、护、技,人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”～并 1. 按照聘用周期对卫生专业技术人员资质,包括:业务水平、工作成绩和职业道德,进行重 新审核评估。 2. 有高危操作项目,含手术与介入,授权制度与程序。 3. 科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 【A】符合“B”～并 职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管～进行授权后的追踪与成效评价～作为个人考核、 聘用依据。 6.8.2.1 【C】 水、电、气等后勤保障满1.有水、电、气等后勤保障的操作规范～合理配备人员～职责明确～按规定持证上岗。 足医院运行需要。严格控2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识～张贴和悬挂相关操作规范和设备设施制与降低能源消耗～有具的原理图～作业人员 24 小时值班制。 体可行的措施与控制指3.有日常运行检查、定期定级维护保养～且台账清晰。 标。,?, 4.有明确的故障报修、排查、处理流程～有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 5.有水、电、气等后勤保障应急预案～并组织演练。 【B】符合“C”～并 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 【A】符合“B”～并 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保障安全、有序、到位～无安全事故。 3.节能降耗工作有成效。 6.8.4.3 【C】 医疗废物处臵和污水处1.医疗废物处臵设施设备运转正常～有运行日志。 理符合规定。,?, 2.污水处理系统设施设备运转正常～有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求～污水处理系统通过环保部门评价。 【B】符合“C”～并 职能,医务处、护理部等,部门依据相关标准和规范进行监管。 【A】符合“B”～并 1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2.无环保安全事故。 6.8.7.1 【C】 消防安全管理。,?, 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 2.有消防安全管理部门～有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容～定期,至少每年一次,进行全院职工的消防安全教 育。 4.每月至少组织一次消防安全检查～同时根据消防安全要求～开展年度检查、季节性检查、专 项检查等～有完整的检查记录。 5.消防通道通畅～防火器材,灭火器、消防栓,完好～防火区域隔离符合规范要求。 6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管～有监管记录。 【B】符合“C”～并 1.定期,至少每年一次,进行特殊部门的消防演练。 2.全院职工熟悉消防安全常识～掌握基本消防安全技能～知晓报警、初起火灾的扑救方法～会 使用灭火器材～能自救、互救和逃生～按照预案疏散病人。 3.科室消防安全职责管理落实到人～每班人员有火灾时的应急分工。 【A】符合“B”～并 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 6.9.6.2 【C】 用于急救、生命支持系统1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案～保障紧急救援工作需要。 仪器装备要始终保持在2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 待用状态。,?, 【B】符合“C”～并 职能,医务处、护理部等,部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。 【A】符合“B”～并 急救类、生命支持类装备完好率100%。 6.11.1.1 【C】 医院定期收集院内、外对1.有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。 医院服务的意见和建议、2.有指定部门负责本项工作～职责明确。 并以此为动力～改进工【B】符合“C”～并 作～持续提高医院服务质职能,医务处、护理部等,部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈～有持续改进措施并得量。,?, 到落实。 【A】符合“B”～并 持续改进有成效。