申请教师资格证体检表
附件2: 新疆维吾尔自治区教师资格申请人员体检表 姓 名 年龄 性别
民 族 婚否 籍贯 一寸
照片 现住所 联系方式
既往病史 裸右: 矫正 右:矫正度数 医师意见: 眼 视眼 视力 左: 左:矫正度数 力 彩色图案及彩色数码检查: 色 色觉检查图名称: 觉 检 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 查 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) 科 签名: 眼 病
医师意见: /mmHg 血 压 心脏及血管 内 营养状况 神经系统 呼吸系统 腹部器官 肝 脾 肾 签名: 科 其 它
皮 肤 面 部 关节 医师意见: 外 脊 柱 四 肢 科 签名: 颈 部 其 它
左耳 右耳 医师意见: 听 力 耳米 米 鼻嗅 觉 签名: 喉 耳鼻咽喉
唇 腭 医师意见: 是否 口
口吃 腔牙 齿 (齿缺失 )
签名: 科 其 它
胸部透视 医师签名: 化 验 肝功: 医师意见签名: 心电图 医师意见签名: 体检结论: 主检医师签名:
年 月 日(医院盖章) 说明:1、“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现取消教师资格。 2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论,并简单说明原因。
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