住院病人外出请假条
篇一:住院患者请假条
新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书
患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由: ;外出去向: 外出时间月日分预计回院时间日分 可联系电话: 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定:患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者(亲属、代理人)签名:与患者关系联系电话 值班医师: 护士签名:时间: 年 月日 时 分
新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书
患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由: ;外出去向: 外出时间 年月日 时分 预计回院时间 年月日 时 分 可联系电话: 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定:患者住院期
间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者(亲属、代理人)签名: 与患者关系联系电话 值班医师: 护士签名: 时间:年月日时分温馨提示:请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作～
篇二:住院病员外出请假条
住院病员外出请假条
我是住院部患者 因本人有要事外出，特请假。请假时间自 月日 时 分至 月日 时 分返回。在外出期间，本人发生任何 意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。
联系电话:
患者本人(签名+指模):住院医生签名:
时间: 年月 日 时 分
住院病员外出请假条
我是住院部患者 因本人有要事外出，特请假。请假时间自 月日 时 分至 月日 时 分返回。在外出期间，本人发生任何 意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。
联系电话:
患者本人(签名+指模):住院医生签名:
时间: 年月 日 时 分
住院病员外出请假条
我是住院部患者 因本人有要事外出，特请假。请假时间自 月日 时 分至 月日 时 分返回。在外出期间，本人发生任何 意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。
联系电话:
患者本人(签名+指模):住院医生签名:
时间: 年月 日 时 分
篇三:住院病人外出请假申请单
住院病人外出请假申单
患者姓名: 病区 床号 病案号:本人因 一事，特申请外出，外出时间 年 月 日时分，外
出走向 ，联系电话 ，预计回院时间年月日时 分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此
申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康
甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担
外出
的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构
的一
切责任。
本人也被告知外出期间如有
意外时应立即与所住病区取得联系，以及可
以当场
采取的各项紧急措施。联系带电话
申请人签字 时间 年月 日 时
值班医生签字 值班护士签字 时间 年月日 时
科主任签字 魏建英时间 年 月 日 时
住院病人外出请假申请单
患者姓名: 病区: 床号:病案号:本人因 一事，特申请外出，外出时间 年 月 日时分，
外出走向 ，联系电话 ，预计回院时间年月日时
分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此
申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康
甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担
外出
的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构
的一
切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可
以当场
采取的各项紧急措施。联系带电话
申请人签字 时间 年月 日 时
值班医生签字 值班护士签字 时间 年月日 时
科主任签字 魏建英时间 年 月 日 时
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