编号:变更烟草专卖零售
许可
商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可
证申请书（个体）商店字号：申请人签字:代理人签字:申请时间:普洱市烟草专卖局监制烟草专卖局变更烟草专卖零售许可证（个体）申请表许可事项原许可事项申请变更事项字号名称联系电话经营业态口食杂店口便利店口连锁超市□商场口烟酒店□娱乐服务□其他口食杂店口便利店口连锁超市□商场口烟酒店□娱乐服务□其他许可范围本经营场所内从事卷烟、雪加烟的零售本人郑重承诺：本人在申请变更烟草专卖零售许可证中所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致，并保证依法经营。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本人愿承担由此引起的一切法律责任，直至取消烟草专卖经营资格。经营者签字：年月日备注：1、本表由申请商店经营者或经营者授权的代理人用钢笔或圆珠笔填写；2、表格填写时字迹应当清晰、工整、
规范
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；3、申请人只须填写涉及变更的许可事项，没有变动的事项不需填写，并用〃一一”表明；4、上述经营业态由申请人对照普洱市烟草公司设定的经营业态标准根据自身情况选择。备注：当申请商店提交的申请材料小于入4纸张时，应当使用此粘贴单。商店基本情况信息采集表字号名称经基昔本•=*槎者情者况经营者姓名出生年月性别身体状况文化程度身份证号码联系电话户籍所在地邮政编码住所邮政编码原有职业□在职□退休□待业□无业□协保（下岗）□其他基商本店情况经营场所所属区、县所属街道（乡、镇）所属居委会、村邮政编码房屋属性口自有房屋□租借房屋商店面积经营场所面积仓储地点仓储面积车辆类型车辆牌号车辆吨位车辆颜色工基商本管情理况执照注册号证照编号有效期限发证日期商基店本经情营况开户银行银行帐号纳税人登记号从业人员数其中外来人员数经营业态口连锁超市/便利店;口小型商店类电□综合经营商店类本人保证所提供的上述信息真实、有效。填表人签名:日期:年—月—日备注：1、本表是烟草专卖行政管理部门采集持证户信息的一种方式，在领取烟草专卖零售许可证时填写；2、本表中
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
在领证时已能填写完整的，具体内容应当与有关有效
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
相一致；3、如果表格中确有无法填写内容，例如车辆信息、等可用〃一一”表示；4、本表由烟草专卖行政管理部门作为附件归档。备注：本页内容由烟草专卖行政管理部门根据受理、审查、审核、审批、发放、归档情况填写。
浙公网安备 33021202002483